POURQUOI?

Deux types de définition viennent caractériser les grossesses gémellaires (13‰ grossesses).

Selon la zygotie:

Les jumeaux dizygotes, deux êtres génétiquement différents (faux jumeaux), issus de deux ovules fécondés par deux spermatozoïdes différents représentent 75% des grossesses gémellaires (10‰ grossesses).

Les jumeaux monozygotes, de constitution génétique identique, issus d'un seul oeuf fécondé ultérieurement dédoublé représentent 25% des grossesses gémellaires (3‰ grossesses).

Selon la chorionicité:

Trois formes anatomiques de placentation peuvent se rencontrer: 

bichoriale biamniotique, 
monochoriale biamniotique 
monochoriale monoamniotique.

Si les jumeaux dizygotes ont toujours un placenta de type bichorial, la placentation des monozygotes peut prendre les trois formes, le plus souvent monochorial biamniotique pour 70% des monozygotes (2‰ grossesses), bichorial biamniotique pour 30% des monozygotes (1‰ grossesses), et exceptionnellement monochorial monoamniotique (<1% des monozygotes).

Les anastomoses vasculaires entre les deux circulations fœtales, évidemment absentes en cas de placenta bichorial, et presque toujours présentes en cas de placenta monochorial (dans 90% des cas), peuvent être à l'origine de shunt pouvant aboutir à la transfusion in utero d'un fœtus vers l'autre.

La connaissance de la chorionicité viendra conditionner le diagnostic, le pronostic et la prise en charge d'un certain nombre de situations pathologiques spécifiques aux grossesses gémellaires.

En cas de monochorionicité, la survenue d'un hydramnios associé a un RCIU discordant évoque fortement un syndrome de transfusion interfoetal, alors que dans le cas d'un placenta bichorial, ce syndrome est par définition exclu. L'enquête étiologique pourra alors d'emblée s'orienter vers d'autres causes.

Le pronostic de morbidité du jumeau survivant en cas de mort in utero du co-jumeau est fortement corrélé au diagnostic de chorionicité. En de placenta dichorial, la seule précaution à prendre est la prévention de l'accouchement prématuré, alors qu'en cas de grossesse monochoriale, le risque d'atteinte viscérale du jumeau survivant est majeur et nécessite une surveillance extrêmement rapprochée.

Enfin, devant une malformation fœtale discordante, une interruption sélective peut se discuter surtout si le jumeau malformé menace son co-jumeau. Dès lors, il est absolument nécessaire de connaître le mode de placentation avec une certitude absolue, le geste nécessitant, en cas de monochorionicité, une occlusion préalable de la circulation ombilicale du jumeau malformé, afin de préserver le jumeau sain.

QUAND et COMMENT ?

Au 1er trimestre, le diagnostic de chorionicité peut être établi dans 100% des cas.

La grossesse bichoriale biamniotique est caractérisée par l'existence de deux sacs gestationnels séparés par une épaisse cloison, l'insertion large des membranes formant le classique signe du lambda.
Une cloison interamniotique fine, à la limite de la visibilité, sans lambda, affirme le caractère monochorial biamniotique de la grossesse, et l'absence de cloison (vérifiée en échographie endovaginale) signera la variété monochoriale monoamniotique de la grossesse gemellaire.

Ce diagnostic, clairement mentionné dans le compte rendu, sera illustré par un cliché des membranes et de leur insertion sur l'utérus.

Aux 2e et 3e trimestres, le diagnostic est plus difficile, 

le signe du lambda peut manquer et l'examen de la cloison interamniotique n'est pas toujours informatif.

L'éventualité de jumeaux de sexe différent, seul signe échographique de dizygotisme, permettra dans cette situation de rattraper le diagnostic pour signer le caractère bichorial de la grossesse.

En conclusion

L'échographie du 1er trimestre prend une importance toute particulière dans la grossesse gémellaire, précisant le nombre des embryons, leur biométrie et donc l'âge gestationnel, la morphologie, et également le mode de placentation avec une excellente pertinence, qui se perdra au fil de la grossesse. 

Seul un compte rendu clair, étayé par un ou plusieurs clichés, définissant avec certitude la chorionicité permettra de faire face à certaines situations spécifiques, liées à une vascularisation fœtale commune des grossesses monochoriales.