L'incontinence urinaire de la femme en 1994

J. F. Hermieu, C. Schatz, L. Boccon­ Gibod

Epidémiologie
Physiopathologie
Etiologies des incontinences urinaires chez la femme
Diagnostic
Examens complémentaires
Les traitements
Les traitements médicamenteux
La rééducation
Les traitements chirurgicaux
Les résultats
Les indications

RÉSUMÉ: L'incontinence urinaire chez la femme est une maladie d'actualité de par sa fréquence, de par l'infirmité qu'elle entraîne et de par son coût Sa fréquence augmente avec l'âge même si les conditions actuelles de vie (pratique de sports...) amènent à en faire le diagnostic de plus en plus tôt. Si pour nos grands­mères les fuites urinaires étaient une fatalité et représentaient un tabou, il n'est plus acceptable qu'une femme limite son activité par l'existence d'une incontinence urinaire. Malgré les progrès de l'anatomie et de la physiologie, la physiopathologie de l'incontinence urinaire n'est pas encore très claire, le diagnostic repose toujours sur un interrogatoire et un examen clinique minutieux, parfois aidé par un examen urodynamique. De la précision de ce diagnostic découlera le succès thérapeutique. Enfin, la prise en charge de ces patientes est désormais pluridisciplinaire. Elle nécessite de manipuler les drogues actives sur le système vésicosphinctérien, de connaître les techniques de rééducation et de maîtriser toutes les techniques chirurgicales de l'incontinence des plus anciennes aux plus modernes (sphincter AMS 800).

Epidémiologie

II est difficile de déterminer précisément la fréquence réelle de l'incontinence urinaire qui est encore considérée comme un sujet tabou. On admet que 2 à 3 millions de personnes en France sont incontinentes.
Dans une étude faite par Amarenco (2), chez 400 femmes travaillant dans deux hôpitaux, la fréquence de l'incontinence était évaluée à 55 % (habituelle 20 %, occasionnelle 80 %), mais seulement 5,5 % des femmes se déclaraient incontinentes et 3 % avaient consulté pour cela.
Chez les femmes âgées, la fréquence est estimée entre 5 et 15 % chez les personnes vivant à leur domicile et plus de 50 % pour celles vivant en institution. Quoi qu'il en soit, il apparaît que l'incontinence urinaire est un problème majeur de santé publique par l'infirmité qu'elle entraîne et par son coût (2,25 % de dépenses de santé: couches, protections, médicaments, rééducation, intervention)

Physiopathologie

Deux éléments interviennent dans l'incontinence urinaire: d'une part les forces de retenue et d'autre part les forces d'expulsion (8).

Les forces de retenue sont de deux types. Les unes sont actives, représentées par le tonus urétral déterminé par le sphincter lisse et strié, responsables d'un tonus de base pouvant se renforcer lors de la toux par contraction réflexe du strié. Une fatigabilité de cette contraction réflexe a pu être démontrée (1). Les autres sont passives, faisant intervenir la capacité vésicale, l'effet pelote bénéfique éventuel d'une cystocèle comprimant l'urètre ou l'activité dysuriante éventuelle d'intervention avec en première intention les frondes sous­urétrales.

Les forces d'expulsion sont représentées par :
­ la contraction vésicale contemporaine de l'infundibulisation du trigone, de l'ouverture du col puis du relâchement du sphincter strié déterminant la miction,
­ I'hyperpression abdominale entraînée par un effort, une toux pouvant élever la pression vésicale à plus de 100 cm d'eau alors que la pression urétrale de base se situe à 70 cm d'eau.

La prévention des fuites est possible grâce à la fermeture de l'angle urétrocervical postérieur (la base vésicale s'abaisse alors que le col reste fixe). La transmission des pressions est le deuxième élément de prévention des fuites à l'effort. Cette théorie, développée par Enhorning (15), repose sur le principe que la cavité abdominale est assimilée à une enceinte manométrique fermée en bas par le plancher pelvien. Lors de la toux, l'élévation de pression abdominale se transmet de la même manière à la vessie et à l'urètre assurant la continence. La profilométrie urétrale dynamique permet de mettre en évidence cette transmission des pressions.
Cette théorie satisfaisante pour l'esprit ne révèle probablement pas la réalité. En effet, de jeunes patientes nullipares avec un bon plancher pelvien présentent parfois un défaut de transmission de pression sans explication. Par ailleurs, le résultat postopératoire d'une intervention pour incontinence est indépendant de la correction du défaut de transmission.

