REUNION CERCLE PYRENEEN DE GYNECOLOGIE
Réunion du 09 septembre 1998

C. UTHURRIAGUE Biologiste

    Le but de mon propos n’est pas de vous expliquer la réalisation pratique d’un ICSI ; Si des points précis vous interessent, nous pourrons les aborder lors de la discussion.

    J’ai choisi d’aborder avec vous trois sujets d’actualité relatifs à cette technique :

• L’évolution des indications de l’ICSI en deux ans.
• ICSI et génétique
• Pour conclure, nous aborderons quelques considérations générales, à savoir, les certitudes et les inquiétudes concernant cette technique.

L’EVOLUTION DES INDICATIONS

Une étude effectuée par J.PARINAUD, présentée en 1997, lors des journées de la FFER, montre les résultats suivants :
                                 Cf Tableau 1

TABLEAU 1

INDICATIONS DE L’ICSI

(J.Parinaud-CFS 1997 FFER)

         Qu’en est t-il en 1998 ? Certes les indications masculines restent, et de loin prépondérantes, mais trois évolutions sont à noter :

• La proposition d’ICSI d’emblée en fonction des constantes spermatiques . La discussion se fait alors en fonction des autres facteurs d’infertilité feminin, durée d’infertilité, âge de la femm

  Si bien que l’on assite à un passage régulier du deuxième groupe au premier.

  De plus, dans le cas d’échec ou de pauci fécondation inexpliquée en FIV avec sperme normal, on passe plus facilement à l’ICSI après discussion des paramètres de la tentative (En particulier la qualité ovocytaire).

• Ceci nous amène à parler des indications féminines de l’ICSI :

  Cette technique devrait pouvoir pallier certaines anomalies de l’ovocyte qui pourraient être responsables d’une absence de fécondation :
  ** Anomalies de la zone pellucide (Y penser si échec inexpliqué + composante familiale).
  ** Anomalies de la fusion entre la membrane plasmique de l’ovocyte et le spermatozoide (Rôle de la béta1 intégrine).
  ** Anomalies de la réaction corticale, dont le rôle n’est pas uniquement de lutter contre la polyspermie (sans objet pour l’ICSI) mais d’amorcer un déroulement harmonieux de la fécondation. (Y penser si une polyspermie est observée en FIV). Si ces étapes sont bien étudiées, beaucoup d’autres nous échappent et l’on peut toujours proposer cette technique quand on est dans une impasse.

  Un dernier point concernant les indications féminines mérite de s’y attarder quelques instants : C’est le cas des mauvaises répondeuses folliculaires (Inf à 5) lorsque s’y associe une altération du spermogramme qui réduit significativement le taux de succès après FIV classique. (Cf Travail Hôpital Tenon – Tableau 2

   

TABLEAU 2

• Cas particulier de l’utilisation des paillettes de donneur :
•  

** FIV D ou ICSI D ? : En cas d ‘échec de Fécondation en FIVD, le recours à l’ICSI est licite.

** A la demande de certains centres, les CECOS ont été sollicités pour le délivance de paillettes pour pallier l’impossibilité de réaliser un ICSI avec sperme de conjoint le jour de la ponction. La réponse des CECOS a été naturellement négative.

ICSI ET GENETIQUE

En effet se pose la question éventuelle des risques génétiques que peut entraîner cette technique :

• D’une part les causes génétiques de ces stérilités masculines et les possibles risques de transmission.

• D’autre part le retentissement éventuel du procédé lui-même:

Nous écarterons rapidement ce deuxième point car il n’a pas été observé de fragmentation chromosomique après FIV et ICSI si la technique est bien appliquée (Position du globule polaire).
Le seul risque est l’absence de sélection spermatique : On sait que le taux d’anomalies chromosomiques de patients OATS est quinze fois plus élevé que chez les patients fertiles ! Mais on ne connaît pas la corrélation entre anomalies morphologiques et anomalies génétiques et on ne sait pas si la zone pellucide est capable de " filtrer " les spermatozoides anormaux.

Quels sont les risques génétiques ?

• Ils sont liés aux caractères parentaux : Augmentation du taux d’anomalies chromosomiques chez les OATS. (Cf Tableau 3)

ICSI ET ANOMALIES GENETIQUES

    % D’ANOMALIES CHROMOSOMIQUES : 0.62 %

    % D’ANOMALIES DES GONOSOMES : 0.26 %

                            DONT 0.1 % DE 47 XXY

POPULATION D’HOMMES OATS ( 10 ENQUETES PORTANT SUR 14796 SUJETS )

    % D’ANOMALIES CHROMOSOMIQUES : 5.32 %

    % D’ANOMALIES DES GONOSOMES : 3.93 %

    % ‘’ DES AUTOSOMES : 1.39 %

LE TAUX D’ANOMALIES AUGMENTE AVEC L’ATTEINTE SPERMATIQUE

   2.2 % SI SPERME NORMAL ( COUPLES INFERTILES )

    5.1 % OATS SEVERE ( TRANSLOCATIONS AUTOSOMIQUES )

    14.6 % AZOOSPERMIE

    20.3 % AZOOSPERMIE SECRETOIRE

• Nature des anomalies :
•  

** Chromosomes sexuels : dominées par le
Klinefelter (47XXY) et les mosaiques.

** Anomalies autosomiques : les anomalies structurales équilibrées sont représentées essentiellement par les translocations robertsonniennes, les translocations réciproques et les inversions.

