Début de grossesse
 anormal

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Adaptation d'un article du Dr Jean-Claude EMPERAIRE 
paru dans "Gynécologie endocrinienne du Praticien"

 

UN CAS PARTICULIER: LES AVORTEMENTS PRÉCOCES A RÉPÉTITION

L'élimination plus ou moins précoce de la grossesse est un phénomène d'une grande banalité, puisqu'il constitue l'évolution naturelle de plus de la moitié des œufs humains. Chaque grossesse diagnostiquée a entre 10 et 15 % de chance de se terminer de la sorte. 

Pour une patiente donnée, toutefois les choses ne se présentent pas exactement de cette manière. Les études épidémiologiques montrent en effet que si le risque d'avortement spontané est bien de 10 à 15 % chez une femme qui n'a jamais fait de fausse-couche il passe à 20 ­ 25 % chez celle qui a déjà fait une fausse-couche, et à 30 % chez une patiente qui a présenté deux fausses­couches et plus. 

Par ailleurs, ce risque augmente avec l'âge de la patiente (surtout après 35 ans), et après certaines thérapeutiques, comme les stimulateurs de l'ovulation (clomiphène, et surtout HMG). Le risque de fausses­couches à répétition est également augmenté en cas d'hyperandrogénie, ou d'augmentation significative du taux de LH de base, ainsi que chez les patientes atteintes de dysfonctionnement micro­polykystique des ovaires.

C'est pourquoi, si la plupart des auteurs ne considèrent être en présence d'un problème d'avortements à répétition qu'après trois fausses­couches, il convient en réalité de considérer déjà comme ayant un risque anormalement élevé de récidive, la patiente qui n'a fait qu'une fausse­couche, surtout si elle est âgée de plus de 35 ans: il n'existe pas à proprement parler de seuil à partir duquel il s'agit d'avortements à répétition, puisqu'un seul avortement antérieur augmente le risque de façon très importante.

On peut toutefois estimer raisonnablement qu'il existe un risque anormal dès la deuxième fausse­couche.

Lorsqu'on estime qu'une patiente présente un risque anormalement élevé de fausse­couche, il convient de réunir un bilan étiologique complet avant de laisser débuter une nouvelle grossesse, et entre temps préconiser des méthodes contraceptives " naturelles ".

Ce bilan étiologique

s'oriente principalement dans cinq directions:

­ Causes génétiques: 

Enquête génétique familiale, mais surtout caryotype chez les deux partenaires. Cette recherche peut mettre en évidence une anomalie chromosomique prédisposant à la mort embryonnaire, ou, en cas de grossesse évolutive, nécessitant une amniocentèse.

­ Causes utérines: 

L'hystérographie peut révéler une malformation utérine congénitale (utérus double, bicorne ou cloisonné) en face de laquelle l'indication chirurgicale doit être soigneusement pesée. Elle peut également mettre en évidence des synéchies plus ou moins étendues, rarement post­infectieuses, généralement séquelles d'un curetage pour avortement spontané ou interruption volontaire de grossesse, et également justiciable de l'hystéroscopie chirurgicale.

­ Causes hormonales: 

Un bilan hormonal de la phase lutéale est effectué à la recherche d'une insuffisance lutéale, pure ou associée à des anomalies de traitement plus spécifique (hyperandrogénie ou hyperprolactinémie). L'insuffisance lutéale pure, elle­même secondaire à une anomalie de la phase folliculaire, est généralement traitée soit par la progestérone, soit par les stimulateurs de l'ovulation.

­ Causes masculines: 

En dehors d'une anomalie chromosomique, le mari pourrait également être impliqué dans la responsabilité de fausses­couches à répétition par la qualité de son sperme. Le spermagramme peut objectiver une oligoasthénotératospermie, associée avec une fréquence d'avortements spontanés anormalement élevée. Ce sont la tératospermie et surtout la polyzoospermie qui paraissent en cause.

­ Causes infectieuses: 

Si elles peuvent être évoquées lors d'un avortement spontané avec contexte fébrile, le rôle d'une infection chronique par certains agents comme le Toxoplasme, les Listeria, les Mycoplasmes, les Chlamydia7 ou certains virus (Herpès, CMV) reste très discuté et le plus souvent hypothétique.

­ Causes immunologiques:

