JTA 1997 - chapitre IV - ménopause :le traitement hormonal substitutif en pratique

DE LA CONTRACEPTION AU THS

C. QUEREUX ET J.-P. BORY* Reims

La femme en périménopause craint plus encore qu'elle ne désire une grossesse tardive avec ses contraintes et ses risques. Elle utilise de ce fait une contraception tout en se posant quelques questions sur sa ménopause prochaine : "Quand faudra-t-il arrêter la contraception ? Saurais-je si je suis ménopausée ?… ". Ce sont aussi nos interrogations avec de plus le souci de faciliter ce passage harmonieusement.

LE RISQUE D'ETRE ENCEINTE

Certes, la réduction de l'activité sexuelle, l'augmentation des avortements spontanés précoces, la rareté des cycles ovulatoires mais aussi la pratique d'une contraception provoquent une nette diminution de la fertilité.

- Selon l'INED [1], il existe encore quelques rares cas de grossesse spontanée entre 50 et 54 ans, 35 à 51 cas selon les années pour 760 000 naissances environ.

- Même en ménopause constituée, et en particulier sous traitement hormonal substitutif (THS) des grossesses sont épisodiquement rapportées. Ainsi, dans une enquête française, C. Jamin a récemment fait état de 118 cas deux ans après un état ménopausique.

COMMENT PASSER DE LA CONTRACEPTION AU THS ?

Cela dépend bien sûr du mode de contraception utilisé.

Le dispositif intra-utérin

C'est une excellente méthode, très employée au-delà de la quarantaine : 25,3 % des femmes de 40 à 44 ans ayant une contraception l'utilisent ; entre 45 et 50 ans, 14,2 % des femmes sont porteuses d'un DIU ce qui place cette méthode en deuxième intention après le retrait [1]. Cette contraception peut être poursuivie sans réserve jusqu'à la ménopause, en l'absence de ménorragies ou de métrorragies (malheureusement fréquentes).

Il est alors sage de laisser le DIU en place tant que la ménopause n'est pas définitivement installée et en pratique il peut être retiré un an après les dernières règles. Cela n'empêche en aucun cas de commencer parallèlement le THS si une demande se fait jour. Si le DIU a déjà 5 ans d'ancienneté, il est admissible de le laisser en place un ou deux ans supplémentaires afin de ne pas imposer à la femme le désagrément et le coût d'un changement. L'OMS a en effet bien précisé que la longévité de la plupart des modèles, en particulier ceux chargés à 375 ou 380 mm2 de cuivre était supérieure à 5 ans, de l'ordre de 7 à 8 ans, ce qui associé à une fertilité spontanément très faible reste très efficace. La seule restriction pourrait venir de la description d'actinomyces sur un récent frottis ce qui, du fait des risques d'infection pelvienne torpide et sévère mériterait une attitude différente.

La contraception estroprogestative

Certaines femmes poursuivent la pilule jusqu'à la ménopause : 11 % des femmes de 45 à 49 ans qui ont une contraception prennent un estroprogestatif [1]. Certes la prescription a été déconseillée dans les années 1980 du fait d'un surcroît de maladie cardio-vasculaire mais l'on sait maintenant que le principal facteur de risque est le tabagisme associé. Les avantages attendus de la pilule en périménopause sont par ailleurs nombreux : contrôle des signes fonctionnels liés au cycle (dysménorrhée, syndrome prémenstruel), diminution des pathologies hyperplasiques utérines, correction de l'insuffisance lutéale, amélioration des bouffées de chaleur dont certaines femmes se plaignent bien avant la ménopause.

On peut donc poursuivre la pilule jusqu'à la ménopause chez les femmes qui le désirent, qui ne présentent pas de risque particulier (tabagisme, surpoids) et dont la surveillance annuelle, clinique et métabolique reste normale. On dispose par ailleurs de composés nouveaux et de progestatifs dénués d'action androgénique, où la quantité d'œstrogène peut être réduite à 20 µg ce qui doit légitimement s'accompagner d'une diminution du risque artériel. Toutefois, il reste dogmatique de vouloir imposer le passage à une pilule dosée à 20 mcg en ethinyl estradiol car les femmes ne sont pas toujours prêtes à changer un équilibre obtenu depuis de longues années.

Les questions des femmes :

- " Pourquoi ne pas continuer la pilule en ménopause ? "

C'est une question des femmes bien réglées et sans problème sous pilule. La motivation pour, en cas de ménopause confirmée, ne pas continuer la pilule est bien sur liée à l'estrogène de la pilule, l'ethinyl estradiol aux effets délétères reconnus sur le système cardio-vasculaire et la coagulation.