Etiologies des incontinences urinaires chez la femme

Il faut d'abord éliminer ce qui n'est pas une incontinence urinaire "stricto sensu": fistule vésicovaginale, fistule vésico­utérine, fistule uretérovaginale et abouchement ectopique des uretères.
Les étiologies sont alors représentées par:

L'instabilité vésicale

Elle se caractérise par l'existence de contractions désinhibées du détrusor de plus de 15 cm d'eau sur le tracé de cystomanométrie.
Cliniquement, elles se manifestent souvent par des impériosités mictionnelles parfois associées à des t`uites et par une pollaLiurie nocturne et/ou diurne. L'origine est:
­ parfois une vessie neurogène (vessie centrale essentiellement),
parfois urologique par irritation vésicale (cystites infectieuses, chimiques, radiques, carcinome in situ) ou par obstacle cervicourétral (sténose urétrale, bandelette placée trop haut),
­ parfois d'origine psychogène.

L'instabilité urétrale

Il s'agit d'un concept discuté dont l'étiopathogénie est loin d'être claire. Elle se définit par des variations de pressions urétérales de plus de 15 cm d'eau.
Cliniquement, elle entraîne des impériosités mictionnelles et une pollakiurie. Les causes ne sont pas bien définies, mais il est de bonne pratique de rechercher chlamydiæ et mycoplasme dans l'urètre.

L'insuffisance sphinctérienne

Elle se définit en urodynamique par une pression urétrale inférieure à I 10­âge­20 %,
une pression inférieure à 30 cm d'eau étant toujours considérée comme une insuffisance sphinctérienne. Cliniquement, elle entrame des fuites lors d'efforts, parfois spontanées en position debout, ou même permanentes lorsque l'insuffisance est majeure.
Elle s'observe après traumatisme chirurgical pelvien ou obstétrical, le vieillissement et la carence hormonale postménopausique étant des facteurs favorisants. Certaines maladies neurologiques peuvent également entraîner une insuffisance sphinctérienne.

La cervicocystoptose

Elle entraîne des fuites à l'effort qui sont corrigées par la manœuvre de Bonney. La cervicocystoptose entrame une mobilité du col vésical lors de la poussée abdominale. La fermeture de l'angle urétrocervical postérieur ne peut donc être correcte. Elle entrame également un défaut de transmission des pressions à l'urètre en raison de la faiblesse du plancher pelvien.
La cervicocystoptose n'explique probablement pas à elle seule le mécanisme des fuites à l'effort. Il est possible que la fatigabilité de la contraction réflexe du sphincter strié lors des efforts de toux soit également une explication.

L'incontinence par regorgement

Elle se caractérise par des fuites à l'effort alors qu'il existe un globe vésical. L'origine est parfois neurologique (vessie périphérique essentiellement, mais aussi vessie centrale), parfois urologique (obstacle cervical ou urétral).

Diagnostic

Le diagnostic d'une incontinence de la femme est avant tout un diagnostic d'interrogatoire et d'examen clinique.

L'interrogatoire est indispensable

Il précisera les antécédents gynécologiques (date de la ménopause, prise d'une hormonothérapie substitutive), obstétricaux, (nombre de grossesses, poids des enfants à la naissance, pratique d'une épisiotomie), les antécédents chirurgicaux pelviens (hystérectomie, cure de prolapsus génital, intervention pour incontinence), les antécédents médicaux (traitement éventuel, constipation opiniâtre à l'origine de poussées abdominales, infection urinaire, diabète, passé énurétique, obésité), les antécédents neurologiques éventuels.
Il s'intéressera à la date d'apparition des fuites et à leur évolution, au mode de déclenchement des fuites (lors de la toux, de l'éternuement, du changement de position, de la marche, fuites permanentes).
S'agit­il de fuites diurnes et/ou nocturnes ?
Existe­t­il une pollakiurie diurne, nocturne, des impériosités mictionnelles '?
Existe­t­il une dysurie ?
Quelle est la gêne à la vie quotidienne (port de garniture, nombre) ?

L'examen clinique est essentiel

Existe­t­il une cicatrice abdominale, une atrophie vulvovaginale interdisant une voie basse chirurgicale, une vulvovaginite témoin de la macération secondaire à l'incontinence, un urètre béant, un globe vésical?
La toux vessie pleine permettra de rechercher des fuites à l'effort disparaissant éventuellement lors de la manœuvre de Bonney. La valve démontée d'un spéculum permettra de rechercher une cystocèle, une rectocèle (grade I à 3).
Le toucher vaginal permettra de réaliser un testing périnéul (périnée coté de I à 5). Couplé au toucher rectal, il recherchera une élytrocèle.
Le spéculum permettra d'inspecter le col utérin, de réaliser des frottis cervicovaginaux. La pince de Pozzi permettra, en tractant sur le col, de rechercher une hystéroptose.
L'urètre pourra être calibré pour éliminer une sténose urétrale. Le méat doit admettre une bougie à boule charrière 26. L'examen neurologique terminera le bilan (étude de la sensibilité périnéale, du réflexe clitoridoanal (S3), du réflexe achiléen (S 1).

