CERCLE PYRENEEN DE GYNECOLOGIE
"LES INCONTINENCES URINAIRES DE LA FEMME"
Par le Docteur Elisabeth MARIT DUCAMP (Bordeaux)
Rappel physiologique : Pourquoi l’incontinence ?
Vessie = réservoir
Urètre = pression supérieure permanente
Place du col uréthral = cervicoptose
(le col est au dessous de la ligne pubo-sacrée)
Centre para-sympathique innerve tout le détrusor.
Inhibition par le cortex (para-sympathique cortical et sous-cortical)
Activation du système sympathique (centre médullaire)
Activation réflexe, puis volontaire du sphincter strié uréthral (S.S.U)
Absence d’obstacle,
Relaxation du S.S.U,
Pas de poussée nécessaire,
Pas de résidu après la miction.
Bilan urodynamique (BUD)
Avant de le réaliser, il faut :
Þ parmi des produits agissant sur la continence :
a bloquants (Carlytène, Vasobral, Mediatensyl)
Les para-sympathico-mimétiques (Prepulsid)
celui-ci va pouvoir distinguer :
Le " testing " au niveau des releveurs, côté de 0 à 5. Il est quelquefois difficile de faire comprendre à la patiente comment contracter le vagin. On peut dire " serrez sur mes doigts " pour l’obtenir.
On va noter :
L’examen en lui- même va enregistrer :
- permet de faire la différence avec une gène à l’expulsion,
- très intéressant en pré-opératoire pour détecter une anomalie.
Installation :
Les résultats évaluent les pressions (300ml gaz / 400ml eau) avec sonde de remplissage.
Ils montrent : une " instabilité " vésicale,
une hypoactivité (600ml)
La mobilisation du capteur enregistre les pressions uréthrales et la pression de clôture, qui doit être supérieure à 30cm d’eau. En effet, si elle est inférieure, il y a un risque d’échec opératoire. Il faudra adapter la chirurgie selon le niveau de pression de clôture. A noter l’emplacement des releveurs, qui ont moins d’efficacité si leur insertion est éloignée.
L’épreuve de la toux met en évidence les troubles de transmission (le pic " vessie " est très supérieur au pic " uréthre ". Il s’agirait d’une cervicoptose). Mais cette notion est très contestée, car il y a beaucoup d’artefacts. La chirurgie prime (avec la manoeuvre de Bonney qui remonte le col dans remonter l’urétrhe).
En deuxième partie de l’exposé, le Docteur Marit-Ducamp va s’appuyer sur des " cas cliniques " caractéristiques, pour préciser des notions diagnostiques et thérapeutiques.
1er Cas : La jeune femme est dans le post-partum immédiat :
Þ A noter : dans les trois premiers mois, seule la rééducation par sage-femme sera remboursée.
En général 10 - 15 séances suffisent.
En cas d’échec : penser à l’hypotonie uréthrale majeure par dénervation périnéale. Six mois sont nécessaires pour qu’une stimulation puisse être efficace.
La base de la rééducation va avoir comme objectif un verrouillage à l’effort.
Le " Stop-pipi " n’est pas une rééducation, il n’est pas souhaitable car il crée une vessie de lutte avec rétention et infection urinaire. Il aggrave une instabilité vésicale.
2éme Cas : Femme âgée ménopausée après chirurgie cystocèle grade III :
Fuite à la marche, en fin de journée.
La débimètrie est importante.
Hypotonie uréthrale majeure
On propose :
- Une stimulation périnéale quotidienne au domicile,
- Une hormonothérapie locale,
- Un a stimulant
(Ils sont ici hors AMM et contre-indiqués en cas d’HTA)
- La chirurgie proposerait un sphincter artificiel (la
contre-indication absolue est l’instabilité vésicale).
Il y a aussi les frondes, " TUT ", cravate
l’uréthre, mais le risque est la dysurie.
4éme cas : Femme de 60 ans avec impériosité mictionnelle :
Avant tout bilan, il faut demander avant :
- Un E.C.B.U
- Une échographie vésicale.
C’est l’indication des para-sympalytiques.
4éme cas : Femme jeune ayant des fuites à
l’accroupissement :
C’est une instabilité uréthrale avec des fuites sans besoin d’uriner, qui surprennent la femme.
On indique une rééducation périnéale.
Si il y a une hypertonie uréthrale, on indique des a bloquants.
Xatral, Urion, Joziz, Dysalpha, tous sont hors AMM, non remboursés, et entraînent des risques d’hypotension.
On peut proposer Vasobral ou Carlytène.
Les " Cystites à urines claires " sont liées à une hypertonie uréthrale.
CONCLUSION :
I.U.E pure : 20 séances de rééducation
Hormonothérapie locale
Si l’ECBU est négatif et que les troubles persistent :
Faire une échographie vésicale et pelvienne, qui verra un résidu
Faire un test à l’oxybutynine (Ditropan)
avis spécialisé
Si l’incontinence urinaire est mixte :
ECBU + Hormonothérapie
Discuter une rééducation périnéale,
BUD + avis spécialisé.
Post-Partum :
I.U.E
Insuffisance de commande périnéale,
Prolapsus
Attention à la reprise du sport.
En dehors du post-partum :
IUE pure de la femme âgée,
Prolapsus de faible grade,
Incontinence mixte.
Pour cette rééducation, il faut une qualité thérapeutique, une motivation de la patiente. Ne pas dépasser 20 séances.
(Le BUD fait partie du bilan pré-opératoire)
Faut-il être systématique ?
(K50 : 630F ) La question du coût se pose, surtout avec l’obligation d’employer un matériel à usage unique.