1. Les méthodes de biologie moléculaire paraissent d’avenir. La PCR va être couramment proposée, mais il faudra VALIDER cette méthode.
2. Le diagnostic, chez les hommes, par biologie moléculaire sur le premier jet d’urines. C’est une méthode sensible, spécifique, performante. Probablement une méthode d’avenir, surtout si on la compare au prélèvement uréthral.

Pour la gonococcie : L’ampicilline et ses dérivés, ainsi que la Trobicine sont toujours d’excellentes méthodes
Pour les chlamydioses :

• Les cyclines : toujours sept jours, mais renouvelables : les traitements séquentiels répétés restent à valider.
• Des essais sont en cours, au sujet de l’utilisation des Quinolones ou de l’Azythromycine.

En préalable, Monsieur le Pr GENIAUX fait remarquer que cette infection peut être présentée comme « un problème de santé publique » dans les pays anglo-saxons mais pas dans notre pays, car le retentissement, en particulier psychologique, y est différent.
L’introduction thérapeutique d’antiviraux efficaces représente un aspect intellectuellement passionnant dans l’histoire de cette infection. Mais il faudrait rester mesurés, ne pas être trop interventionniste et se souvenir que ce traitement n’a pas d’effets sur la latence.

On peut se poser, à propos des antiviraux, quelques questions :

1. La prescription d’un antiviral est-elle dangereuse ?

   On peut s’interroger, en effet, sur l’action de ces produits au niveau de l’ADN des cellules normales ?
   Mais il s’agit d’une enzyme spécifique présente à des taux efficaces dans les cellules infectées par l’herpes. Donc en principe, il n’y a aucun danger et le médicament peut être considéré comme inoffensif.

   Qu’en est-il chez la femme enceinte ?
   Un registre des incidents, quand l’Aciclovir a été prescrit dans ces cas-là, à été ouvert par le Laboratoire Glaxo-Wellcome : Les quelques malformations enregistrées paraissent être distribuées par le hasard ou bien, éventuellement liées à la présence du virus herpes.
   La contre-indication subsiste, mais elle reste théorique.

2. Risque t’on des résistances, qui seraient induites par une prescription large du médicament ?

   Certaines résistances sont apparues, relatives ou absolues, mais uniquement chez les immunodéprimés.
   Les virus résistants paraissent peu pathogènes, s’il s’agit d’un malade immunocompétent. Ils n’induisent pas de pathologie herpétiques.
   Donc, nous pouvons être rassurés, et continuer à prescrire, sans craindre l’apparition de résistances.

3. La prescription permet-elle une réelle efficacité sur la maladie ?

   De larges études contre placebo on été faites en ce sens ; aussi bien pour le traitement que pour la prévention.
   Il faut noter que, pour l’herpes classique, le bénéfice se mesure en amélioration et non en disparition.
   Mais cela ne dispense pas d’une réflexion obligatoire sur les avantages du traitement, par rapport à son coût.

Quelles sont les indications des antiviraux ?

1. Maladie gravissime, imposant l’urgence et l’hospitalisation :
   • Encéphalite herpétique
   • Herpes néo-natal
   • Syndrome de Kaposi-Juliusberg
   • Herpes chez un immunodéprimé

2. Indications, où le traitement, voire l’hospitalisation, obtiennent des résultats intéressants :
   • Primo-infection herpétique, qui peut être grave, en particulier chez la jeune femme
   • Infection chronique et sévère chez les immunodéprimés atteints de S.I.D.A

3. Indications relatives, qu’il faut « discuter au coup par coup »
   - Récurrences herpétiques
   (Souvent traitées en automédication) On a proposé des « schémas continus » : La littérature mondiale fait état de traitements allant jusqu'à trois ans, sans problème. Toutes les études constatent un retour des signes à l’arrêt du traitement, quelle qu'en soit sa durée. Pour ces traitements, l'A.M.M., en France, porte l'indication "Plus de six récurrences par an".

   Enfin, ces traitements « à indication mesurée » doivent être établis en vertu d’un diagnostic certain, reposant, en particulier, sur des examens biologiques confirmatifs.