Examens complémentaires

Le diagnostic positif d'une incontinence urinaire est un diagnostic d'interrogatoire et d'examen clinique. Néanmoins, certains examens complémentaires sont utiles pour confirmer le diagnostic étiologique, proposer le traitement le plus adapté et surtout prévoir le résultat de ce traitement.

L'examen urodynamique

Il n'a en aucun cas le but de remplacer l'interrogatoire et l'examen clinique. Il permet de confirmer l'impression donnée par l'examen clinique. Il permet surtout d'orienter vers le traitement le plus adapté et de prévoir le résultat de ce traitement. Dans les échecs d'un traitement chirurgical de l'incontinence, il est toujours utile de se reporter au bilan urodynamique préopératoire pour établir les causes de ce mauvais résultat. Lors d'une expertise médico­légale d'un échec chirurgical, l'absence de bilan urodynamique dans le bilan préopératoire pourra être considéré comme un élément défavorable pour le chirurgien dont la défense sera plus difficile. Cet examen comporte une débitmétrie, une mesure du résidu postmictionnel, une cystomanométrie à l'eau utilisant une sonde de Bohler à 2 ou 3 voies éventuellement complétée par un EMG périnéal (électrode collé) ou du sphincter strié (électrode aiguille) et une profilométrie urétrale statique et dynamique.

On recherchera tout particulièrement:

L'existence de contractions désinhibées du détrusor suspectées cliniquement par la présence de mictions impérieuses ou d'une pollakiurie.
Il faut néanmoins reconnaître que beaucoup de femmes présentent un syndrome imitatif vésical alors que le tracé de cystomanométrie est parfaitement normal. Faut­il pour autant avoir recours à un bilan urodynamique ambulatoire sur plusieurs heures pour espérer enregistrer une contraction désinhibée ? Il est également vraisemblable que l'examen urodynamique, de par ses conditions d'examen, de par la présence d'une sonde dans la vessie, peut créer des contractions désinhibées, ceci a été parfaitement démontré lors de cystomanométries à gaz, le CO2 étant irritant pour la vessie.

Des signes en faveur d'une obstruction

l'évacuation des urines ou d'un défaut de contraction du détrusor (débit maximal inférieur à 10 ml/s, présence d'un résidu supérieur à 20 % de la miction, élévation de la pression mictionnelle au­delà de 80 cm d'eau). La présence de ces signes permet de prédire le risque de rétention postopératoire (5) en cas de choix d'une intervention dysuriante (bandelette sous­cervicale).

La valeur de la pression urétrale maximale

Elle témoigne de la valeur du sphincter. Une pression urétrale maximale inférieure à 110­âge­20 % ou inférieure à 30 cm d'eau témoigne d'une insuffisance sphinctérienne. Il faut connaître néanmoins les difficultés techniques de mesure de la pression urétrale: les microcapteurs électroniques sont difficiles à étalonner et donnent des chiffres variables selon l'orientation du capteur, les cathéters perfusés type Bohler varient d'un lot à l'autre, nécessitent une perfusion constante et sont saturables.
Il faut donc tenir compte de toutes ces incertitudes pour apprécier la pression urétrale. Néanmoins, la présence d'une insuffisance sphinctérienne diminue les chances de succès d'une chirurgie de l'incontinence urinaire d'effort (9, 25, 32).

Une instabilité urétrale

Elle correspond à l'enregistrement de variations de pressions urétrales de plus de 15 cm d'eau. Si ces variations sont parfois retrouvées, il ne faut pas oublier les difficultés techniques de mesure de pressions urétrales et affirmer ce concept avec beaucoup de prudence.

Un défaut de transmission des pressions

Ce concept issu de la théorie de Enhorning (15) a eu son heure de gloire, mais est de plus en plus remis en cause. Le taux de transmission des pressions n'est pas corrélé au degré de cervicocystoptose. Il n'existe pas de corrélation entre son taux pré et postopératoire et le résultat clinique (4, 48). Enfin, sa mesure dépend de l'endroit où il est mesuré (46), de l'amplitude de l'effort de toux, de la position de la patiente, de la réplétion vésicale (10).
Le défaut de transmission, critère diagnostique de l'incontinence urinaire d'effort, est donc sujet à caution comme en témoigne la littérature.

Le colpocystogramme

Il permet d'étudier au mieux les différents éléments du trouble de la statique pelvienne. Son intérêt réside surtout dans les récidives d'intervention pour prolapsus. En première intention il ne remplace pas un bon examen clinique complet.

