Mercredi 19 Novembre 1997

Monsieur le Professeur BRINGER a acquis, au contact des adolescentes qui le consultent, une grande connaissance des troubles du comportement alimentaire.

Il a sélectionné les stratégies les plus efficaces face à ces perturbations.

Il nous expose les mécanismes des troubles, les techniques thérapeutiques qui en découlent.

Il nous met en garde sur les erreurs à ne pas commettre.

On distingue :

Maîtrise absolue, par restriction alimentaire pure

Alternance de boulimie et de restrictions.

Sont souvent présents :

• des troubles du cycle
• des troubles de la fertilité

Ces plaintes nous concernent, nous gynécologues...., puisque le trouble alimentaire est le plus souvent masqué.

Le premier régulateur hypothalamique c’est la restriction alimentaire.

Car : ne pas manger pendant 3 jours détermine un trouble ovulatoire (qui dépend des réserves énergétiques de la femme).

La boulimie entraîne des troubles importants de la pulsatilité de Gh Rh.

Þ un grand nombre de dysovulations s’inscrivent dans ce contexte.

Un enquête auprès d’adolescents de la Haute-Marne montre :

• A partir de 13 ans, une préoccupation de l’aspect du corps affecte significativement les filles :

• Une stratégie de contrôle du poids est présente ches 20 à 25% des filles dès 13-14 ans.
• La boulimie :

Le syndrome de boulimie se définit par :

1. Une envie insistante de manger sans faim,
2. La prise de nourriture déclenche une panique face à la hantise du surpoids ou de l’obésité,
3. Des stratégies de compensation (vomissements, restrictions, laxatifs, etc.)
4. Deux crises par semaine.

La boulimie et l’anorexie sont deux aspects du même trouble, mais les risque suicidaire (élevé) n’affecte que les boulimiques.

Þ En conséquence, face à une anorectique par restriction pure, on peut mettre en place une autorité thérapeutique sans faille, et sans crainte.

Le syndrome d’anorexie est caractéristique :

1. Peur permanente de devenir obèse
2. La base de la personnalité est une très mauvaise estime de soi,
3. Une réussite scolaire, ou l’effort excessif est masqué grâce au système scolaire lui-même, qui privilégie le résultat.
4. Présence d’aménorrhée, de vomissements quelquefois
5. Trouble de l’image corporelle : l’image objective est masquée par leur propre enregistrement erroné. Elles se voient beaucoup plus " grosses ", en permanence.

• Elles peuvent prendre beaucoup de poids
• Les formes mixtes (" boulanorexie ") sont préoccupantes, car assimilables à une vrais toxicomanie. Les troubles sont dramatiques, peuvent conduire au suicide. La conduite thérapeutique est extrêmement délicate.

Notions étiologiques du trouble du comportement alimentaire :

1. Celui-ci affecte des personnalités particulières, marquées par le perfectionnisme.
2. Certains arguments sont en faveur d’une origine génétique :

Polymorphisme d’un des récepteurs de la serotonine.

Quelques études chez des jumelles, dont les anomalies affectent de façon caractéristiques les vraies jumelles, à l’inverse des fausses jumelles.

Une étude montpellieraine présente 56 anorectiques de 17 à 27 ans (dont les troubles ont débuté vers 14 - 19 ans)

L’IMC initial est de 13,8 (+/- 1.6). 2,4 ans après, avec la thérapeutique, l’IMC est en moyenne autour de 18.

Un questionnaire avec 96 items a été rempli par ces malades.

1. 79% assimilent leur comportement alimentaire à une toxicomanie.

2. Sur leur " perfectionnisme "

3. L’insatisfaction : C’est un désir de " trop-vouloir "

• Planification absolue, dès le plus jeune âge des études, du sport, de la danse, de l’alimentation et des rapports avec la mère (attachement/rejet)
• Elles veulent " démontrer " en permanence, d’où une apparence cassante, hautaine qui masque une grande vulnérabilité.

4. Culte, à l’extrême, de l’apparence : 70% sont insatisfaites de leur corps.

1. Poids social important

• de la valeur de l’apparence
• de la valorisation de la minceur

(une réduction de la médiatisation de la minceur serait utile)

2. Facteurs nutritionnels

recherchés, ils ne sont pas significatifs.

• Alimentation du premier âge
• Sélectivité au cours de l’enfance,
• Habitudes alimentaires familiales,
• Intérêt excessif des parents pour l’alimentation

3. La mère de l’anorectique

• Celles qui veulent se réaliser à travers ce que fait leur fille,
• Celles qui présentent des refus fréquents.

