Le diabète gestationnel

F. Duron

RÉSUMÉ: La prévalence importante du diabète gestationnel fait de cette affection un problème de santé publique et il devrait être systématiquement recherché chez toute femme enceinte. La méthode de dépistage fait le plus souvent appel aux critères établis par O'Sullivan, bien qu'ils puissent être critiqués, et le moment le plus adéquat se situe entre la 24e et la  31è semaine de gestation. Les risques à court terme concernent essentiellement le fœtus dont la morbidité reste trop importante malgré une prise en charge correcte. A long terme, la mère et l'enfant risquent de devenir diabétiques, et pour ces derniers le risque est plus important que ne le voudrait la transmission génétique autosomique, ce qui suggère le rôle favorisant d'un ou plusieurs facteurs d'environnement intra-utérin. Le but du traitement est d'obtenir un équilibre glycémique strict par régime modérément restrictif évitant la cétose associé si besoin à de l'insuline humaine. L'état du fœtus peut peser dans la décision d'insulinothérapie, même si le diabète est bien contrôlé, car d'autres nutriments que le glucose sont corrélés au poids de naissance. Les femmes dont le diabète a été correctement contrôlé et surveillé doivent pouvoir accoucher à terme et par les voies naturelles.

La grossesse modifie physiologiquement la tolérance glucidique, et 1< diabète gestationnel est une situation fréquente dont la prévalence s'accroît d'autant plus que son dépistage se systématise. Elle atteint 4 % dans une population occidentale (1) pour dépasser 10 % dans des populations défavorisées (2). Néanmoins, malgré trois conférences internationales, le consensus n'est pas obtenu sur le; moyens de son dépistage, ni sur son traite ment, ni même sur sa définition,

Définition

Le diabète gestationnel (DG) se définit classiquement comme "un diabète ou une intolérance au glucose apparus ou découverts pendant la grossesse"(3). Cette définition clinique est floue. Elle peut entendre en effet aussi bien un diabète préexistant à la grossesse et découvert seulement à son occasion qu'un diabète patent, insulinodépendant ou non, révélé par les modifications métaboliques induites par la gestation et qui persistera après l'accouchement, ou une anomalie de la tolérance glucidique réellement apparue en cours de grossesse, généralement en deuxième partie, et disparaissant fréquemment, au moins temporairement, en post-partum. Cette dernière situation est la plus fréquente et la plupart des diabétologues et obstétriciens s'y réfèrent implicitement lorsqu'ils parlent de "diabète gestationnel", mais les deux situations précédentes peuvent aussi entrer dans le cadre du diabète gestationnel d'après la définition classique.

Dépistage

Moyens diagnostiques

En dehors de la grossesse, le diabète est défini, au moins jusqu'à présent, par une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,40 g/l et/ou une glycémie supérieure ou égale à 2 g/1 deux heures après l'absorption orale de 75 g de glucose, et l'intolérance au glucose par une glycémie à jeun inférieure à 1,40 g/1 mais comprise entre 1,40 et 2g/1 deux heures après charge orale, selon les critères établis par le National Diabetes Data Group (NDDG) en 1979 et repris par l'OMS en 1985 (4) ­ Tableau 1.

Tableau 1: DIAGNOSTIC DU DIABETE
Critères diagnostiques du diabète en dehors de la grossesse

Critères diagnostiques du diabète gestationnel (glycémies en g/l)