L'urographie intraveineuse

Elle permet de rechercher une pathologie urologique associée, de réaliser des clichés mictionnels, d'apprécier la cystoptose sur le cliché de profil en poussée abdominale.
Elle nécessite une injection d'iode, entraîne une irradiation non négligeable et ne semble pas indispensable dans le bilan habituel d'une incontinence urinaire d'effort.

L'échographie rénale

Il s'agit d'un examen anodin, rapide, qui renseigne sur l'absence de dilatation des cavités pyélocalicielles. Cette donnée de référence préopératoire est très utile lorsque l'on réalise une intervention présentant un risque urétéral.
En cas d'anomalie de l'échographie, le bilan pourra être complété par une urographie intraveineuse.

L'échographie endovaginale

Elle consiste à mesurer échographiquement différents paramètres reflétant la statique cervico­urétrale. Les mesures sont réalisées au repos et lors d'effort. Il est également possible d'obtenir une étude mictionnelle. Les paramètres mesurés ne sont pas encore très standardisés (distance céphalocaudalesymphyse col, distance antéropostérieuresymphyse col, face antérieure du cathéter urétral­ symphyse­col , angle urétrovési cal antérieur) (22). Si certains travaux montrent l'intérêt de ces mesures pour apprécier la statique cervico­urétrale, la répétitivité des mesures et le peu d'artéfacts induits par la présence de la sonde endovaginale (13, 27), le recul semble nécessaire pour établir la validité de ces mesures en routine et leur supériorité à un examen clinique bien conduit.

La cystoscopie

Elle apprécie le degré de bascule postérieure de la vessie, l'existence de trabéculation ou d'une inflammation du trigone.
En cas de cure d'incontinence antérieure, elle étudiera l'aspect du col vésical et l'absence de corps étranger endovésical (fil d'intervention de colposuspension, bandelette...).

En résumé, on peut admettre que le bilan préopératoire d'une incontinence urinaire d'effort doit comporter un bilan urodynamique complété d'une cystoscopie et d'une échographie rénale.

Les traitements

Les traitements médicamenteux

Tableau 1: MÉDICAMENTS ACTIFS SUR L'HYPERACTIVITÉ VÉSICALE

Les anticholinergiques ­ Tableau I

Ces médicaments sont utilisés avec succès dans les vessies hyperactives présentant des contractions désinhibées à l'origine de pollakiurie et de fuites par impériosités.
Il entraîne malheureusement des effets secondaires à type de sécheresse de bouche, souvent gênante, et sont contre­indiqués en cas de glaucome à angle fermé.
Le chlorure d'oxybutynine (Ditropan)@ est l'un des plus utilisés.

Les anticalciques ­ Tableau I

Ils présentent également, par leur action sur les transferts intracellulaires de calcium, une efficacité sur l'hyperactivité du détrusor.
Ils ne sont pas anticholinergiques, peuvent par conséquent être prescrits en cas de glaucome.
Ils n'induisent pas d'hyposialorrhée.
Le pinaverium (Dicetel@) est l'un des plus utilisés.

Les alpha­stimulants

Ils entraînent une élévation significative des pressions dans l'urètre. Néanmoins, cet effet n'est obtenu qu'à des doses élevées entraînant des effets secondaires (hypertension artérielle, tachycardie, céphalées) nécessitant souvent l'arrêt du traitement. Enfin, si l'efficacité "urodynamique" est indiscutable, il n'en est pas de même pour l'efficacité clinique.

L'hormonothérapie Une œstrogénothérapie locale (par exemple un ovule de Colpotrophine le soir au coucher par cure de 20 jours) est toujours utile par son effet trophique chez des femmes ménopausées présentant une atrophie vulvovaginale. Aucun effet systémique n'a été observé après administration de ce traitement.

La rééducation

La kinésithérapie Elle débute par la prise de conscience de l'état de tension de relâchement des muscles périnéaux et la perception intravaginale de la contraction des releveurs de l'anus.
Son principe est de renforcer la musculature périnéale. Elle nécessite d'apprendre à la femme à réaliser une contraction périnéale en position couchée, puis assise, et enfin, debout, à éliminer les contractions antagonistes abdominales (inversion de commande) ou des adducteurs.
Des exercices sont pratiqués chez le kinésithérapeute puis intégrés dans la vie quotidienne. L'apprentissage de l'arrêt du jet urinaire lors de la miction est un exercice facile à comprendre.

Le biofeedback
Son principe consiste à corriger une incontinence en faisant prendre conscience de manière active à la patiente d'une fonction effectuée inconsciemment.
Il en existe plusieurs types:

­ Le biofeedback musculaire
Il est utilisé pour apprendre à la patiente la contraction périnéale et dépister les contractions abdominales concomittentes. Il utilise des sondes intravaginales permettant de détecter la contraction périnéale, des électrodes abdominales permettant de détecter la contraction des muscles de la sangle abdominale. Un signal lumineux ou sonore indique la contraction à la patiente.
­ Le biofeedback vésical
Il consiste à faire prendre conscience à la femme des sensations qui précèdent et qui accompagnent les contractions vésicales. La courbe de pression vésicale, mesurée par l'intermédiaire d'une sonde, est visualisée sur un écran. La patiente reconnaît sur l'écran la contraction désinhibée, effectue une contraction périnéale volontaire afin d'inhiber la contraction (réflexe de Mahony).