- La culture identifie le virus ; mais on ne peut l’obtenir dans tous les laboratoires.
- L’immunofluorescence sur frottis est plus facile à obtenir. Elle identifie les sérotypes I et II.
- La sérologie a une valeur prédictive positive faible. Par contre, si elle accompagne la constatation d’une ulcération génitale, cette V.P.P sera améliorée.

Les virus du groupe herpes :

• Herpes Simplex Virus I
• Herpes Simplex Virus II
• Varicelle
• Cytomégalovirus
• Virus Epstein Barr
• Virus probablement agent du Kaposi

Ils ne sont pas répartis de façon identique, selon les populations et les pays: (Une étude faite en Géorgie (USA) montre :
- 3% de virus chez les religieuses, 80% de virus chez les prostituées.
- Mais, en Inde, on a, pour les mêmes groupes, une répartition différente
A noter que de plus en plus de primo-infections herpétiques sont dues à H.S.V. I

Deux réflexions à ce sujet :
- Cela reflète-t-il une modification des pratiques sexuelles ?
- C’est un facteur favorable, puisque les infections à H.S.V. I sont moins graves que les infections à H.S.V. II

Tableaux cliniques de l’infection H.S.V

1. Herpès néo-natal :

   Il est gravissime, car en l’absence de traitement, il y a 70% de décès. Les séquelles neurologiques sont considérables.
   Ce sont les lésions du col utérin maternel qui paraissent le plus en cause dans la transmission.
   Quelle est la prise en charge thérapeutique ?
   · On ne fait pas de surveillance biologique, mais simplement clinique,
   · On traite systématiquement le nouveau-né.
   Attention aux couples « discordants » où la mère est séro-négative et le père séro-positif (sérologie herpes) : Les rapports doivent être protégés pendant toute la grossesse.
   Si on ne voit pas de lésion cervicale, ou si ce n’est pas possible (en cours de travail) chercher les lésions vulvaires.

   La maladie de Kaposi-Juliusberg survient chez un enfant atopique, avec eczéma constitutionnel. Cela amène à protéger ces enfants particulièrement.

2. Primo-infection herpétique :

   Grave chez la jeune femme, avec lésions locales et syndrome général, amène souvent à l’hospitalisation avec traitement injectable.

   Chez la femme : dans 50% des cas, il y a des signes généraux (fièvre, douleur, etc...).
   - Souvent, une dysurie majeure.
   - Il faut repérer les adénopathies locales.
   - Un signe caractéristique : les lésions sont cutanées.
   - Quelques cas, rares, d’herpes mammelonnaire.

   Chez l’homme : Les signes sont discrets.
   - C’est, principalement, le diagnostic d’une ulcération génitale.

3. L’infection initiale « non primaire » :

   Se voit chez un sujet atteint de type II, alors qu’il l’était déjà par le type I

4. Les récurrences :

   Posent le problème de l’excrétion asymptomatique en dehors des poussées, à l’origine, donc, de la contagiosité.
   La prescription de Zovirax diminuerait-elle ce risque ?
   Cela protégerait-il les femmes contre le risque d’une primo-infection gravidique ?
   Les récurrences sont six fois plus fréquentes avec le sérotype II. (A noter que la primo-infection n’était pas toujours symptomatique). Mais 88% des primo-infections sont dues au type II. L’excrétion virale est prolongée, dans la forme H.S.V. II

5. Infection herpes chez les immuno-déprimés :

   Elle est très fréquente, amène quelquefois au diagnostic.
   Multiloculaire, elle siège volontiers au niveau du pli fessier, de la marge anale.
   Les lésions sont creusantes, douloureuses, récidivantes.
   On est tenté d’utiliser l’Aciclovir comme traitement préventif.
   Une forme très caractéristique : la lésion de la partie haute du pli fessier, que Monsieur le Pr GENIAUX nomme « lésion sentinelle »
   On voit aussi des formes diverses (panaris ou formes végétantes)
   Il y a quelques résistances à l’Aciclovir :
   En ce cas, l’alternative est le Foscarnet.
   Mais en fait, cette résistance (en raison de la localisation ganglionnaire de certains virus non résistants) n’est pas toujours définitive. Il convient donc de tenter à nouveau l’Aciclovir, qui, dans 50% des cas, sera alors efficace.