Chez la femme enceinte, c'est la confusion, en effet: ­ La grossesse modifie la tolérance glucidique de la femme normale et pour beaucoup, les critères utilisés en dehors de la grossesse ne sont plus applicables.
­ Le pronostic maternel n'est plus seul en cause et il s'agit aussi et surtout du pronostic fœtal: à partir de quels chiffres de glycémie peut­il être compromis, d'autant plus qu'existe un continuum entre l'état "sain" et l'état "pathologique" ? (5).
­ il est difficile d'obtenir un système d'efficacité maximal et de coût minimal.
Pour l'OMS et l'EASD (European Association for the Study of Diabetes), il n'y a pas lieu de modifier les critères établis en dehors de la grossesse décrits plus haut (6). Cette attitude a le mérite de la simplicité et permet de confondre en un seul examen peu contraignant (glycémie à jeun et deux heures après absorption orale de 75 g de glucose) le "screening" et le test diagnostique définitif. Mais cette technique est peu employée, notamment dans les pays anglo-saxons et est insuffisamment validée.
L'ADA (American Diabetes Association) utilise les critères proposés par le NDDG (4) et qui sont les plus utilisés actuellement. Ils nécessitent une hyperglycémie provoquée (HGPO) poursuivie sur trois heures avec prélèvements sanguins toutes les heures, après absorption orale de lOO g de glucose, le diabète étant défini par au moins deux valeurs de glycémie dépassant les valeurs seuils ­ Tableau 1. Ces critères sont directement issus du travail de O'Sullivan qui a établi ses normes après une enquête menée dans les années 50 à Boston et publiée en 1964 (7): deux cohortes de femmes enceintes non sélectionnées ont été étudiées par hyperglycémie provoquée poursuivie trois heures après charge orale de lOO g de glucose, la glycémie étant dosée sur le sang total par la méthode de Somogyi­Nelson. Après l'étude de la première cohorte de 752 femmes, la limite supérieure de la normale pouvait être définie par la moyenne plus une, ou deux, ou trois déviations standard. Une deuxième cohorte de 1013 femmes a ensuite été étudiée, puis retestée annuellement pendant 8 ans après l'accouchement par HGPO (dont les normes sont différentes de celles utilisées actuellement): la moyenne plus deux déviations standard a alors été choisie comme valeur seuil car elle permettait de prédire la survenue ultérieure d'un diabète avec les meilleures spécificité et sensibilité (respectivement 74 % et 63 %).
La glycémie étant maintenant dosée sur le plasma et par méthode enzymatique, des corrections ont été ultérieurement apportées aux chiffres proposés par O'Sullivan. Le NDDG a effectué la correction pour la glycémie plasmatique, mais n'a pas tenu compte du changement de méthode de dosage: les critères actuellement les plus utilisés ne reflètent donc pas exactement ceux d'O'Sullivan, la méthode à la glucose oxydase sous­estimant la glycémie par rapport à la méthode de Somogyi­Nelson. Carpentier et Coustan ont eux effectué les deux corrections nécessaires et proposé d'autres normes ­ Tableau I ­ probablement plus exactes, mais qui sont moins utilisées (8). Aucun de ces deux groupes n'a néanmoins tenu compte du fait que l'hématocrite baisse au cours de la grossesse.
Même si l'on admet la validité des corrections effectuées par calcul, les résultats publiés par O'Sullivan et sur lesquels tout est basé, sont critiquables et ont été critiqués (9).
Les conditions de réalisation et de reproductibilité de l'HGPO ne sont pas précisées. On ne sait, notamment, quel était le régime suivi par les femmes lors de l'examen, ni son heure: or, les résultats différent selon le moment de l'examen, pré ou postprandial (lO).
La prévalence du diabète après la gestation chez les femmes de la deuxième cohorte était énorme: 18,8 % dans les huit ans pour l'ensemble des femmes et de 1O,3 % pour les femmes considérées comme "normales" pendant la grossesse, ce qui est très nettement supérieur à la prévalence du diabète dans la population occidentale. De fait, l'analyse ultérieure des cohortes de O'Sullivan a montré qu'elles étaient probablement non représentatives de la population américaine, comportant une proportion anormale de multipares et de femmes de race noire, ce qui peut laisser supposer qu'il s'agissait surtout de femmes de milieu défavorisé, chez lesquelles le diabète est plus fréquent (9).
­ Le seul critère retenu par O'Sullivan pour définir les glycémies seuils a été la survenue ultérieure d'un diabète chez la mère, alors qu'il eût aussi été nécessaire de prendre en compte la morbidité fœtale. Ultérieurement, O'Sullivan a validé ses critères en rapportant une mortalité périnatale significativement supérieure (6,4 %) chez les femmes porteuses de DG (selon ses normes) à celle d'une population non diabétique (1~5 %), mais il n'a pas fourni d'information sur les autres facteurs de risque de mortalité, ni sur la morbidité (11).
­ L'âge gestationnel au moment où a été effectué le test est insuffisamment précisé, or la tolérance glucidique se détériore chez la femme normale au fur et à mesure que la grossesse progresse (12).
Ces réserves étant formulées, on peut se demander pourquoi les normes modifiées d'O'Sullivan continuent d'être aussi largement utilisées alors que le protocole de réalisation d'une HGPO avec 100 g de glucose est lourd et souvent mal supporté. La réponse est sans doute que l'on est pratiquement obligé de le faire si l'on veut se référer à la littérature internationale, et pour valider les chiffres proposés par l'OMS, il faudrait recommencer, en étant plus strict, l'énorme travail réalisé à Boston il y a plus de 40 ans. Une étude multicentrique européenne a tenté récemment de le faire, sous l'égide de l'EASD (13). Elle a concerné 1009 femmes enceintes apparemment normales, qui ont subi 1290 HGPO 75 g. comportant au minimum des prélèvements à T O et T 120 mn. Ce travail a montré, d'une part, que les valeurs glycémiques moyennes à 60, 90' 120 mn étaient significativement plus élevées au 3e trimestre qu'au premier et d'autre part, qu'environ 10 % des femmes dépassaient le taux critique de 8 mmol/1 (1,4 g/1) à 120 mn. Ces femmes n'étaient pas différentes des autres en termes de parité, hérédité diabétique, poids de naissance des nouveau-nés et n'avaient pas plus d'accidents obstétricaux. Elles étaient en revanche plus grosses et plus âgées. Compte tenu de la modification de la tolérance glucidique au cours de la grossesse et du fait qu'il est peu probable que 10 % des jeunes femmes d'Europe de l'Ouest soient porteuses d'intolérance au glucose, le groupe a proposé de porter la valeur seuil de la glycémie à 120 mn au 95e percentile observé, soit 9 mmol/1 (1,6 g/1), ce qui réduisait le nombre de femmes à risque de plus de 50 %. Cette valeur seuil n'a cependant pas encore été validée par un suivi à long terme des femmes.
Enfin et surtout, il ne paraît pas raisonnable de vouloir à tout prix établir une frontière entre le normal et le pathologique: Tallagiro et coll. ont bien montré que chez des femmes considérées comme non diabétiques selon les critères du NDDG, il existait une progression régulière de la morbidité périnatale (macrosomies, toxémies, césariennes) selon le niveau de la glycémie deux heures après la prise de 100 g de glucose, inférieure à 1 g/1, comprise entre 1 et 1~19 g/1 ou comprise entre 1,20 et 1,64 g/1, tous chiffres considérés comme "normaux" (5): d'autres facteurs que des chiffres bruts de glycémie doivent être pris en considération tels des antécédents familiaux de diabète, de macrosomie ou d'accidents fœtaux antérieurs, d'anomalies dans la grossesse en cours.

Les moyens du dépistage

L'absence de manifestations cliniques du diabète impose qu'il soit systématiquement dépisté, mais étant donné son coût et la lourdeur de sa réalisation, il n'est pas question de proposer une HGPO à 100 g à toutes les femmes enceintes: il faut donc sélectionner une population à risque. Cette remarque ne concerne que les DG qui ne sont souvent que des intolérances au glucose: les diabètes patents éventuellement préexistants à la grossesse devraient être facilement dépistés par une glycémie à jeun aux le et 2e trimestres. Encore faut­il faire cet examen, non systématiquement proposé bien que son coût soit nettement inférieur à celui des échographies multipliées de manière abusive.