- " Comment, sous pilule, savoir si la ménopause est installée ? " [3]

C'est souvent vers 50 ans que la question se pose mais c'est parfois aussi parce que la patiente ressent des bouffées de chaleur dans la phase des 7 jours d'arrêt de la pilule. Deux propositions sont alors possibles :

- arrêter quelques mois la prise de pilule, sous couvert d'une protection naturelle ; la survenue de bouffées de chaleur et l'installation d'une aménorrhée viendront authentifier la ménopause ; il restera, si elle en est d'accord, à instaurer le THS ;

- faire au 7e jour d'arrêt de la pilule, juste avant de reprendre le premier comprimé de la plaquette suivante, des dosages hormonaux : FSH est la référence, E2 est classique mais plus discutable du fait du caractère aléatoire du dosage biologique.

Si la FSH est basse, quelle que soit la valeur de E2, la patiente n'est pas ménopausée, elle peut poursuivre sa pilule et une fenêtre un an plus tard lui sera proposée. Il faut quand même savoir, comme l'a montrée une étude de Castracane [3] qu'en post ménopause le taux de FSH n'est pas toujours élevé à J7 et que l 'élément le plus discriminatif est l'absence d'élévation de E2 (d'où l'intérêt de coupler ce dosage à celui de la FSH).

Quand la FSH est élevée et E2 effondré, on peut penser que la ménopause est enclenchée, ce qui n'empêche pas la possibilité ultérieure de quelques cycles de reviviscence ovarienne, au grŽ du vent ; le THS peut commencer.

Si la FSH est élevée mais qu'une estradiolémie élevée témoigne d'une persistance de fonction ovarienne, la femme sera rassurée de savoir que quand la FSH est supérieure à 20 UI, comme nous l'a appris la procréation médicalement assistée il n'y a plus de grossesse évolutive possible. On peut continuer la pilule mais on peut aussi discuter légitimement un traitement à séquence progestative longue 20 jours sur 28 associé sur les 10 derniers jours à un estrogène naturel (" freinage-substitution "). C'est logique du fait du caractère potentiellement délétère de l'ethinyl estradiol de la pilule en fonction de l'âge et théoriquement intéressant, en particulier chez celles gênées par des règles fortes ou de la mastodynie mais il n'est pas démontré que dans la vie de tous les jours elle en soit aussi ravie qu'avec sa pilule si pratique à prendre.

- " Faut-il vraiment traiter la ménopause ? " [4]

Les femmes sous pilule n'ont pas eu à connaître les désagréables symptômes de la périménopause et peuvent ne pas mesurer le bénéfice du THS. Le problème de contraception ne se posant plus, elles préfèrent parfois ne rien faire. Il faut sans doute leur expliquer, comme à d'autres, les bienfaits sur la masse osseuse qui du fait de la ménopause va se raréfier de 1 à 2 % par an et l'impact connu de l'absence d'estrogène sur les accidents cardio-vasculaires, coronariens en particulier.

Il est probable que si les symptômes fonctionnels débutent, agressifs par leur fréquence ou leur pleiomorphisme, elles ne tarderont pas à solliciter le THS.

Pour les autres, qui ne veulent pas de traitement, une ostéodensitométrie après un an d'arrêt peut être, en cas de déficit, révélateur de l'intérêt du THS.

Il restera à en définir les modalités mais il est très possible qu'elle choisisse préférentiellement une voie orale " tout en un " pour retrouver la facilité de prise et la régularité menstruelle.

La contraception progestative

Dans cette tranche d'âge, un certain nombre de femmes sont sous ce mode de contraception, le plus souvent parce que des manifestations mammaires (mastodynie) ou des anomalies de règles (ménorragies) ont incité à modifier la précédente contraception (locale, pilule, DIU) pour une méthode à la fois antiestrogène et contraceptive.

Deux schémas possibles ont habituellement cours :

- progestatif antigonadotrope du 6e (ou 8e) au 25e jour du cycle, utilisant des nor-pregnanes (Surgestone 500®, Lutenyl®) ou des dérivés de la 17 hydroxyprogestérone (Lutéran 5®, Colprone 5¨) ;

- schéma séquentiel inversé à dominante progestative (freinage-substitution) soit 20 jours sur 28 de progestatif anti-gonadotrope associé les 7 ou 10 derniers jours de séquence progestative à un estrogène naturel.

- Quand penser à la ménopause et passer à un THS ?

