Les grossesses multiples sont en augmentation, du fait des P.M.A.

M. le Professeur Fournier va évoquer quelques problèmes, qui se sont récemment posés.

 GROSSESSES GEMELLAIRES :

Elles représentent 1 à 1.2% des grossesses.

    n Les monozygotes (0.4%)
                  * mono-choriales (rares)
                                mono-amniotiques
                                mono-choriales
                        * bi-amniotiques
                        * bi-choriales
                                bi-amniotiques

    n Les bizygotes

                                bi-choriales    
                                bi-amniotiques

 Le taux de prématurité :
    51% pour les mono./mono.
    42.3% pour les mono./biamn.
    34% pour les bi./bi.

La mortalité périnatale est multipliée par 3

La mortalité infantile est multipliée par 3

Les handicaps sont multipliés par 1.7

 l L'adaptation maternelle :

- Augmentation du volume amniotique (1960 mm)
- Augmentation de la masse C.R (684 ml)
- Augmentation du débit

è La conséquence est qu'il faudra particulièrement surveiller les femmes ayant une petite cardiopathie, ou une pathologie pulmonaire.

 l Les avortements précoces :

Ils sont plus fréquents entre 7 et 12 semaines.

 l Le retard de croissance intra-utérin (R.C.I.U) :

Il apparaît surtout au 3éme trimestre
        18% de 500 à 999 grs
        3% de 1000 grs

- Comment l'évaluer ?

A l'échographie, le bipariétal a peu de valeur.
La circonférence abdominale est la mesure la plus fiable,
L'estimation paramètrique du poids
Le Doppler ombilical, indispensable (S/D > 0.4)

 l L' hypertension artérielle :

Pathologie du "gros oeuf". Il y a davantage de petites hypertendues.
Mais l'augmentation du nombre des pré-éclampsies fait l'objet de résultats discordants d'une série à l'autre.

 l Les anomalies :

    - Congénitales :
                Elles sont multipliées par 1.5 ou 2 : C'est tout le problème du diagnostic prénatal.
    - Chromosomiques :
         Avec les critères hématologiques

COMPLICATIONS SPECIFIQUES :

A : Syndrome du Transfuseur- Transfusé (S.T.T) :

2 à 9% des gemellaires
5 à 20% des monochoriales biamniotiques.
Risques foetaux : Anémie, R.C.I.U Hydropique Polycytémie (d'où le à ) Risque de thrombose Risque de mort périnatale, Hydramnios sévère,

L'échogaphie fait la part entre un S.T.T ou un R.C.I.U du jumeau 2
On s'aide avec la Monochorialité.
Tout repose sur la QUALITE de une ou plusieurs échographies précoces.

     - Donc, après un traitement stimulateur, faire une échographie systématique à 6 ou 7 semaines.
     - On peut voir un oligoamnios
     - Le Doppler a peu d'intérêt.
      - Ce qui lèverait le doute serait une échographie cardiaque.

* TRAITEMENT :

Médical : peu de bénéfice (Digoxine-Indocid)
Amniocentèses évacuatrices répétées
Coagulations laser
   -avec hystérotomie
   -avec foetoscopie
Quelques auteurs ont publié des réussites, très peu en France.
Les indications sont difficiles à poser

* ANOMALIES SPECIFIQUES :

    l Jumeau acardiaque (1/30.000)
Monochorial biamniotique
Anastomoses de même sens (v-v a-a)
50% d'anomalies chromosomiques
La mortalité du "jumeau-pompe" est de 1/4 à 1/2
50% d'insuffisance cardiaque
Prédominance du sexe féminin

    l Siamois (1/50.000 à 10.000)

 Mort d'un jumeau in-utero :
.2% à 6.8% des cas.

a) Les causes dans 30 à 50% sont non spécifiques. En général, pathologie vasculaire.
50 à 70% sont monochoriales.
Les mono/mono ont des pathologies du cordon (accrochage)
Les mono/bi des S.T.T

b) Les risques :

1 - Risque de C.I.V.D chez la mère ?
Il est très rare. Il faut surveiller le fibrinogène chaque semaine.
Traitement à l'héparine
C'est une "C.I.V.D chronique" les plaquettes restent conservées.

2 - Accidents vasculaires in-utéro chez le co-jumeau (après S.T.T)
Fréquence : 2 à 5% des S.T.T
23% des survivants
Origine : - embols thromboplastiques ayant leur origine dans le jumeau mort
               - troubles hémodynamiques (hypotension brutale chez le jumeau transfuseur)

Monsieur le Professeur Fournier évoque une observation rapportée par Nicolaïdes, où une photo montre les orteils nécrosés du jumeau transfuseur. Les accidents affectent le système nerveux central 72%, les reins, l'appareil digestif

Le dépistage est difficile

Conduite à tenir : Extraction du jumeau survivant qui aura, peut être, des lésions par accident vasculaire.

 LES GEMELLAIRES ET LE DIAGNOSTIC PRENATAL :

A) La "terminaison sélective chez les gemellaires Bi/bi.

(par injection intra-cardiaque du Cl K)
Cela pose les problèmes éthiques, psychologiques, etc. que l'on connaît.
Mais, en plus, les problèmes techniques de repérage du "bon" foetus.
Il y a 5% de morts des deux foetus, donc ne faire ce geste que si la survie de l'un menace celle de l'autre.
Certains ont proposé des techniques alternatives :
    -"tamponnade" péricardique par injection de sérum
    - colle biologique au niveau du cordon.