Les facteurs de risque

Les facteurs de risque classiques de susceptibilité au DG sont résumés dans le ­Tableau 2 (14).

Tableau 2: FACTEURS CLINIQUES DE RISQUE DE DIABÈTE GESTATIONNEL (14)

Antécédents
­ Grossesse antérieure compliquée de diabète
­ Antécédents familiaux de diabète
­ Macrosomie (> 4 kg)
­ Prématurité inexpliquée
­ Malformation congénitale
­ Avortements à répétition

Grossesse en cours
(Age > 30 ans)
­ Obésité
­ Mycoses vaginales
­ Glycosurie
­ Hydramnios
­ Fœtus trop gros pour l'âge gestationnel

Il est discutable de se fier uniquement à eux pour dépister un diabète: ­L'un ou l'autre de ces facteurs sont retrouvés jusque chez 45 % des femmes enceintes (14).
­ Selon les études, ni la sensibilité, ni la spécificité de ces critères cliniques n'est satisfaisante. Dans l'étude de Mallet et coll. (15), sur 402 femmes étudiées, 120 présentaient un ou plusieurs facteurs de risque. Les 11 DG constatés se recrutaient tous parmi ces dernières, ce qui donne au screening une sensibilité maximale, mais une très mauvaise spécificité. A l'inverse, pour Lavin (14), 1,5 % des DG étaient trouvés chez 959 femmes présentant des facteurs de risque et 1,4 % chez les 1158 femmes qui en étaient indemnes, d'où une très mauvaise sensibilité.
On ne peut donc se fier uniquement à ces facteurs, même s'ils doivent être pris en compte, et il faut des méthodes plus fines de dépistage.

La glycosurie

C'est le seul examen de dépistage légalement obligatoire, mais il est très insuffisant: le seuil rénal du glucose est abaissé au cours de la grossesse, et souvent les femmes ne sont pas à jeun lorsque cet examen est réalisé. Ces deux facteurs pourraient conduire à des erreurs par excès, ce qui serait un moindre mal, or le travail de Mallet a montré qu'il existait aussi des erreurs par défaut, certaines de ses femmes diabétiques n'ayant pas présenté de glycosurie lors du dépistage urinaire (15).

La glycémie à jeun

Cet examen devrait être réalisé à chaque trimestre pour dépister les diabètes patents, mais il n'est pas suffisamment performant pour dépister les femmes atteintes de DG qui ont souvent une glycémie à jeun normale, mais une glycémie postprandiale élevée. De plus, aucun consensus n'existe pour définir la valeur seuil, qui va de 0,75 g/l pour des femmes porteuses de facteurs de risque (16), à 1,01 g/1 indépendamment de tout facteur de risque (17), OU est variable selon le trimestre (15).

La glycémie faite au hasard

Cette technique a été proposée par Lind (17) après étude de 2403 femmes examinées entre la 280 et la 32e semaine de grossesse, les chiffres anormaux se situant pour lui au­dessus du 99e percentile de la population de référence, c'est­à­dire 1,10 g/l dans les deux heures qui suivent un repas et 1.0l £/1 DIUS de deux heures après le repas.
Néanmoins, ces valeurs n'ont pas été validées par une HGPO faite chez toutes les femmes et l'on risque de laisser échapper des diabètes si les femmes sont à jeun et n'ont qu'une intolérance au glucose se manifestant en phase postprandiale.

La glycémie capillaire

La glycémie capillaire mesurée par réflectancemètre est un excellent outil de surveillance lorsque le diabète a été dépisté, mais n'est pas assez précise pour être utilisée comme technique de dépistage: les écarts peuvent dépasser 0~20 g/1 d'un appareil à l'autre et par rapport à la glycémie plasmatique, plus encore si les appareils sont mal réglés ou mal utilisés.

Les protéines glvquées

Les dosages d'hémoglobine glyquée ou de fructosamines sont eux aussi de bons moyens de surveillance mais ne sont pas assez précis pour le dépistage, pendant la grossesse comme en dehors de la grossesse.

La charge en glucose

C'est finalement la seule technique de screening acceptée par la plupart des équipes. Elle se réfère encore aux travaux de O'Sullivan datant de 1973 (18). Après avoir administré 50 g de glucose per os et mesuré la glycémie une heure plus tard chez 752 femmes enceintes (le plus souvent au 2e et 3e trimestre, mais aussi dans quelques cas au ler trimestre), et vérifié ensuite la tolérance glucidique par HGPO 100 g. cette auteur a établi une valeur seuil de glycémie de 1~30 g/1 permettant de prédire une anomalie de l'HGPO avec une sensibilité de 79 % et une spécificité de 87 %. Bien que cette technique de screening puisse être soumise aux mêmes réserves que celles de l'HGPO 100 g (puisque les valeurs limites établies dépendent de ce dernier examen), c'est la seule qui soit reconnue valable par l'ADA, après que ce groupe ait porté le seuil à B4 g/1 pour tenir compte du dosage plasmatique et non plus veineux (mais non de la modification de technique de dosage).
Cet examen est souvent réalisé au hasard des consultations, sans que l'on sache si la femme est ou non à jeun. Or l'état prandial modifie la réponse à la charge test, les glycémies obtenues étant plus élevées si la femme est à jeun que si elle ne l'est pas, qu'elle soit normale (10) ou diabétique (19) : la sensibilité du test peut être diminuée s'il est fait à l'état nourri.