L'électrostimulation fonctionnelle

Elle utilise des sondes endovaginales délivrant un courant biphasique dont la fréquence est entre 20 et 50 hertz et la durée d'impulsion de 2 secondes.
Elle a 3 effets sur le bas appareil urinaire:
­ un renforcement de la musculature périnéale,
­ une relaxation vésicale par utilisation du réflexe périnéo­vésical,
­ un effet antalgique.

Les traitements comportementaux

Ils visent à modifier un comportement mictionnel ou des habitudes de boissons anormales. Ils reposent en premier lieu sur la tenue d'un calendrier mictionnel.
Les résultats de la rééducation sont difficiles à apprécier car les publications rapportent des séries globales incluant plusieurs types d'incontinence et plusieurs types de techniques de rééducation.
On peut admettre que la rééducation améliore une patiente sur deux. Le résultat est durable pour une patiente sur trois. Une étude prospective rigoureuse permettrait de déterminer les résultats des différentes techniques et leur stabilité dans le temps.

Les traitements chirurgicaux

Les techniques

Depuis la première intervention pour incontinence urinaire en 1882, de très nombreuses interventions ont été réalisées avec des résultats variables.
Les "urétroplasties" visant à diminuer le calibre de l'urètre ne sont plus pratiquées. Les "cervicoplasties", avec en particulier la technique de Marion Kelly, ne sont plus pratiquées en raison de leur taux élevé d'échecs. De ces techniques sont dérivées les injections sous­cervicales de Téflon (34) ou plus récemment de collagène ( 12) ou de graisse abdominale dont les résultats sont loin d'être excellents (40 à 50 % de guérison). Les "colposuspensions" Le principe est de fixer les culs­de­sac vaginaux et/ou les tissus péri­urétraux à diverses structures. Elles sont réalisables par deux voies: ­ Par voie abdominale classique: plusieurs techniques sont décrites en fonction du lieu de fixation des fils en haut et en avant: ­technique de Marshall­Marchetti Kraniz, fixation à la face postérieure de la symphyse pubienne,
­ technique de Burch (7), fixation au ligament de Cooper (la plus utilisée). ­ Par voie abdominale à minima Ces techniques ont toutes pour but de réaliser une cervicocystopexie par voie percutanée avec un abord chirurgical à minima. Pereyra (35) t`ut le premier en 1959 à proposer une technique de ce type. Depuis cette date, plusieurs variantes ont été décntes. Gittes (17) propose la technique la plus simple réalisant une colposuspension percutanéovaginale sans incision. Il semble que cette technique donne de moins bons résultats à long terme.
Stamey (42, 43) utilise depuis 1973 une technique qui aborde par voie vaginale les tissus péricervicaux, sans perforer le fascia endopelvien et sans disséquer l'espace de Retzius. Les tissus seront fixés au plan aponévrotique antérieur par voie percutance grâce à deux fils de nylon. Une cystoscopie pratiquée en fin d'intervention s'assurera de l'absence de passage endovésical de ces fils.
Raz (36, 37) propose par voie vaginale d'isoler et de perforer le fascia endopelvien de part et d'autre du col pour disséquer au doigt l'espace de Retzius puis de fixer par voie percutance tissus périurétraux et fascia au plan aponévrotique antérieur.
Avec le développement des techniques cœlio et pelviscopiques, certains auteurs étudient la possibilité de réaliser une colposuspension fixant le dôme vaginal au lipament de Cooper sous contrôle pelviscopique ou cœlioscopique. Le bien­fondé de cette attitude n'est pas clairement établi. En effet, la simplicité des voies percutances n'existe plus et la morbidité propre de l'abord pelvi/cœlioscopique apparaît. L'analyse des résultats et des complications est indispensable pour valider cette possibilité.

Les frondes sous­cervicales"

Elles visent à cravater le col vésical avec un matériel autologue ou prothétique afin de corriger la cervicocystoptose.
La technique de Goebell­Stoeckel (18, 45) consiste à détacher une bandelette musculoaponévrotique verticale de la face antérieure des muscles droits de l'abdomen et à cravater le col.
Des constatations autopsiques permirent de montrer que seul persistait le tissu aponévrotique alors que la continence était maintenue. Par ailleurs, le taux d'éventrations après cette intervention était élevée.
C'est pourquoi d'autres auteurs (11) modifièrent la technique en prélevant une bandelette aponévrotique libre fixée au ligament de Cooper.