* Devant une aménorrhée avant 50 ans [5]

La cause d'une aménorrhée sous ce type de contraception (en particulier progestative pure) n'est pas nécessairement l'hypo-estrogénie ménopausique ; en effet, ces produits sont très atrophiants et il n'est pas rare qu'il n'y ait pas de saignement au terme d'une séquence progestative :

- s'il n'y a pas de bouffées de chaleur associées, la cause est probablement iatrogène par atrophie endométriale. Il suffit, si le symptôme gêne la patiente de rajouter une séquence estrogénique de 7 à 10 jours en fin de séquence progestative à moins que la patiente ne soit ravie de cette aménorrhée auquel cas, par sécurité contraceptive, il faut lui recommander un schéma 20 jours sur 28 ce qui facilitera ses repères.

Bien sûr une possibilité de grossesse angoisse parfois la patiente ; la réponse rassurante peut venir aussi bien d'un relevé thermique bas dans les jours sans traitement que d'un DIG … déjà plus onéreux !

* De principe à la cinquantaine, chez les patientes sous traitement séquentiel à dominante progestative [6]

Quand une patiente en périménopause, sous traitement séquentiel, a dépassé 50 ans et surtout quand elle manifeste une symptomatologie évocatrice d'un syndrome climatérique, il est légitime d'essayer de mieux comprendre son statut hormonal ;

L'une des façons de procéder est de faire une pause de traitement et de prescrire un ou deux mois consécutifs un test de 10 jours au progestatif :

- positif : les règles reviennent, il y a peu ou pas de bouffées de chaleur, il suffit de continuer le traitement de freination-substitution un an par exemple et de refaire la même opération. Si la femme est gênée par quelques manifestations d'hypoestrogénie mais non ménopausée, il suffit d'allonger la durée d'administration de l'estrogène de 10 à 15 jours sur 28 voire 20 jours sur 28, comme le progestatif. Cette façon de faire est préférable au passage trop précoce au THS qui cumulerait probablement à un moment ou à un autre l'estradiol exogène du traitement et les sécrétions endogènes résiduelles avec les risques de mauvaise tolérance (à type de mastodynie) que cela comporte ;

- négatif : a fortiori si des bouffées de chaleur apparaissent avec une réelle fréquence, c'est une ménopause fort probable, le THS peut être commencé.

L'inconvénient de cette proposition est l'absence de sécurité contraceptive ce dont il faut prévenir les femmes ; il est par ailleurs possible que, le temps de faire les tests au progestatif, les symptômes d'hypo-estrogénie s'aggravent et augmentent la gêne de la patiente.

L'autre façon de procéder est de passer par les dosages et d'effectuer FSH et E2 8 jours après le dernier comprimé et avant de recommencer une nouvelle séquence progestative. En théorie, quand la FSH est très élevée et E2 effondré, c'est une incitation au THS alors que quand la FSH est augmentée avec E2 encore à peu près normal, c'est plutôt une justification de continuer encore le traitement séquentiel en sachant que les dosages hormonaux ne sont que le reflet d'un instant et qu'il y a beaucoup de fluctuation.

La dernière façon de faire est de passer en douceur du traitement séquentiel au THS en augmentant progressivement la séquence estrogénique puis sur quelques mois en raccourcissant la séquence progestative pour se recaler sur un schéma J1 - J25 en estrogène naturel dont les 10 ˆ 14 derniers jours avec une dose de progestatif.

Ce sera au praticien de mesurer les avantages et inconvénients de chaque méthode et de choisir la mieux adaptée au cas et à la demande de la patiente.

CONCLUSION

C'est en s'intéressant à l'équilibre hormonal en période périménopausique que le praticien se donne les clés pour conduire en toute confiance et sécurité la patiente vers le THS de la ménopause. Ceci suppose un cheminement diagnostique et une adaptation thérapeutique guidée par le mode de contraception utilisé ainsi que par l'écoute de la symptomatologie des femmes.

BIBLIOGRAPHIE

[1] BOUVIER-COLLE : Rapports sur la situation démographique en France. INED 1991 et 1992.

[2] QUEREUX C. : Contraception et périménopause. FMC Production 858-883 - Cassenne Edit., 1994, 7 p.

[3] castracane v.d., giMPEL T., GOLDZIEHER J.W. : When is it safe to switch from oral contraceptives to hormonal replacement therapy. Contraception, 1995, 52, 371-376.

[4] ROZENBAUM H. : La femme de la cinquantaine sous contraception orale. Innothéra Edit., mai 1996, 8 p.

[5] QUEREUX C. : La femme sous hormonothérapie de périménopause. Innothéra Edit., mai 1996, 8 p.

[6] DEWAILLY D. : De la périménopause à la ménopause - Intérêts d'un schéma classique en hormonologie - Le freinage-substitution. Gynécologie Obstétrique Pratique, 1995, Suppl. au n° 73, 7-11.