Le moment du dépistage

Le moment du dépistage du DG doit être judicieusement choisi pour recruter le maximum de diabètes, donc suffisamment tard au cours de la gestation, et pour que le traitement préventif des anomalies fœtales puisse être mis en œuvre de façon efficace, donc en un temps suffisamment proche de l'apparition du trouble métabolique. A l'issue de la première conférence internationale, Merkatz et coll. ont suggéré que ce dépistage devait être effectué entre la 24e et la 28e semaine (20). Jovanovic et coll. ont évalué la valeur prédictive pour la macrosomie des anomalies du screening (GCT: Glucose Challenge Test), puis de celles de l'HGPO, selon le moment de leur réalisation, après avoir testé 600 femmes à trois périodes de la gestation: 9­20 semaines, 27­31 semaines et 33­36 semaines. La prévalence du DG dans cette série était de 3,2 %. La plupart des femmes ayant eu de gros enfants avaient une tolérance glucidique normale durant la première période, tandis que la majorité d'entre elles avaient un GCT anormal lors de la deuxième période. La reprise des examens à la troisième période a recruté des DG supplémentaires (1 %), mais seulement chez les femmes obèses, ou âgées de plus de 33 ans, ou ayant un GCT anormal à la deuxième période mais une HGPO normale. Les auteurs ont donc recommandé de réaliser le screening de préférence à 27­31 semaines et de ne recommencer plus tardivement que chez les femmes à risque (21). Néanmoins, un dépistage trop tardif, qui permet au moins d'organiser la surveillance périnatale et la surveillance ultérieure de la mère et de l'enfant, risque de ne pas être très efficace en terme de prévention: il a été montré que le risque de macrosomie était réduit si le contrôle intensif de la glycémie débutait avant la 32e semaine de gestation, mais non après (22).
De même, chez les diabétiques insulinodépendantes, il n'y a pas de relation, après la 32e semaine, entre la glycémie postprandiale et le poids de naissance, qui reste augmenté même si la glycémie est normale (23).

Conclusions et recommandations

A l'issue de la deuxième conférence internationale, des recommandations concernant le dépistage et le diagnostic du diabète gestationnel ont été formulées et ont été reprises par l'ADA (24). Elles figurent dans le ­Tableau 3:

Tableau 3: DÉPISTAGE ET CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU DIABÈTE GESTATIONNEL

Dépistage

l ­ Glycémie plasmatique
2 ­ Charge orale de 50 9 de glucose, administrée entre la 24e et 28e semaine, sans tenir compte de l'heure du repas, chez toutes les femmes non identifiées comme diabétiques auparavant.
3 ­ Mesure de la glycémie plasmatique l heure plus tard.
4 ­ Si la glycémie est > 1,40 g/l, HGPO nécessaire.

Diagnostic

1 ­ Charge orale de 100 9 de glucose le matin après un jeûne de 8 à 14 heures et après 3 jours de régime et d'activité physique libres.
2 ­ Mesure de la glycémie plasmatique à jeun et à 1, 2 et 3 heures, chez une femme au repos et n'ayant pas fumé.
3 ­ Deux ou plus des valeurs suivantes doivent être atteintes ou dépassées pour le diagnostic de diabète:
­ à jeun: 1,05 g/l(5,8 mmol)
­ à 1 h: 1,90 g/l(10,6 mmol)
­ à 2 h: 1,65 g/l(9,2 mmol)
­ à 3 h: 1,45 g/l(8,1 mmol)

toutes les femmes enceintes non antérieurement reconnues comme diabétiques doivent être testée selon la méthode de O'Sullivan entre la 24e et la 28^e semaine.
Si la glycémie atteint ou dépasse 1,40 g/1 1 heure après prise orale de 50 g de glucose, une HGPO avec 100 g de glucose est nécessaire.
Nous ne reviendrons pas sur la discussion au sujet des valeurs seuils de glycémie, mais il paraît raisonnable de proposer en outre un dosage de la glycémie à jeun aux le et 2e trimestres, de tenir compte, contrairement aux recommandations de l'ADA, du moment du test de dépistage par rapport aux repas (10) et de répéter le screening après la 28e semaine chez les femmes à risque (21).

Les risques maternel et fœtal

Le diabète gestationnel a des conséquences non seulement immédiates pour le fœtus, mais aussi à long terme pour la mère et pour l'enfant.

Risques à court terme

Ils concernent essentiellement le fœtus. La mère, dont le diabète vient d'être découvert, qui est indemne de complications dégénératives, et dont le trouble glycémique est traité, est relativement peu exposée dans l'immédiat, encore que l'incidence de l'hypertension artérielle et de la prééclampsie demeure plus fréquente chez les femmes atteintes de DG, surtout si elles sont obèses (25) et que l'incidence des césariennes soit directement fonction de la tolérance glucidique (5). En ce qui concerne le fœtus, il n'existe guère de données récentes chiffrées sur la mortalité périnatale: ce risque est probablement devenu très faible du fait de la prise en charge systématique (26), mais ceci ne doit pas faire oublier qu'il était multiplié par quatre à huit en cas de DG négligé (11, 27). La fréquence des malformations n'est pas plus importante que dans la population non diabétique, les femmes étant en principe indemnes de troubles de la glycorégulation durant le premier trimestre de la gestation: elles sont survenues chez 1 % des femmes françaises atteintes de DG étudiées de manière prospective entre 1986 et 1988, contre 4 % chez les femmes atteintes de diabète préexistant (étude GDF) (28). En revanche, la morbidité fœtale néonatale est un risque qui demeure. Comme les enfants de mères atteintes de diabète préexistant à la grossesse, ceux de mères atteintes de DG sont exposés aux traumatismes obstétricaux et dystocie des épaules, hypoglycémies néonatales, polyglobulie, hyperbilirubinémie, détresses respiratoires (26). La fréquence de ces accidents est estimée de façon variable selon les études, pour certaines très faible, voire significativement non différente de celle existant dans une population d'enfants témoins, lorsque les mères ont été surveillées et traitées pendant leur grossesse (28), pour d'autres plus importante, même chez des femmes correctement prises en charge: dans l'étude GDF (28), les hypoglycémies ont touché 25 % des nouveau-nés, les ictères 13 %, les détresses respiratoires prolongées 3 %, alors que la fréquence des cardiomyopathies était négligeable (0,006 %). Toutes les études s'accordent sur le risque persistant de macrosomie même chez les femmes traitées, qui avoisine 30 % (28, 29), comme chez les femmes atteintes de diabète préexistant à la grossesse (30). Ce risque, qui paraît difficile à réduire et qui persiste chez des femmes dont le diabète est contrôlé, est sans relation avec les moyennes des glycémies durant le 3e trimestre (29). La macrosomie n'est sans doute pas due uniquement à l'hyperglycémie maternelle et à l'hyperinsulinisme fœtal. Des transferts de fuels maternels non glucosés, tels les aminoacides et les lipides, interviennent aussi probablement (30).