Les complications de ces techniques (24) Les perforations vésicales (19) Elles sont rares, plus fréquentes lorsqu'il s'agit d'un réintervention alors que l'espace de Retzius n'est plus vierge et qu'il faut libérer laborieusement la face antérieure de la vessie et le col vésical, Reconnues, elles n'ont aucune gravité, la vessie étant simplement suturée et le drainage vésical prolongé.
Lors des techniques percutanées, il arrive que le passage des fils de suspension soit transvésical (3). Le contrôle cystoscopique permet de le reconnaître. Il suffit de retirer le fil et de réaliser un passage plus externe.

Les complications urétérales

Des obstructions uretérales ont été décrites lors d'interventions de cervicocystopexie par voie haute. Elles s'observent en cas de mauvais positionnement des fils lésant un uretère ou le coudant.

Les hémorragies et les hématomes

Ils s'observent essentiellement lors des interventions par voie haute, la dissection de l'espace de Retzius pouvant être à l'origine de plaies veineuses sources de saignements. Ces complications non exceptionnelles ont amené certains auteurs à préférer les techniques ne comportant pas d'abord chirurgical de l'espace de Retzius (technique percutanée) (19, 29, 41).

Les complications pariétales (29~ 41)

Les éventrations s'observent dans les techniques par voie haute et essentiellement dans les frondes sous­cervicales, le prélèvement aponévrotique entraînant une zone de faiblesse pariétale source d'éventration. Le taux d'éventrations non.négligeable par médiane sous­ombilicale a pu être réduit en utilisant une voie d'abord transversale de type Pfannenstiel. Les abcès de paroi s'observent plus souvent dans les techniques par voie abdominale. L'ostéite pubienne est une complication rare de l'intervention de Marshall­Marchetti (19, 20).

Les complications liées au fil

Les fils de suspension utilisés dans les techniques percutances sont parfois à l'origine de douleurs (3, 50). Ces douleurs sont en règle résolutives sous antalgiques et antiinflammatoires non stéroidiens. Elles nécessitent parfois l'ablation unitérale d'un fil sans dégradation du résultat ultérieur.
Les suppurations sur fil s'observent avec une fréquence de 10 à 16 % selon les auteurs, conduisant souvent à l'ablation du fil responsable (21,40?.

La rétention postopératoire

Les techniques de colposuspension et les frondes sous­cervicales peuvent être à l'origine d'une dysurie postopératoire, voire d'une rétention aiguë urinaire (3, 4, 20, 29, 33, 40, 41). La colposuspension par voie antérieure conduit au taux de dysurie avec résidu postmictionnel le plus bas (< 10 %) suivie par les techniques percutanées (10 à 20%).

Les frondes sous­cervicales sont connues pour induire le taux de dysurie le plus élevé. Cette complication peut être prévenue par. un positionnement optimal de la bandelette (trop haut elle induira des signes d'irritation vésicale, trop bas une dysurie intense) et une tension idéale, le but étant de soutenir le col sans le suspendre (6).

Devant une rétention postopératoire, il faudra savoir attendre plusieurs semaines, à l'aide d'autosondages, la reprise des mictions avec disparition des résidus postmictionnels. La patience est le plus souvent couronnée de succès, les réinterventions étant rares.

Les complications thrombo­emboliques

Les complications thrombo­emboliques de la chirurgie pour incontinence ne sont pas exceptionnelles. Elles sont liées au décubitus prolongé. Les techniques percutanées permettent de réduire l'immobilisation en autorisant une reprise de l'autonomie plus rapide (19, 29).

Les résultats

Le nombre élevé de publications traitant de l'incontinence urinaire d'effort et de son traitement pourrait faire penser que l'évaluation des différentes techniques est excellente et le choix des indications un problème résolu. En réalité, il n'en est rien pour plusieurs raisons.
Les séries rapportées ne portent pas sur des critères précis de sélection. La longueur du suivi est très variable d'une étude à l'autre. Les critères de succès sont le plus souvent subjectifs. Parfois le succès est affirmé par un interrogatoire téléphonique alors qu'ailleurs il nécessitera un bilan clinique et urodynamique exhaustif. Parfois le succès n'est affirmé que pour des patientes totalement sèches alors qu'ailleurs des fuites lors d'effort important seront acceptées.
Les techniques de colposuspension par voie haute (Marshall­Marchetti, Burch) pratiquées depuis de nombreuses années sont connues pour leur bon résultat et sont toujours présentées comme références. La plupart des auteurs estiment que le taux de succès va de 85 à 100 % (!) des patientes. Néanmoins; dans l'excellent travail de Lam (26) rapportant 27 séries de la littérature, le taux de succès est compris entre 57 et 100%.
Les techniques de colposuspension percutance semblent donner des résultats légèrement moins bons mais au profit d'une rapidité et d'une simplicité d'exécution (69 à 90 %). Parmi ces techniques, l'intervention Gittes semble donner les moins bons résultats avec une dégradation importante dans le temps (39). Les autres techniques donnent des résultats comparables (40).
Les frondes sous­cervicales conduisent à un taux de succès entre 80 et 95 % (6, 30). Elles sont réputées pour une stabilité des résultats à long terme, mais elles supposent une technique très rigoureuse dans l'appréciation de la position et de la tension de la bandelette sous peine de complications.