6. Problèmes particulier, chez la femme enceinte :

   On ne fait plus de surveillance cyto-virologique, mais on surveille cliniquement.
   Beaucoup d’obstétriciens choisissent de « déclencher » au moment où il n’y a pas de poussée.
   Beaucoup de praticiens prescrivent de l’Aciclovir, malgré la contre-indication théorique. Au premier trimestre cela paraît légitime ; moins, en fin de grossesse.
   Au moment de l’accouchement, on peut faire des prélèvements pour culture aux niveaux du col et de la vulve. Le milieu de transport est la gélose noire, la réponse est relativement rapide, mais la méthode est variablement fiable.

   On a pu évoquer la possibilité d’un passage transplacentaire en cas de primo-infection en cours de grossesse. Cela expliquerait certains « échecs » des accouchements par césarienne.

   Mais, attention, deux sur trois des enfants atteints d’herpes néo-natal (il y en a sept à douze par an, en France) étaient issus de mères qui n’avaient aucun signe d’herpes.

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   ACTUALITES SUR LES TRAITEMENTS DANS L’INFECTION V.I.H

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   Notre région Aquitaine est très concernée, puisqu’elle arrive juste après les régions Paris-Ile de France, et Marseille-Provence Côte d’Azur.

   Une notion nouvelle : Pendant la « période de latence », la replication virale est énorme, donc, on doit s’intéresser à l’infection de façon plus prématurée.

   A) Quels sont les facteurs qui font que certains patients ont une évolution plus rapide de la maladie ?

   
   - L’âge (plus évolutif chez les sujets les plus jeunes)
   - La primo-infection symptomatique (moyenne quatre ans et demi, contre huit ans quand la primo-infection est asymptomatique)
   - La recontamination : vie en couple de deux personnes contaminées, qui ne se protègent pas.
   - Les co-infections : (avec - C.M.V - Mycoplasmes - autres types de V.I.H)

   B) Quels sont les marqueurs d’évolutivité ?

   • La diminution progressive des CD4.
   • L’antigène P24 (notion actuellement abandonnée)
   • La charge virale (C.V.)
     Elle est mesurée, en routine ; il faut se souvenir que la C.V. plasmatique n’est que le reflet de la réalité (par exemple : C.V. ganglionnaire).
     Mesurée par PCR de l’ARN, C.V. cellulaire.
     - Une note au sujet de ceux qu’on a appelé les « Long Terms non progressors » dont l’évolutivité, très lente, ou nulle est une énigme.
     La C.V. plasmatique est minime.
     Il n’y a pas d‘atteinte ganglionnaire.
     S’agit-il d’un biais de recrutement ? En effet, il s’agit d’une population particulière d’hommes très suivis, riches, très entourés.

   C) Les sites d’action des traitements :

   • Les analogues nucléosiques :
     Le chef de file est AZT (RETROVIR), mais ily a des souches résistantes.
     Aussi utilise t’on d’autres analogues : DDI (VIDEX), DDC (HIVID), D4T (ZERIT), 3CT (EPIVIR).
     mais des résistances commencent à apparaître.
   • Les anti-protéases :
     SAQUINAVIR, RITONAVIR, INDINAVIR.

   D) La trithérapie :

   · Les indications sont larges :

   • Il n’y a aucune difficulté à se procurer les produits.
   • Pour l’instant :Pharmacies centrales des Hôpitaux
   • Il y a une commission d’attribution des anti-rétroviraux.
   • Leur coût, très élevé, (par exemple 90F/jour pour une anti-protéase) attire notre attention sur des choix qu’il va falloir faire ...