Risques à long terme

La mère

Une femme ayant eu un DG deviendra diabétique dans les 10 ans dans à peu près 50 % des cas. Toutes les études sur ce sujet donnent environ ce chiffre, peu importe l'endroit du monde où elles ont été réalisées et les moyens utilisés (OMS ou NDDG) pour dépister le DG (revue in 30). Les femmes à haut risque sont les obèses, les femmes ayant des antécédents familiaux de diabète, surtout du côté maternel, les femmes dont la sécrétion insulinique est diminuée lors de la charge en glucose (31), ou ayant en postpartum un rapport proinsuline­insuline augmenté (32), mais ces derniers examens ne sont pa réalisés en routine. Il s'agit habituellement d'un diabète de type non insulinodépendant, mais la grossesse peut aussi révéler un diabète insulinodépendant "lent", et les femmes ayant eu un DG seraient deux fois plus souvent porteuses des antigènes HLA DR3 et/ou DR4 que la population témoin (33), encore que cette constatation ne soit pas faite dans toutes les séries (31). Une hyperglycémie provoquée (75 g) doit donc être réalisée dans les trois mois suivant l'accouchement, et ces femmes doivent être surveillées au moins annuellement.

L'enfant

Un enfant né de mère ayant eu un diabète pendant sa grossesse a plus de chances de devenir diabétique à l'âge adulte que si son père seul est diabétique. ou que si le diabète maternel s'est manifesté après la grossesse. Ainsi, chez les Indiens Pima, lorsque la mère a eu un DG, alors que le père n'est pas diabétique, 37 % des enfants nés de cette grossesse sont atteints de diabète ou d'intolérance au glucose entre 20 et 24 ans. Ce chiffre tombe à 5 % lorsque le père seul est diabétique et à 8,6 % lorsque la mère a développé son diabète après la grossesse (34). En France, une étude récente (CODIAB) sur la transmission du diabète a montré que les diabétiques non insulinodépendants avaient dans 66 % des cas un apparenté diabétique au moins et que les mères étaient impliquées deux fois plus souvent que les pères. De plus, plus de cas de diabète étaient retrouvés dans les familles du côté maternel que du côté paternel et à la génération suivante, les femmes avaient plus d'enfants diabétiques que les hommes (35). Ceci peut suggérer qu'outre les facteurs génétiques classiques, l'environnement intra­utérin joue un rôle dans la transmission du diabète. Expérimentalement, des rates rendues diabétiques par la streptozotocine (36), ou chez lesquelles est induite une hyperglycémie modérée par perfusion de glucose en fin de gestation (37, 38), ont des petits qui sont diabétiques ou intolérants au glucose à l'âge adulte et ce diabète, pour les femelles, se transmet jusqu'à la deuxième génération. Une explication possible à cette transmission du diabète préférentiellement maternelle est donc d'ordre génétique: il peut s'agir d'une transmission d'ADN mitochondrial, qui se transmet exclusivement de mère à fœtus et, de fait, il a été décrit une variété de diabète associé à une surdité ("diabète mitochondrial") avec mutations de l'ADN mitochondrial (38). Ces mutations ont été également décrites dans quelques cas de diabète insulinodépendant et non insulinodépendant (39). Néanmoins, il est peu probable que tous les diabètes communs entrent dans ce cadre, et les constatations expérimentales sont en faveur du rôle délétère joué par un ou plusieurs facteurs d'environnement non encore bien identifiés (activation du turn over des acides aminés (37), perturbations de la stimulation nerveuse de la sécrétion d'insuline (38).
Ces enfants de mère atteinte de DG sont également exposés à l'obésité. Une fois passée la période de macrosomie, le poids est normal durant les premières années, mais à partir de l'âge de 8 ans, la moitié des enfants ont un poids supérieur au 90e percentile (41). Chez les Indiens Pima, à partir de la cinquième année, le poids de l'enfant se situe entre 120 et 150 % du poids idéal en fonction de la sévérité du diabète gestationnel maternel, et cette relation persiste après ajustement pour l'obésité maternelle (42).

Traitement

Les antidiabétiques oraux étant contre­indiqués, le traitement du diabète gestationnel repose sur le régime associé ou non à l'insuline. Selon FreinLel (43),1'objectif est l'obtention d'une glycémie à jeun comprise entre 0,60 et lg/1, d'une glycémie postprandiale (2 heures après le repas) inférieure à 1,40 g/1 et d'une glycémie moyenne entre 0,8 et 1,10 g/1. Ces valeurs ont été proposées pour la femme atteinte de diabète insulinodépendant préexistant à la gestation, mais les complications fœtales étant fonction du trouble métabolique et non de la nature du diabète maternel, il n'y a pas de raison d'être moins exigeant en cas de diabète gestationnel (26). L'éducation diététique, l'apprentissage de l'autosurveillance des glycémies capillaires et éventuellement du maniement de l'insuline nécessitent en général une brève hospitalisation.