Eléments influençant le résultat de l'intervention

Certains facteurs prédictifs cliniques paraissent importants.
Un antécédent de chirurgie pelvienne, et en particulier une cure d'incontinence urinaire, entraîne une dégradation des résultats probablement en raison d'une sélection biaisée des patientes, mais aussi par les lésions sphinctériennes induites par la chirurgie itérative. De nombreux auteurs (21, 40, 49) confirment cette donnée sans qu'elle fasse l'objet d'un consensus. D'autres facteurs ne semblent pas avoir d'impact sur le résultat: le poids, la parité, l'âge. Le taux de rétention postopératoire s'élève avec l'âge probablement par le biais d'une hypo­activité détrusorienne (5, 14, 23, 41).
Les paramètres urodynamiques préopératoires présentent un intérêt prédictif sur les résultats de l'intervention.
Pour certains auteurs, l'instabilité vésicale préopératoire entraîne un taux d'échecs prévisibles élevé (49, 50). Pour d'autres, elle ne modifie pas le résultat postopératoire (32).
Une pression de clôture basse (< 30 cm H2O) entraîne une dégradation des résultats, le` taux de succès passant à environ 50 % (9, 25, 32). Cette donnée permet de signaler l'intérêt des techniques percutances qui, par une intervention simple, rapide et peu délabrante, peut assécher une patiente sur deux sans avoir recours au sphincter artificiel dont on connaît la morbidité.
Le taux de transmission des pressions en préopératoire n'a aucune valeur prédictive sur les résultats de l'intervention, la correction du défaut de transmission n'étant pas corrélée au résultat clinique (4, 48).

Le sphincter artificiel

Il est le traitement des incontinences urinaires par insuffisance sphinctérienne. Le modèle AMS 800 est le plus implanté dans le monde et plusieurs milliers de femmes en sont actuellement porteuses.
Néanmoins, la pose d'un sphincter artificiel ne pourra jamais être considérée comme un
geste de routine. Pour le fabricant, un matériel parfaitement fiable est indispensable.
Pour le chirurgien, le respect d'indications très strictes, le bilan préopératoire exhaustif, la parfaite connaissance des techniques et des précautions d'implantation, la prise en charge rapide des incidents de fonctionnement sont nécessaires.
Pour la patiente, l'aptitude à comprendre et à faire fonctionner le système et la motivation de retrouver une continence au prix d'une certaine contrainte doivent être obtenues. Pour la société, le coût du matériel doit être connu.
Les résultats sont excellents pour certains auteurs (28) avec un taux de succès de 85 à 90 %, mais 40 % de réinterventions.
Notre expérience du sphincter artificiel chez la femme est médiocre avec un important taux de complications. Ceci s'explique probablement par le fait que ces femmes ont déjà subi plusieurs interventions pour incontinence par voie haute ou basse rendant la dissection de l'espace de Retzins, de la vessie et du col vésical très laborieuse, source de plaies des voies urinaires, point de départ de complications du sphincter.
C'est pourquoi certains auteurs, remarquant les mauvais résultats des interventions classiques pour incontinence chez les patientes présentant une insuffisance sphinctérienne et la difficulté de pose de sphincter après interventions abdominales multiples, ont proposé d'implanter en première intention un sphincter artificiel à des femmes incontinentes avec une pression de clôture effondrée. Le recul est nécessaire pour juger la validité de cette attitude.

Les indications

L'instabilité vésicale

Outre le traitement étiologique quand il est possible, recourt à la prescription d'anticholinergiques voire d'anticalciques en cas de contre­indications aux parasympatholytiques. Le biofeedback vésical est également proposé dans le traitement de l'instabilité vésicale. Dans les formes graves très invalidantes retentissant sur le haut appareil, des interventions de dénervation vésicale ou des entérocystoplasties d'agrandissement sont utilisées.

L'instabilité urétrale

Outre le traitement éventuel d'une infection à chlamydiae ou mycoplasme par une tétracycline, un traitement médical par alpha­stimulant, alpha­bloquant, a été proposé avec des succès divers.

