La dystocie des épaules

M. Van Lierde

RÉSUMÉ: La dystocie des épaules est un événement rare, généralement imprévisible, responsable de risques importants et de séquelles pour l'enfant et pour la mère. L'article présente une revue de la littérature sur la dystocie des épaules. La prédiction est possible en dépistant les facteurs favorisants. La prévention concerne un certain nombre de conditions pour effectuer les accouchements à risque de dystocie. Mais l'article insiste essentiellement sur les techniques obstétricales pour traiter la dystocie.
Ainsi, 13 techniques opératoires sont présentées dans une progression tactique variable.

Parce qu'elle est rare (1 pour 1000 naissances) et presque toujours imprévisible (90 % des cas), la dystocie des épaules (DE) ne fait partie de l'expérience d'aucun accoucheur, alors que chacun doit toujours être prêt à y faire face. Parce qu'elle est très grave pour l'enfant et parce qu'elle exige de toute urgence le recours parfaitement connu à une escalade de gestes techniques' la prévention et le traitement de la DE doivent être rodés par un enseignement et des exercices dans le cadre de la formation des obstétriciens.

Définition, mécanisme, diagnostic, fréquence

Dans un accouchement normal, après la sortie de la tête fœtale, les épaules et le tronc fœtaux traversent spontanément le pelvis. Si le diamètre bisacromial est nettement plus large que la normale (12 cm) ou que la tête fœtale, ou s'il est en mauvaise situation par rapport au bassin, le mécanisme de l'accouchement normal ne pourra se faire. C'est la "dystocie des épaules" caractérisée soit par l'enclavement des épaules, bloquées dans l'excavation pelvienne, soit par leur blocage au détroit supérieur empêchant leur descente dans l'excavation pelvienne.
L'accoucheur reconnaîtra la DE d'une part à la rétraction spontanée de la tête dès son passage vulvaire, qui reste collée au périnée, comme aspirée dans le canal pelvien, et d'autre part à l'inefficacité des poussées suivantes et l'échec des gestes habituels de l'accouchement (1, 2).
Cette situation obstétricale rare se présente avec une incidence variable selon les auteurs, mais surtout selon le poids du nouveau­né.
Le chiffre d'incidence est de l'ordre de I pour 1000 naissances (avec des extrêmes de O,5 à 3,5), mais atteindrait 1% pour les nouveau-nés de plus de 4000 g. voire 10 % chez les macrosomes dépassant 4500 g (1,2,3,4)
L'incidence est également plus élevée si la seconde phase du travail est longue ou si l'expulsion est réalisée trop tôt avec un engagement limite de la tête. Le risque de DE serait alors multiplié par 10 à 20.

Facteurs favorisants

Les facteurs favorisants sont essentiellement ceux qui relèvent d'une macrosomie fœtale" ­Tableau I ­ (I, 2, 3, 4). Il faut noter que le bassin maternel n'entre pas directement en considération.

Tableau 1: FACTEURS FAVORISANT LA DYSTOCIE DES ÉPAULES

A ­ Antécédents obstétricaux
­ multiparité
­ macrosomie
­ dystocie des épaules
B ­ Macrosomie fœtale
­ diabète
­ obésité
­ gain pondéral excessif
­ grossesse prolongée
­ macrosomie clinique et échographique
C ­ Examens complémentaires
­ échographie: différence des diamètres thoracique­bipariétal supérieure à 15 mm
­tomoscan: différence des diamètres bisacromial­bipariétal supérieure à 15 mm
D ­ Accouchement en cours
­ engagement limite
­ seconde période de travail longue (> 2 h chez la primipare ou > 1 h chez la multipare)
­ période d'expulsion longue (> 30 mn)
­ ventouse ou forceps, surtout si la rotation reste à faire

Risques pour l'enfant

La morbidité néonatale ­ Tableau 2 et Figure I a ­ liée à la dystocie des épaules dépend du délai nécessaire à la réduire (5) (le ph diminue de 0,04 U/mn), mais en réalité résulte généralement d'une intervention inappropriée ou inefficace.