Le régime

Les femmes atteintes de DG sont généralement obèses et, en dehors de la grossesse, un régime restrictif pourrait suffire à contrôler le diabète. Pendant la grossesse, il est recommandé en général de ne pas utiliser de régime inférieur à 1800 kcal/24 h.soit 30 à 35 kcal/kg de poids idéal (26), en fractionnant la ration en trois repas principaux et deux ou trois collations afin d'éviter le jeûne accéléré et la production de corps cétoniques.Un régime plus restrictif améliore certes la tolérance glucidique, mais entraîne une cétose (44). Or l'hyperproduction de corps cétoniques risque d'être délétère pour le développement intellectuel de l'enfant: il existe une relation inverse entre le score intellectuel à 2 OU 4 ans et le taux sanguin de bêta hydroxy butyrate maternel aux 2e et 3e trimestres de la grossesse (40, 45).

L'insuline

Selon les recommandations de la première et de la deuxième conférence internationale sur le diabète gestationnel, une insulinothérapie doit être mise en place si les glycémies à jeun excèdent 1~05 g/1 et les glycémies deux heures après les repas 1~20 g/1 (1~40 g/1 pour Freinkel). Le schéma d'insulinothérapie, les doses d'insuline sont variables selon les patientes et sont adaptées aux résultats des glycémies capillaires faites 6 fois par jour, avant et après les principaux repas. Puisque ces patientes ont une sécrétion endogène persistante d'insuline, certaines peuvent n'être traitées que par une seule injection d'insuline intermédiaire le matin ou au coucher, associée éventuellement à de l'insuline rapide (26). Dans d'autre cas, ce sont surtout les glycémies postprandiales qui sont élevées, il faut recourir à un schéma à trois injections comportant de l'insuline rapide matin, midi et soir (ou mélange intermédiaire/rapide le soir), ce mode d'insulinothérapie étant facilité par l'emploi des stylos injecteurs. Il est préférable que l'insuline employée soit de l'insuline humaine car l'insuline animale entraîne la formation d'anticorps, les complexes insuline­anticorps passent la barrière placentaire et sont source d'hyperinsulinisme fœtal. L'insuline animale ainsi transférée a une activité biologique et son taux dans le sang du cordon est en corrélation avec le degré de macrosomie (46).
Si la plupart des médecins suivent les recommandations données plus haut, d'autres considèrent qu'il est trop simpliste de ne prendre en compte que les glycémies pour évaluer le statut métabolique des femmes. La macrosomie est d'origine multifactorielle et l'insuline intervient aussi sur le métabolisme des acides gras, triglycérides acides aminés, tous nutriments également corrélés au poids du fœtus (47). Aussi recommandent­ils de traiter d'emblée par insuline à petites doses, dès que le diagnostic de DG est porté. Les macrosomies apparaissent moins fréquentes quand les patientes sont traitées par insuline que par régime seul, bien qu'ayant dans les deux cas des glycémies à jeun normales (revue in 48). Ces auteurs ne font pas état du contrôle glycémique tout au long du nycthémère. L'état du fœtus peut aussi entrer en ligne de compte pour la décision de l'insulinothérapie. Lorsque l'échographie au troisième trimestre dépiste un fœtus à haut risque de macrosomie, I'insulinothérapie instituée, même si le diabète de la mère est apparemment contrôlé par régime seul, permet de réduire significativement le poids de naissance (49).

La surveillance métabolique

Elle repose avant tout sur l'autosurveillance des glycémies capillaires, réalisées au mieux six fois par jour, en période pré et postprandiale. Les femmes sont généralement suffisamment motivées pour accepter cette contrainte, d'autant plus qu'elle ne concerne qu'une brève période de leur vie. En cas d'incompréhension lice au milieu socioculturel et/ou à une barrière linguistique, l'aide d'une infirmière à domicile devient indispensable. La plupart des services de gynécologie ou de diabétologie sont suffisamment équipés pour prêter si besoin aux patientes le réflectancemètre qui leur sera nécessaire pendant quelques mois. Le dosage de l'hémoglobine glyquce est un paramètre fiable, mais ses fluctuations sont lentes et renseignent sur la qualité du contrôle sur une période de deux mois alors que les femmes sont vues en général tous les huit jours. Le dosage d'autres protéines glyquées, telle la factosamine qui renseigne sur une période d'environ trois semaines, peut paraître plus intéressante, mais sa fiabilité n'est pas parfaite et elle peut fluctuer en fonction du taux de l'albuminémie.

La surveililance obstétricale

Elle a pour buts de dépister les anomalies fœtales et de déterminer le moment le plus propice à la délivrance. Elle comporte une échographie toutes les 4 à 6 semaines afin d'apprécier la croissance du fœtus et la quantité de liquide amniotique, et une surveillance plus rapprochée en fin de grossesse par enregistrement des bruits du cœur, si besoin tests de contraction, et dosage d'estriol urinaire une ou deux fois par semaine. La date de début de cette surveillance plus intensive est variable selon les centres, 32e (50), 36e (26) ou 40e semaine (51) en l'absence de complication, plus précoce en cas d'hypertension artérielle ou de mauvais contrôle glycémique. La grossesse de la plupart des femmes peut aller jusqu'au terme et se faire par les voies naturelles. Si une menace pour le fœtus indique un déclenchement avant terme, il convient, si les résultats des tests non invasifs sont équivoques, de s'assurer de la maturité du poumon fœtal par amniocentèse (26, 51). La césarienne systématique n'est pas indiquée, mais elle se discute en cas de macrosomie importante, bien que l'échographie ne permette pas toujours d'en faire le diagnostic de manière fiable (26). Enfin, l'enfant doit être systématiquement surveillé en unité de soins intensifs par une équipe pédiatrique.