elles semblent susceptibles d'expliquer de nombreux cas de fausses­couches spontanées à répétition. Les causes génétiques, majoritaires lors des accidents des premières semaines de grossesse, deviennent minoritaires dès la 7ème semaine pour ne plus représenter que 15 % des fausses couches spontanées du 2ème trimestre. De plus, ces chiffres ne s'appliquent que pour des fausses­couches isolées; un caryotype anormal sur deux fausses-couches spontanées survenues chez la même patiente, ne se rencontre que dans 30 % des cas environ.
On sait que la grossesse représente une situation immunologique très particulière dans laquelle l'organisme féminin tolère la greffe embryonnaire puis fœtale, bien qu'elle soit porteuse d'antigènes paternels. Les facteurs précis de cette tolérance immunitaire sont mal connus et existent sans doute dès l'implantation à la fois dans l'endomètre péri­implantatoire, et dans le trophoblaste embryonnaire. On conçoit facilement que des perturbations de ces mécanismes soient susceptibles d'entraver le développement de la grossesse, puis d'entraîner son élimination.
La recherche d'une cause immunitaire fait partie du bilan des fausses­couches spontanées à répétition par la recherche d'anticorps anti­noyaux, anticardiolipides, et antiprothrombinase dans un laboratoire qualifié. Ces auto­anticorps de la famille des antiphospholipides sont facteurs de microthromboses placentaires. La thérapeutique associe généralement un médicament modifiant l'hémostase (acide acétylsalicylique) à un médicament immuno­suppresseur (Prednisolone, delta cortisone).
La transfusion de leucocytes paternels est souvent proposée en l'absence de causes délectables à l'origine de fausses­couches spontanées à répétition. Son effet bénéfique probable ne reçoit pour l'instant aucune explication bien convaincante. Il n'existe pas de critères d'inclusion caractérisés pour ce type de traitement, l'ensemble des critères ayant été successivement évoqués ayant été tour à tour récusés. La transfusion de leucocytes paternels ne sera entreprise qu'à la condition d'un bilan étiologique strictement normal, ainsi que de l'échec d'un traitement " protecteur " classique de type progestérone par exemple, et chez une patiente ayant présenté au moins 3 fausses­couches spontanées. Cette thérapeutique est contre­indiquée chez les patientes présentant des auto­anticorps circulants de type phospho­lipides. 
Dans tous les cas, la reprise de rapports fécondants ne doit être conseillée que lorsque l'anomalie mise en évidence a été corrigée, et cette correction vérifiée (hystérographie postopératoire dans les malformations utérines, dosages hormonaux lors d'un cycle thérapeutique " à blanc " en cas d'insuffisance lutéale).
Il peut arriver qu'aucune anomalie délectable, même lors d'un bilan très complet, ne puisse être tenue pour responsable des accidents gestatifs avec une probabilité suffisante. Dans ces cas, force est de suivre de près le prochain début de grossesse, et parfois d'appliquer des thérapeutiques essentiellement empiriques, même si les bases physiopathologiques dont elles se réclament ne sont pas généralement admises: acide folique en cas d'hypofolémie, antibiothérapie a minima dans l'hypothèse d'infections infracliniques (mycoplasme...).

Dans tous les cas, le praticien a un rôle d'information et de prévention important à deux niveaux:

1. Ne jamais porter le diagnostic de grossesse en l'absence d'éléments de certitude. 

Cette certitude ne peut jamais être apportée par l'anamnèse (retard, signes " sympathiques ") ni par le simple examen clinique du moins au début de la grossesse. 

Pour admettre le diagnostic de grossesse avec interruption précoce, le seul élément indiscutable est soit d'ordre biologique (hormone chorionique détectée par un laboratoire... loin d'une injection d'HCG), soit d'ordre histologique (débris ovulaires, et non déciduaux seulement, dans les fragments spontanément éliminés ou ramenés par le curetage). 

Trop de patientes sont en effet portées à croire, sur des éléments inconsistants, qu'elles font des fausses-couches à répétition alors qu'elles n'ont en réalité jamais conçu ; or l'abord diagnostique d'une infertilité et le bilan d'un problème d'avortement à répétition sont assez différents.

2. Recueillir si possible les produits d'expulsion spontanée. 

Le moment de l'avortement lui-même est précieux pour recueillir des renseignements irremplaçables, dès lors qu'il ne s'agit plus d'une première fausse-couche.
Il faut recueillir les produits d'expulsion pour les soumettre à des examens complémentaires qui permettent en premier lieu de dépister les faux avortements: caillots plus ou moins organisés, moule utérin d'une dysménorrhée membraneuse...
­ L'examen macroscopique peut parfois orienter vers une cause précise; œuf complet avec embryon normal des anomalies utérines, œuf non embryonné (œuf clair) ou avec petit embryon malformé des anomalies chromosomiques. Mais cet examen est souvent gêné par le caractère incomplet ou macéré des débris d'expulsion;
­ L'examen microscopique permet parfois de réunir des arguments en faveur de l'origine chromosomique ou infectieuse de la mort embryonnaire:
­ L'examen bactériologique et viral des débris est si possible complété par les sérodiagnostics actuellement disponibles (toxoplasmose, listériose, rickettsioses...);
­ L'examen cytogénétique est toujours souhaitable mais peut rencontrer des difficultés pratiques de réalisation.
Tous ces éléments font partie intégrante du bilan étiologique, à compléter avant toute grossesse ultérieure; ils doivent être réunis chaque fois que possible lorsque la fausse-couche actuelle n'est pas la première chez une femme qui n'a pas encore d'enfant vivant, ou lorsqu'elle affecte une femme ayant dépassé 35 ans.

Même s'il est devenu possible de créer des embryons en laboratoire, les facteurs de qualité et de normalité des embryons échappent encore, de même que les secrets de la progestation et de l'implantation. Comme à l'habitude, chaque étape franchie dans la connaissance du processus de la fécondation humaine ouvre sur d'autres mystères.