Tableau 2: CONSEQUENCES NÉONATALES DE LA DYSTOCIE DES ÉPAULES
Anoxie périnatale grave
­séquelles neurologiques (SNC)
­décès
Lésion du plexus brachial
­ élongation ­rupture des racines:
· 5e et 6e cervicales: paralysie de Erb ou Duchenne
· lre thoracique: paralysie de Klumpke
Lésions médullaires
­ séquelles SN périphérique
Paralysie du diaphragme
Lésions squelettiques
­ clavicule
­ humérus
­ colonne cervicale

Pour chiffrer les risques, les cas de D.E. rapportés dans la littérature établissent le risque de décès à 2­3 %, tandis que 20 % environ des nouveau-nés présentent des lésions apparentes et 30 % des enfants développeront des troubles neurologiques par asphyxie périnatale (20 %) ou atteinte du plexus brachial ( 10 %). Un retard mental affecterait 25 % des enfants (1, 2, 5, 6, 7).
En ce qui concerne la "paralysie du plexus brachial", celle­ci est de pronostic sévère si la première racine thoracique est atteinte (paralysie de Klumpke) avec 40 % seulement de récupération à I an contre 80 % s'il s'agit d'une paralysie d'Erb et Duchenne par atteinte des 5e et 6e racines cervicales.
Il semble que les améliorations soient très faibles après l'âge de I an, et que la récupération après 6 mois restera partielle. Environ 10 % des enfants restent paralysés (7, 8, 9).
Il faut rappeler cependant qu'il existe des causes obstétricales de lésions du plexus brachial autres que la dystocie des épaules ­Tableau 3.

Tableau 3: LÉSIONS DU PLEXUS BRACHIAL:CAUSES OBSTÉTRICALES
· Accouchement normal par voie basse: soit traction trop rapide, trop brutale ou trop forte sur la tête, surtout si celle­ci est sollicitée en hyperextension et/ou en flexion latérale, soit erreur de restitution.
· Extraction instrumentale (forceps, ventouse) surtout forceps haut et/ou de rotation.
· Dystocie des épaules.
· Siège avec manœuvre de traction (Bracht, Mauriceau, forceps, rotation, petite extraction, etc. )
· Césarienne.
· Accouchement d'un fœtus anencéphale à dilatation incomplète du col utérin.

Risques pour la mère

Les risques maternels sont ceux des grandes manœuvres obstétricales ( I ): I'hémorragie de la délivrance, les déchirures du col, les délabrements du vagin surviennent dans près de 50 % des cas. La rupture utérine est possible et l'atonie du postpartum fréquente avec son corollaire qu'est l'endométrite. Une révision utérine et des parties molles est donc indiquée après DE.

Prédiction et prévention

La prévention de la macrosomie est dans l'équilibre glycémique strict des patientes diabétiques et dans le diagnostic et le traitement du diabète gestationnel.
Il faut rappeler les échographies pour dépister la macrosomie (10).
Certains auteurs ( I, I I ) proposent une césarienne pour les cas de fœtus macrosomes à terme dont le diamètre thoraco­abdominal est supérieur de plus de 15 mm au diamètre bipariétal (échographie) ou dont le diamètre bisacromial est supérieur à 13 cm (au tomoscan).
Quant à la prévention des risques de la D.E., il faut la réaliser dans un certain nombre de conditions préalables qui relèvent déjà du traitement.

Traitement

Conditions préalables

· Pour les accouchements des patientes présentant des facteurs de risque de DE. ­Tableau I ­ il n'est pas envisageable de proposer une césarienne, mais la présence d'un obstétricien expérimenté, d'un pédiatre et d'un anesthésiste est nécessaire.
· Eviter les accouchements instrumentaux des macrosomes dont la différence tronc-tête est de plus de 15 mm de diamètre, surtout si l'engagement est limite et/ou si la seconde période du travail est longue.
· L'analgésie régionale est une circonstance favorable, d'où son intérêt chez les patientes à risque de DE.
· L'administration d'un utérorelaxant puissant (B2­miinétique ou anesthésie générale) doit être possible.
· Diagnostic rapide de la DE et d'autant plus si l'accoucheur est conscient de son risque de survenir.
· Présence d'un, ou si possible de 2 assistants pour l'accoucheur et l'anesthésiste.
· Anesthésie générale rapide, sauf si péridurale.
· Episiotomie (très) large, bilatérale pour certains auteurs, épisio­proctotomie médiane pour d'autres.
· L'enseignement systématique et la programmation, connue de tous dans le service, des manœuvres exactes à réaliser, dans quelles modalités techniques, dans quel ordre préétabli, en commençant par les plus faciles et les moins dangereuses, mais les plus efficaces..