** Anomalies géniques :
        = mutations gonosomiques : microdélétions Y
        = mutations autosomiques : agénésie bilatérale des canaux déférents (ABCD) / Mucoviscidose

Microdélétions du chromosome Y (Cf schéma )

Ces délétions définissent l’existence d’un facteur d’azoospermie AZF situé sur le bras long du chromosome Y : Yq11

Ces délétions conduisent à des anomalies testiculaires allant de l’absence complète de cellules germinales à un arrêt précoce de la spermatogénèse. Aujourd’hui on sait que 13 % des anomalies sécrétoires sont dues à une délétion AZF. Il s’agit de mutations " de novo " non héritées, et qui ne devraient pas se transmettre puisque ces sujets sont stériles. Le recours à l’ICSI est susceptible de transmettre ces mutations de même que l’infertilité aux descendants mâles, aboutissant au paradoxe des " stérilités héréditaires "

ABCD et Delta F508 :

Elles représentent 6 à 8 % des azoospermies obstructives.
La recherche des mutations les plus fréquentes s’impose dans ce cas ainsi que chez la conjointe.
Un conseil génétique s’avère alors indispensable.

AU TOTAL QU’EN EST-IL DES ENFANTS NES PAR ICSI ?

ETUDE DE LIBAERS

Elle porte sur 491 caryotypes fœtaux :

479 ( 97.6 % ) sont normaux

6 ( 1.2 % ) présentent des anomalies structurales bénignes

( inversions ou translocations héritées du père )

6 ( 1.2 % ) présentent des anomalies de NOVO

5 touchent les gonosomes

1 trisomie 21

Au total le nombre d’anomalies est identique à ce que l’on retrouve dans la population générale mais avec un taux supérieur d’anomalies touchant les chromosomes sexuels .

 

ETUDE DE TESTARD

Elle porte sur 154 caryotypes père-mère-enfant .

On retrouve 6 anomalies fœtales : 5 translocations ou inversions héritées du père , et une mozaique 46XY/45XO/47XXY .

 

Ces études permettent de dégager une attitude consentuelle :

** Caryotype chez l’homme en fonction des constantes spermatiques .

** Caryotype chez la femme en cas d’anomalie chez le conjoint et dans le cadre des stérilités inexpliquées .

** ABCD et recherche des mutations de la mucoviscidose .

** La recherche des microdéletions Y ne sont pas encore de réalisation courante .

** Le caryotype fœtal systématique n’est pas justifié .

LES DONNEES ACTUELLES SUR LES NNES SONT RASSURANTES MAIS NOUS NE DISPOSONS PAS DE RECUL SUFFISANT POUR PARLER D’INOCUITE CHEZ CES FUTURS ADULTES .

CONSIDERATIONS GENERALES ET CONCLUSION

A l’heure où réalité et fantasmes s’affrontent ou se rejoignent dans le domaine de la transgenèse et du clonage , faut – il avoir peur de cette technique ?

Par exemple se pose le problème de l’ICSI effectuée avec des cellules immatures : spermatides voire spermatogonies II . Les adeptes de cette technique pourront toujours argumenter en précisant que le spermatozoide chez l’homme n’est que l’adaptation de la spêrmatide immobile rencontrée dans d’autres espèces.
De nombreuses expériences effectuées chez l’animal ont permis l’obtention de naissances après ICSI effectuées avec des cellules immatures et mêmes des spermatozoides tués (Bovins) !

En ce qui concerne les micro délétions, il est probable que l’ICSI fera découvrir des mutations autosomales expliquant l’expression des mutations de l’Y ; et popur être provocateur, on pourrait envisager prochainement un congrès , sous l’égide de l’INRA : "Application à l’élevage bovin de l’expérimentation réalisée sur la fécondation chez l’homme " ! , le mal est fait.

Demain, nous disposerons de sondes moléculaires permettant d’écarter les spermatozoides porteurs d’anomalies géniques ; certes on ne nous reprochera pas de contribuer à la propagation de la stérilité masculine, mais cette sélection n’est-elle pas le lit d’autres sélections, bien plus dangereuses ?

Je livre ces quelques éléments à votre reflexion …

                        Claude UTHURRIAGUE