B) Amniocentèse :

Ponction des deux sacs, repérés par un colorant.
  . Bleu de Méthylène (serait inapproprié )
  . Bleu Evans
  . Rouge (mais si la ponction est sanglante, c'est un problème)
Identification
Etiquetage
Contrôle (A.F.P.)
Le prélèvement des marqueurs est fait au niveau des deux sacs.

Pour la TR21, les courbes ne sont pas validées. Il faut bien informer les couples.

 CONDUITE A TENIR :

Période anténatale :
Le diagnostic de variété est CAPITAL
L'information aux parents
Prévoir une césarienne pour les mono/mono
Surveiller les mono/bi

 Surveillance de la grossesse :Col, Liquide, T.A - Proteinurie, Anémie, Tolérance cardio-vasculaire Croissance foetale (une écho mensuelle en plus des deux échos précoces, Consultation tous les quinze jours Mono/bi dès le début, Bi/bi à partir de 26 semaines.

 Prévention de la prématurité.
- Cerclage (mesure du col par voie endovaginale 16/18 S.A)
- Tocolytiques : inefficace
- Maintien au lit : inefficace
- Hospitalisation : non systématique (si complication maternelle ou R.C.I.U)
- Contractions : les inhibiteurs calciques donnent de bons relachements (Aldalate LP 2 comprimés)
- Charge en corticoïdes :
    . moins de tous les 15 jours, à partir de 26/28 semaines. A Toulouse on utilise Betnesol
    . tous les 15 jours, s'il y a une menace d'accouchement prématuré ou des cas anormaux.
A 38 semaines, déclanchement. Les surveiller une fois par semaine, avec enregistrement écho-cardiaque.

Accouchement :

Si mono : césarienne, sans état d'âme.
hospitalisation à 32 semaines
Il y a un risque entortillement des cordons à 35/35 semaines. Ne pas dépasser 36 semaines.

Sinon Voie basse ou césarienne ?
J1 Céphalique, J2 céphalique, voie basse.
J1 céphalique J2 podalique}  voie basse possible
                     J2 transverse : ce sont les critères de la voie basse pour les sièges.

Si J1 est podalique
                     J2 céphalique Þ voie basse acceptée
                    J2 podalique Þ césarienne
                    J2 transverse Þ césarienne

En cas de J1 céphalique, Boulot décrit des grandes extractions à membranes intactes. Dans les cas où cela a pu être réalisé au C.H.U de Toulouse, les praticiens ont trouvé cette technique très satisfaisante.

Suite d'accouchement :

Délivrance artificielle,
Révision utérine systématique
Exceptionnellement , la trinitrine (1 ampoule) est intéressante. En particulier avant la grande extraction.

Primipare : de 30 à 35 semaines
    Si J1 céphalique Þ V.B prudente
    Dans les autres cas, césariennes.

Multipare :
Si J1 céphalique et J2 podalique Þ voie basse
Si prématurité, même attitude que pour primipare.

LES ACCROCHAGES :

En Suède, on a recensé 26428 grossesses gemellaires
41 cas d'accrochage (1/645)
La mortalité a été de 39%
siège/céphalique : 1/91
autres présentations : 1/1982
Les facteurs de risque d'accrochage :
Présentation podalique/céphalique
Mort d'un des foetus (1/16)
R.C.I.U
Petit foetus < 200 grs

Donc dans ces cas là : césarienne.

 GROSSESSES TRIPLES :

La fréquence théorique "naturelle" : 1/7921
Actuellement, avec les AMP : 1/1000
Les quadruplés représentent 1/700.000
Actuellement : 1/5000 à 24000

Genre :
58% trichoriales triamniotiques
24% bichoriales triamniotiques
8% les autresformes
Il y a 10% de Mono/mono
Retentissement maternel très prononcé
Le dossier Fiv Nat fait état de 8,7% de prééclampsies (9% à Toulouse)
Il y a toujours une anémie par hémodilution
L'hypotrophie foetale :
10% sont < au 3éme percentile
La normalité de la courbe est quittée à 34 semaines en cas de gemellaire, à 26 semaines en cas de triple

Conduite à tenir :

A : Avant hospitalisation
      Réduction de l'activité physique. Aide congé prénatal

B : Hospitalisation à 28 semaines
        Repos, surveillance, soutien, suivi médical, S.A.D (domicile)
        Informer, car les problèmes sont multiples (un livre de Papiernick - Editions Nathan - est à recomander)

C : Traitements
Tocolytiques : ni progestérone, ni b mimétiques
        A.I.N.S Inhibiteurs calciques
        Cerclage 20%
        Corticoïdes toutes le 1 à 2 semaines
        La corticothérapie abaisse la fréquence membranes hyalines
        DRT/HIV

D : Accouchement
        Programmer la césarienne car il il faut 3 pédiatres et 3 tables à réanimation.
        On pourrait accepter la voie basse :
        Si le travail est spontané, ou grande prématurité.
        Si avant 38 semaines, et conditions obstétricales et pédiatriques favorables.

GESTION DES GROSSESSES QUADRUPLES :

Il y a un consensus pour ramener à 2 ou 3 par une interruption selective.
Dans le cas des grossesses triples, cette interruption peut-être proposée.
En effet, les statistiques montrent les effets secondaires sur les parents d'une telle naissance : plus d'un couple sur deux est séparé un an après.
On propose les interruptions à 12/13 semaines (avec les problèmes de chorialité).
Attention : le taux de complication d'une grossesse "ramenée" à deux, est plus important que celui d'une vraie gemellaire.
Le risque de mortalité de tous les foetus est de 5%
Actuellement, on voit davantage de triplés avec les inductions médicamenteuses, qu'avec les F.I.V.