Techniques obstétricales

Elles sont nombreuses ­ Tableau 4 ­ et cependant mal connues, peut­être en raison de la rareté et du caractère imprévisible de la DE. (12, 13, 14).

Tableau 4: MANEUVRES OBSTETRICALES POUR TRAITER LA DYSTOCIE DES ÉPAULES
Engagement oblique des épaules
Traction sur la tête
Position d'accouchement
Abaissement postérieur de la tête
Abaissement de l'épaule antérieure
Compression supra pubienne
Rotation de l'épaule postérieure
Compression­rotation
Abaissement de l'épaule postérieure
Abaissement du bras postérieur
Application instrumentale
Césarienne
Manœuvres "historiques"

Pourtant s'il est vrai que, devant une situation désespérée, l'obstétricien peut être forcé de choisir les lésions squelettiques et nerveuses périphériques plutôt que des lésions nerveuses centrales ou la mort, il n'en reste pas moins vrai qu'il doit connaître les gestes­à poser, et être dans les conditions pour pouvoir les appliquer.
Parfois, hélas, leur méconnaissance peut faire céder à la panique et à de folles improvisations. A titre d'exemple, on peut rappeler la décapitation du nouveau­né suivie d'une extraction du tronc par césarienne.

Engagement oblique des épaules, recommandé par Schwartz ( 12, 15)
Tenter d'amener les épaules dans un diamètre oblique du détroit supérieur, en maintenant la tête un moment en oblique, sous une traction douce. Il s'agit en fait de diagonaliser le diamètre bisacromial, ce que réalisent d'autres manœuvres internes et externes (cf. plus loin).

Traction sur la tête, recommandée par Benedetti ( 16)
Il s'agit d'une traction douce et continue, permettant à la force exercée d'être efficace. Mais une traction excessive est dangereuse, et vraisemblablement inefficace si les épaules ne sont pas dans l'excavation.

Position de Mc Roberts proposée par Gonik (17)
La manœuvre consiste à changer "la position" de la parturiente pour aligner au maximum le sacrum et la colonne lombaire. La patiente doit retirer ses jambes des étriers, les amener en hyperflexion sur son abdomen, tandis que l'accoucheur maintient la tête fœtale.
Cette manœuvre réalise en fait une rotation de la symphyse pubienne et diminue l'angle d'inclinaison, ce qui peut libérer l'épaule antérieure.

L'avantage de cette manœuvre est l'absence totale de risque, et qu'elle peut servir de préalable aux autres techniques. Elle serait efficace dans 25 à 50 % des cas.

Abaissement postérieur de la tête recommandé par Hibbard ( 18. 19!
L'accoucheur exerce une pression sur la tête et le cou du fœtus en direction du sacrum maternel, donc postérieure suivant l'axe du détroit supérieur. Lorsqu'il voit glisser l'épaule antérieure, il demande une compression énergique du fond utérin par un assistant. Lorsque l'épaule antérieure est sous la symphyse, il la dégage puis dégage l'épaule postérieure de la concavité du sacrum.
En fait, cette manœuvre réalise, en les exagérant, les conditions mécaniques de l'accouchement normal. Elle est recommandée par tous les auteurs.

Abaissement de l'épaule antérieure ou manœuvre de Couder recommandé par Merger (20!
L'index est introduit sous la symphyse le long de l'humérus, sur sa face antérieure; celui­ci est refoulé vers l'arrière, le long du dos du fœtus, ce qui permet dans le même temps la flexion de l'avant­bras sur le bras et l'extériorisation du coude puis du membre supérieur en entier. Dès lors, le diamètre intéressé dans l'axe pubococcygien est l'acromio­sous­acromial (ou axillaire), plus petit de 2 à 3 cm, ce qui permet le dégagement ­ Figure 2.
Cette manœuvre n'est possible que si l'empreinte deltoidienne de l'épaule antérieure est visible, c'est­à­dire si l'épaule est en fait sous la symphyse. Une fracture de l'humérus est assez souvent associée.