Références

1 ­ Ratner R.E. 1993. Gestational diabetes mellitus: aher thrce intemational workshops do we know how to diagnose and manage it yet ? J. Clin. Endocrinol. Metab., 77: 1­4.
2 ­ Hadden D.R. 1985. Geographic, ethnic, and racial variations in the incidence of gestational diabetes mellitus. Diabetes, 34 (suppl. 2): 8­12.
3 ­ Gabbe S.G. 1986. Definition, detection and management of gestational diabetes. Obst. Gynecol., 6:121­24.
4 ­ National Diabetes Data Group. 1979. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categones of glucose into lerance. Diabetes, 28: 1039­57.
5 ­ Tallarigo L., Giampetro, Penno G., Miccoli R., Gregori G., Navalesi R. 1986. Relation of glucose tolerance to complications of pregnancy in nondiabetic women. N. Engl. J. Med. 315: 989­92.
6 ­ WHO Expert Commitee on Diabetes Mellitus, 2nd report, Geneva. WHO 1980. WHO technical reprint series, n° 646.
7 ­ O'Sullivan J.B., Mahan C.M. 1964. Critena for the oral glucose tolerance test in pregnancy. Diabetes, 13:278­85.
8 ~ Carpenter M.W.. Coustan D.R. 1982. Cntena for screening tests for gestational diabetes mellitus. Am. J. Obstet. Gynecol. 159:768­73.
9 ­ Naylor D.N. 1989. Diagnosing gestational diabetes mellitus. Is the gold standard valid? Diabetes Care, 12:565­72.
10 ­ Lewis G.F., Mc Nally C., Blackman J.D., Polonsky K.S., Barron W.M. 1993. Prior feeding alters the response to the 50­g glucose challenge test in pregnancy. Diabetes Care, 16: 1551 ­6.
11 ­ O'Sullivan J.B., Charles D., Mahan C.M., Dandrow R.V. 1973. Gestational diabetes and perinatal mortality rate. Am. J. Obstet. Gynecol. 116: 901­4.
12 ­ Pinget M., Dorner M., Brettes P. et coll. 1979. L'épreuve d'hyperglycémie provoquée par voie orale au cours de la grossesse normale. Nouv. Presse Méd. 8:3717­18.
13 ­ Lind T., Phillips P.R. and the diabetic pregnancy study group of the European Association for the study of Diabetes. 1991. Diabetes 40 (suppl. 2) 8­13.
14 ­ Lavin J.P. 1985. Screening of high­nsk and general populations for gestational diabetes. Clinical application and cost analysis. Diabetes, 34 (suppl. 2):24­27.
15 ­ Mallet B., Vialettes B., Agher J.P. 1990. Les moyens et les buts du dépistage du diabete gestationnel. Rev. Franç. Endocnnol. Clin., 31:85­94.
16 ­ Morthensen H.B., Molsted B., Pedersent L., Kuhl C., Backer P.A. 1985. Screenmg procedure for diabetes in pregnancy. Diabete Metab. 11:249­53.
17 · Lind T. 1985. Antenatal screening using random blood glucose values. Diabetes 34 (suppl. 2):17­20.
18 ­ O'Sullivan J.B., Mahan C.M., Charles D., Danbrow RV. 1973. Scrcening criteria for high­risk gestational diabetic patients. Am. J. Obstet. Gynecol. 116:895­900.
19 ­ Coustan D.R., Wid Ness J.A., Carpenter M.W., Rotondo L., Chin­Pratt D., Oh W. 1986. Should the fihy­gram, one hour plasma glucose screening test for gestational diabetes be administered in the fasting or fed state ? Am. J. Obstet. Gynecol. 154:1031­35.
20 ­ Merkatz l.R., Duchon M.A., Yamashita T.S., Houser H.B. 1980. A pilot community based screening program for gestaùona diabetes. Diabetes Care, 3:453­57.
21 ­ Jovanovic L., Peterson C.M. 1987. Screening for gestational diabetes. Optimum timing and cuteria for retesting. Diabetes, 34 (suppl. 2):21­23.
22 ­ Lin C.C., River J., River P., Blix P.M., Moawad A.D. 1986. Good diabetic control early in pregnancy and favorable fetal outcome. Obstet. Gynocol. 67:51­56.
23 ­ Combs C.A., Gavin L.A., Gunderson E., Main E.K., Kitzmiller L. 1992. Relationship of fetal macrosomia to matemal postprandial glucose control during pregnancy. Diabetes Care, 15:1251­57.
24 ­ Summary and recommandations of the second international workshop­conference on gestational diabetes mellitus. 1985. Diabetes, 34 (suppl. 2):123­26.
25 ­ Goldma n M . , Kirtzmiller J. L. , Abrams B., Cowa n R.M., Laros R.K. 1991. Obstetric complications with GDM: effect of maternal weight. Diabetes 40 (suppl. 2):74­78.
26 ­ Coustan D.R. 1993. Gestational diabetes. Diabetes Care, 16 (suppl. 3):8 15.
27 ­ Pettit D.J., Knowler W.C., Baird H.R., Bennett P.H. 1980. Gestational diabetes: infant and maternal complications of pregnancy in relation to the third trimester glucose tolerance in Pima Indians. Diabetes Care, 3:458­64.
28 ­ Gestation and Diabetes in France Study Group. 1991. Multicenter survey of diabetic pregnancy in France. Diabetes Care, 14:994­1000.