   · Quand prescrire une trithérapie ? :

   • Quand le taux des CD4 est inférieur à 350
   • A l’apparition des symptômes définissant le S.I.D.A.
   • A l’association de symptômes mineurs et de CD4 situés entre 350 et 500
   • Lorsqu’il y a des signes biologiques de la progression de la C.V. (supérieure à 30000 copies par ml de sérum)
   • Chez une femme au deuxième trimeste de la grossesse
   • Dans un purpura thrombopénique.

   · Que prescrire en première intention ? :

   La monothérapie est abandonnée, la bithérapie à encore sa place.

   • Chez les sujets « naïfs » (c’est à dire n’ayant eu aucun traitement antérieur) :
     
     • Si les CD4 sont supérieurs ou égaux à 300/mm3 : AZT + HIVID ou AZT + EPIVID
     • Si les CD4 sont inférieurs à 200/mm3 : 2 analogues + 1 antiprotéase
   • Chez les sujets déjà traités :
     Soit on change l’analogue nucléosidique
     Soit on institue une trithérapie avec antiprotéase.

     Quelques cas particuliers demandent une trithérapie précoce : la primo-infection, la femme enceinte.

   · Comment surveiller le traitement ? :

   Pas trop tôt : il faut savoir attendre 2 ou 3 mois

   On surveille sur : la clinique, la remontée des CD4, la baisse de la C.V.

   Si le traitement est efficace, on le conserve ; sinon, on doit rajouter une antiprotéase, ou changer l’analogue nucléosique.

   E) La primo-infection VIH :

   - Doit être repérée, en raison de l’intérêt d’un traitement précoce.
   - Les symptômes sont :

   • Un tableau associant angine, fièvre, rash maculo-papuleux
   • Eruption acnéiforme du visage, du tronc au dessus de la ceinture, des paumes et des plantes (à différencier de la Syphilis)
   • Il y a un signe pathognomonique (mais il est inconstant) : La bouche est le siège d’ulcérations aphtoïdes, ovalaires, à grand axe vertical, sur le voile du palais.
   • Chez la femme on peut voir des ulcérations vulvaires ; chez l’homme, c’est le diagnostic d’un chancre.

   A Noter : La sérologie ELISA peut être négative pendant la primo-infection ; on doit demander l’antigènémie P24 (faite, sur demande, par tous les laboratoires.)

   Enfin, pour terminer, Monsieur le Pr GENIAUX évoque les résultats de l’essai thérapeutique GENIVAL (Réalisé à Bordeaux, par des praticiens libéraux, et validé par les USA)
   Il s’agit du Valaclovir (ZELITREX - Glaxo Wellcome)

   C’est un précurseur de l’Aciclovir, avec une meilleure biodisponibilité.
   Peut-être, le futur « traitement minute » de l’herpes ?
   Mais, pour l’instant, l’AMM ne mentionne que : « Prévention des douleurs liées au zona, chez le sujet immunocompétent de plus de 50 ans »

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   RESUME

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   Actualités sur les MST :

   Leur fréquence est en baisse. Peu de notions nouvelles, sauf l’intérêt du diagnostic, chez l’homme, par PCR sur le premier jet d’urines, pour les chlamydioses.

   Actualités sur les infections à Herpes :

   Les antiviraux sont très largement prescrits.

   • · Cette utilisation
     • Est elle dangereuse ? : non
     • Crée t’elle des résistances ? : non
     • Est - elle efficace ? : oui, en amélioration - non, en disparition
     • Quel est le rapport coût/efficacité ?
   • · Les indications des antiviraux :
     • Obligatoires (maladies gravissimes).
     • Intéressantes (primo-infection).
     • A discuter cas par cas, en particulier pour les récurrences.
   • · Le diagnostic des infections herpétiques par la biologie.
     • Culture.
     • Immunoflorescence.
     • Sérologie.

   Les trithérapies dans l’infection VIH

   · Indications.
   · Prescription de première intention.
   · Surveillance et conduite du traitement.

   La primo-infection V.I.H

   Dont il est essentiel que tous, gynécologues et dermatologues, connaissent les signes pour penser à ce diagnostic rapidement.

   Un service édité par Doctissimo Network