Manœuvre de compression suprapubienne de l'épaule antérieure. recommandée par Resnik ( I )
Tandis que l'accoucheur exerce une traction douce sur la tête fœtale, un assistant applique avec le poing une pression sur l'épaule antérieure, au­dessus du pubis, de manière à diminuer le diamètre bi­acromial qui est de 12 cm et plus en cas de macrosomie, par rotation de l'épaule en avant du fœtus, ce qui réduit le diamètre bi­acromial par tassement et permet le glissement de l'épaule sous la symphyse.

Rotation antérieure de l'épaule postérieure ou manœuvre dite de Woods (21) également appelée manœuvre de Rubin (22!, proposée par Tarnier (23) dès 1901
On peut aider à la rotation du tronc abaissé dans le bassin en exerçant, avec l'extrémité des doigts, des pressions en sens inverse sur chacune des deux épaules ­ Figure 3.
On peut aussi faire pénétrer deux doigts sous les aisselles du fœtus, les recourber en crochet et exercer une force continue de traction.
Enfin, on peut accrocher le creux axillaire et simultanément exercer une traction dans l'axe du canal pelvien et, par une pression continue sur la face antérieure de l'épaule postérieure, tourner dans un mouvement de vrille de 180° cette épaule en antérieure, qui peut alors se placer sous la symphyse pubienne, permettant son dégagement.

Manœuvre mixte (6) de compression suprapubienne de l'épaule antérieure et de rotation de 45° de l'épaule postérieure amenant l'axe bi­acromial dans un diamètre oblique du bassin.

Abaissement de l'épaule postérieure L'opérateur prend entre ses doigts le creux axillaire du bras postérieur et exerce une traction dans l'axe du canal pelvien, le long du sacrum.
Un déclavement de quelques centimètres de l'épaule postérieure peut parfois suffire à traiter la dystocie ­ Figure 4.

Abaissement du bras postérieur ou manœuvre de Jacquemier rapporté par Tarnier (23) L'index et le majeur, ou mieux, la main entière, sont introduits en arrière de la tête dans l'excavation pelvienne. La main va, au­delà du détroit supérieur le plus souvent, à la recherche du bras postérieur et si possible de l'avant­bras, qu'elle fléchit en prenant appui sur le coude, et de la main qu'elle saisit et abaisse en avant du fœtus ­Figure 5. L'abaissement du bras postérieur, qui est la véritable manœuvre de Jacquemier, est réalisé en prenant appui sur l'humérus pour le refouler en avant sur la face ventrale du fœtus passant devant le thorax et la face du fœtus. Le bras amené à la vulve, la dystocie est généralement résolue ­ Figure 6. Une variante de la manœuvre consiste à refouler l'humérus en arrière le long du dos du fœtus, ce qui provoque une flexion de l'avant­bras, une extériorisation du coude et une transformation du diamètre biacromial en diamètre acromialaxillaire qui est plus petit. La manœuvre de Jacquemier peut s'accompagner d'une fracture de l'humérus généralement sans gravité; celle­ci peut être évitée dans une certaine mesure, d'une part en appliquant le doigt tout le long de l'humérus jusqu'au pli du coude en attelle et d'autre part par le refoulement de l'humérus non vers l'avant sur la face ventrale, mais vers l'arrière le long du dos du fœtus.
Parfois, cette manœuvre réussie, le volume fœtal ne permet toujours pas l'abaissement de l'épaule antérieure; dans ce cas, une rotation axiale du fœtus obtenue par un mouvement d'enroulement du membre inférieur "en écharpe" en avant du cou du fœtus, et par traction, de manière à faire tourner l'ensemble du fœtus pour transformer l'épaule antérieure en épaule postérieure et lui faire subir la même manœuvre de Jacquemier.
On sait (23) que Jacquemier a présenté sa manœuvre en 1860 et que la littérature européenne reconnaît la "manœuvre de Jacquemier" depuis plus d'un siècle.
L'éthique scientifique peut s'étonner que tous les articles américains préconisent l'abaissement du bras postérieur comme la manœuvre souveraine, sans une seule fois citer le nom de son auteur.