L'incontinence urinaire d'effort isolée Son traitement est avant tout chirurgical. Cependant, chez les patients présentant une incontinence urinaire d'effort très modérée, peu invalidante, on peut proposer une rééducation pelvipérinéale. La rééducation a également sa place en préopératoire afin de faire prendre conscience à la femme de son périnée, de la contraction périnéale et vésicale. Elle permet de rééduquer une inversion de commande ou un sphincter incompétent. Il n'est pas simple d'établir une stratégie chirurgicale univoque du fait de l'abondance des techniques, de l'importance des questions d'école, du manque d'études comparatives reposant sur des critères de sélection de patientes et de succès précis. Ce schéma peut être largement adapté en fonction des convictions de l'opérateur, de sa maîtrise de l'une ou l'autre technique et du cas précis de la malade. Bien que les techniques de fronde sous­cervicale conduisent à un taux de succès élevé, leur morbidité, leur t'ait préférer une colpopexie. Le choix entre la voie abdominale et la voie percutance est confrontée au dilemme suivant: faut­il préférer la sécurité offerte par la première ou la simplicité d'exécution et la moindre morbidité de la seconde ? Cette réponse est plus une question d'école qu'un choix raisonné à partir de l'étude de la littérature. Notre préférence va à la voie percutance, les interventions de Raz ou de Stamoy alliant simplicité d'exécution et satisfaction des résultats.

L'incontinence urinaire d'effort avec cystocèle (16, 31)

Dans le grade 1, une cervicocystopexie peut suffire à corriger l'incontinence et la cystocèle. Dans les grades II, on trouve l'indication idéale de l'intervention de Raz 4 coins (38). L'incision pratiquée est la même que dans l'intervention de Raz simple, mais elle est prolongée en arrière le long de la base vésicale jusqu'au col utérin et aux culs­desac vaginaux. Après dissection latérale, on pénètre dans l'espace rétropubien. Un surjet hélicoïdal bilatéral, proximal prend la paroi vaginale, le fascia pubocervical et les lipaments cardinaux. Le surjet hélicoïdal distal est placé de la même façon que dans le Raz classique.
Les 4 fils sont alors passés par voie percutance et fixés à la paroi abdominale antérieure. En cas d'hystérocèle, une hystérectomie vaginale peut être associée.
Dans les grades III, chez la femme jeune, l'hystérectomie subtotale avec promontofixation et intervention de Burch entraîne d'excellents résultats, stables dans le temps. Chez la femme âgée, une intervention par voie basse, dont nous ne détaillerons pas ici les techniques, est un excellent choix.

L'incontinence urinaire d'effort avec insuffisance sphinctérienne associée Les traitements médicamenteux par alpha­stimulants sont décevants.

L'œstrogénothérapie locale est toujours un apport thérapeutique utile améliorant la trophicité vulvovaginale. La rééducation doit toujours être réalisée en première intention afin de récupérer un maximum de contractilité sphinctérienne.

En cas d'échec de ces traitements, plusieurs attitudes sont possibles:
­ réaliser une colpopexie percutanée permettant d'améliorer une patiente sur deux, mais avec un abord chirurgical à minima ne compromettant pas la pose ultérieure d'un sphincter artificiel,
­ réaliser l'intervention la plus dysuriante possible, les frondes sous­cervicales étant le meilleur choix,
­ envisager l'implantation d'un sphincter artificiel.
Le choix de l'une de ces attitudes dépend des habitudes de chacun. Dans tous les cas, la patiente doit être prévenue des risques d'échec.

L'incontinence urinaire d'effort récidivée

Après réévaluation clinique et paraclinique, il sera possible de différencier les patientes présentant une cervicocystoptose de celles présentant une insuffisance sphinctérienne.
Les premières seront soumises à une opération de fronde sous­cervical avec 75 % de chances de succès (44), les secondes à la pose d'un sphincter artificiel avec les aléas de cette technique.

Les pièges

Afin d'éviter des échecs cuisants, deux cas particuliers doivent être connus:
­ L'existence d'une hypocontractilité vésicale. Elle est suspectée devant l'existence d'une dysurie, d'une diminution du débit maximal, d'un résidu postmictionnel. Elle doit conduire au choix d'une technique peu dysuriante sous peine de voir apparaître une rétention chronique prolongée.
­ L'association d'une cystocèle et d'une insuffisance sphinctérienne. La cystocèle, par son effet pelote, peut être responsable de la continence. La cure de la cystocèle va démasquer l'insuffisance sphinctérienne et induire une incontinence postopératoire. La décision chirurgicale doit par conséquent être particulièrement réfléchie.

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CORRESPONDANCE: Clinique Urologique ­ Hopital Bichat ­ 46, rue Henri Huchard, 75018 Paris ­