29 ­ Widness J.A., Cowett R.M., Coustan D.R., Carpenter M.W., Oh W. 1985. Neonatal morbidities in infants of mothers with glacose intolerance in pregnancy. Diabetes 34 (suppl. 2): 6 1 ­65.
30 ­ O'Sullivan J.B. 1991. Diabetes mellitus aher GDM. Dia betes, 40 (suppl. 2):131­35.
31 ­ Metzger B.E., Cho N.H.. Roston S.M., Radvany R. 1993. Pregnancy weight and ante partum insulin secretion predict glucose tolerance five years aher gestational diabetes mellitus. Diabetes Care, 16:1598­1604.
32 ­ Persson B., Hanson U.L.F., Hartling S.G., Binder C. 1991. Follow­up of women with previaus GDM. Insulin, C peptide and proinsulin responses to oral glucose load. Diabetes, 40 (suppl. 2) 136 41.
33 ­ Metzger B.E., Bybee D.E., Freinkel N., Phelps R., Radvany R.M., Vaisrub N. 1985. Gestational diabetes mellitus. Correlations between the phenotypic and genotypic characteristics of the mother and abnormal glucose tolerance during the first year post partum. Diabetes, 34 (suppl. 2)111­15.
34 ­ Pettit D.J., Aleck K.A., Baird H.R., Carraher M.J., Bennett P.H., Knowler W.C. 1988. Congenital susceptibily to NIDDM. role of intrauterin environment. Diabetes, 37:622­28.
35 ­ Thomas F., Balkau B., Vauzelle­Kervrodean F., Papoz L. and the Codiab­lnserm­Zeneca study group. 1994. Matemal effect and familial aggregation m NIDDM. The CODIAB study. Diabetes, 43:63­67.
36 ­ Aerts L., Van Assche F.A. 1981. Endocon pancreas of the offspnng of rats with experimental induced diabetes. J. Endocrinol., 88:81­88.
37 ­ Van Assche F.A., Aerts L., Holemans K. 1991. Metabolic alterations m adulthood aher intrauterin development in mothers with mild diabetes. Diabetes, 40 (Suppl. 2):106­108.
38 ­ Gauguier D., Bihoreau M.T., Picon L., Ktorza A. 1991. Insulin secretion in adult rats aher intrauterin exposure to mild hyperglycemia dunng late gestation. Diabetes, 40 (suppl. 2): 109­14.
39 ­ Ballinger S.W., Shoffner J.M., Hedaya E.V., Tounce 1., Polak, M.A., Koontz D.A., Wallace D.C. 1990. Matemal transmitted diabetes and deaîness associatod with a 10.4 Kb mitochondrial deletion. Nature Genet., 1: 11­15.
40 ­ Kadowaki T., Kadowaki H., Mori Y., Tobe K., Sakuta R., Susuki Y., Tanabe Y. et al. 1994. A subtype of diabetes mellitus associatod with a mutation of mitochondrial DNA. N Engl. J. Med, 330:962­68.
41­ Silverman B.L., Rizzo T., Green O.C., Cho N.H., Winter R.J., Ogata E., Richards G.E., Metzger B.E. 1991. Long tenm prospecùve evaluation of offspring of diabetic mothers. Diabetes40(suppl.2):121­25.
42 ­ Pettit D.J., Bennett P.H., Knowler W.C., Baird H.R., Aleck K.A. 1985. Gestational diabetes mellitus and impaired glucose tolerance dunng pregnancy. Long term effects on obesity and glucose tolerance in the offspring. Diabetes, 34 (suppl. 2):119­22.
43 · Freinkel N., Dooley S.L., Metzger B.E. 1985. Care of the pregnant woman with insulin dependent diabetes mellitus. New Engl. J. Med.,3 13:96 101.
44 ­ Magee M.S., Knopp R.H., Benadetti T.J. 1990. Metabolic effects of 1200­kcal diet in obese pregnant women with gestational diabetes mellitus. Diabetes, 39:234­40.
45 ­ Rizzo T., Metzger B.E., Burns W.J., Burns K. 1991. Correlations between antepartum matema metabolism and intelligence of offspring. New Engl. J. Med., 325:911­16.
46 ­ Menon R.K., Cohen R.M., Sperling M.A., Cutfields W.S., Mimouni F., Khoury J.C. 1990. Transplacental passage of insulin in pregmant women with insulin dependent diabetes mellitus. Its role in fetal macrosomia. N. Engl. J. Med., 323:309­15.
47 ­ Hare J.W. 1991. Gestational diabetes mellitus. Levels of glycémia as management goal. Diabetes 40 (suppl. 2)193­96.
48 ­ Kalkhoff R.K. 1985. Therapeutic results of insulin therapy in gestational diabetes mellitus. Diabetes, 34 (suppl. 2) 97­100.
49 ­ Buchanan T.A., Gonzalez Z.M., Kjos S.L., Nunez V., Montoro M.N., Pantoja P.M. et al. 1994. Use of fetal ultrasound to select metabolic therapy for pregnancies complicated by mild gestational diabetes mellitus. Diabetes care, 17:275­83,
50 ­ Johnson J.M., Lange l.R., Harman C.R., Torchia M.G., Manning F.A. 1988. Biophysical profile scoring in the management of diabetic pregnancy. Obstet. Gynecol., 72:841­46.
51 ­ Landon M.B., Gabbe S.G. 1985. Ante partum fetal surveillance in gestational diabetes mellitus. Diabetes, 34 (suppl. 2):50­54.

CORRESPONDANCE: Service d'endocrinologie, Hôpital Saint­Antoine ­184, rue du Faubourg Saint­Antoine, 75012 Paris.