Monsieur le Professeur BRINGER consacre beaucoup de temps, en particulier à la première consultation.

• Il convoque les deux parents (même s’ils vivent séparés) pour leur donner la même information au même moment
• Il propose un tableau, décrivant les enchaînements des phénomènes
• Il leur parle de " l’esclavage de l’image " (en effet il est nécessaire de nouer un contact. Dans ces cas-là, la technique psychiatrique d’une écoute simple n’est pas suffisante).
• Il leur décrit aussi une façade bien tenue, mais très vulnérable.

• Il insiste sur la description d’une maîtrise intellectuelle importante (à vrai dire, toutes ne sont pas " brillantes " mais " tâcheronnes ") qui s’oppose à une immaturité affective (la jeune fille s’en prend donc à sa mère, ce qui rend parfois une séparation nécessaire)

La tableau du cercle " vicieux " qui concerne l’adolescente est celui d’une problèmatique difficile, cas extrême du problème d’identification de l’adolescente.

Conflit Hyperactivité

d’identification

Aspect extérieur fort

Hypersensibilité

Confinement Idéalisation

Protection Obsession de la minceur

Il est nécessaire de les décrire à la jeune fille et à sa famille afin de motiver la prise en charge.

Hématologiques (26%) leucopénies

A noter la rareté des infections.

Métaboliques (39%)

Hormone de croissance :

Le rôle des restrictions caloriques dans ce mécanisme a été évalué par des expérimentations sur des singes Macaques (J. Cameron) qui démontrent le rôle " activateur " nécessaire de la restriction calorique dans la génèse des troubles gonadotropes ; Troubles qui n’apparaissent pas en présence du seul stress.

Chez les sportives, seules celles qui ont des restrictions alimentaires ont des troubles (A stress égal).

Réserve d’adipocytes limitée

Ce tableau est caractéristique d’un trouble psycho-nutritionnel.

Interviennent : - les neuro-médiateurs

- la balance insulinique

1. La crise de l’adolescence (14 - 17 ans) :

On doit agir vite pour prévenir un trouble de la personnalité (dédoublement schizoïde).

Le début très précoce (11 ans) des troubles rend, par contre, la thérapeutique difficile et nécessite une grosse prise en charge psychiatrique.

Le refus de la psychothérapie est contourné par l’annonce à la malade qu’elle n’a pas de maladie mentale, mais un " fonctionnement particulier " qu’elle doit apprendre à modifier.

On doit éviter un paternalisme (inefficace).

3. Délai de prise en charge :

Doit être rapide après l’apparition des signes

D) Type de prise en charge :

L’autorité du médecin y joue un rôle majeur.

Ne pas hésiter à recourir à l’hospitalisation, malgré son coût (évalué à 242396 F par traitement).

Attention aux retard de diagnostic :

• Amaigrissement minimisé,
• Personnalité attachante, d’apparence docile, charmeuse.
• Troubles somatiques digestifs,
• Formes réactionnelles,
• Idées préconçues.

1. Expliquer : - le terrain

2. Faire les examens biologiques en hospitalisation de jour.

3. Fixer les objectifs ponderaux (par contrats)

- par semaine

4. Sur le plan nutritionnel :

5. Soutien psychologique :

- entretiens pour la jeune fille,

- psychothérapie familiale,

1. Traitement ambulatoire

1. Hospitalisation

1. Isolement

1. En cas d’échec, nutrition entérale et parentérale

1. Placement scolarisé

• Ne pas les considérer comme des perverses ou des psychotiques,
• Culpabiliser la famille,
• Banaliser,
• Ne pas écrire un contrat.

Monsieur le Professeur BRINGER conclut à l’intérêt de cette pratique pour un endocrinologue, qui replace son patient dans son cadre de personnalité, de milieu.

Ces interactions constituent toutes les facettes de la connaissance médicale d’un problème complexe.

Questions de l’assistance :

Sur le démarche diagnostique d’une aménorrhée, qui nécessite souvent un scanner.

Sur le problème grave des boulimies / anorexies, avec des comportements fréquents d’addiction qui nécessite une forte prise en charge psychiatrique (suicidaire).

Sur d’autres thérapies

- comportementales,

- de relaxation,

- psychothérapie de groupe

Sur le pourcentage des hommes, 5 à 6% des malades sont souvent psychotiques ou suicidaires.