Application de la "cuiller" de Chavis (24)
L'instrument est une lame concave avec un long manche que l'on glisse entre la symphyse pubienne et l'épaule antérieure.
Pivotant sous la symphyse, elle débloque l'épaule antérieure par mécanisme de levier ou de "chausse­pied".

Manœuvre de Zavanelli proposée par Sandberg (25. 26)
La technique consiste à refouler la tête dans le pelvis et à pratiquer une césarienne. Cette technique n'est recommandable qu'après des manœuvres "classiques".

Manœuvres "historiques" (5. 19)
· La fracture délibérée de la clavicule du fœtus, voire sa section aux ciseaux de Dubois (cléidotomie).
· La symphysiotomie partielle selon la méthode de Zarate (1924).
· Manœuvres sur fœtus mort:
­ manœuvre de Ribemont­Dessaignes (1893): dégagement successif des deux bras en les fracturant pour pouvoir les abaisser.
­ embryotomies: soit cléidotomie bilatérale aux ciseaux de Dubois, soit amputation de l'épaule, soit thoracotomie avec éviscération, soit embryotomie cervicale suivie d'une manœuvre pour le tronc (pas d'une césarienne !).

Tactique obstétricale

Les conditions préalables du traitement étant remplies ­ Figure I ­ il reste à choisir parmi les techniques ­ Figure 2 ­ l'escalade qui permettra d'être la plus efficace dans le meilleur délai tout en recherchant le risque minima.
Cette succession des gestes est un choix variable selon les centres.

"Notre attitude est de préconiser la conduite suivante":
· Position de Mc Roberts et épisiotomie large pour tous les accouchements à risque de DE ­Tableau 1.
· Abaissement postérieur de la tête.
· Associé à une compression suprapubienne.
· En cas d'échec, abaissement de l'épaule postérieure, puis du bras selon la manœuvre de Jacquemier.

Magnin (27) préconise en 1962 I'abaissement postérieur de la tête; en cas d'échec, abaissement de l'épaule antérieure; si c'est impossible, abaissement de l'épaule postérieure selon Jacquemier.

Merger (20) propose exactement la même conduite.

Williams (28) laisse le choix entre la manœuvre de Woods et celle de Jacquemier.

Resuik (1) utilise, après procto­épisiotomie, la compression suprapubienne, si nécessaire associée à une rotation de l'épaule postérieure; en cas d'échec, abaissement du bras postérieur selon Jacquemier.

Harris (5) et Smeltzer (6) recommandent la position de Mc Roberts avec une large épisiotomie médiolatérale, suivie de la manœuvre de Woods et, en cas d'échec, la manœuvre de Jacquemier, avec la césarienne en dernier recours.

Lee (2) fait le choix successif: position de Mc Roberts, compression suprapubienne et abaissement postérieur de la tête sans force excessive, manœuvre de Wood ou de Jacquemier après épisio (procto) tomie.

La dystocie des épaules: la défense de l'accoucheur dans le médico­légal

Comme après toutes circonstances d'accouchement à l'origine de séquelles pour l'enfant, l'obstétricien d'aujourd'hui est souvent amené dans une procédure à expliquer les faits et ses gestes. Dans le but d'aider l'accoucheur à structurer sa présentation au sujet d'une dystocie des épaules et de ses conséquences, le ­ Tableau 5 rappelle l'importance d'affirmer le diagnostic (formel et immédiat) de la DE et de faire se succéder quelques autres affirmations, à développer dans une défense qui ne devra pas oublier qu'on ne peut reprocher au médecin la survenue d'un événement imprévisible.

Tableau 5: LE PLEXUS BRACHIAL MÉDICO­LÉGAL

Il y a eu une dystocie des épaules (et ses manœuvres).
Le diagnostic de dystocie des épaules a été posé (immédiatement).
La dystocie des épaules n'était pas prévue (sauf antécédent), ni prévisible.
Les conditions préalables au traitement étaient remplies (épisiotomie !).
L'escalade des gestes techniques était "connue", et a été pratiquée.
Dans une situation extrême et urgente, il faut accepter le risque de la lésion nerveuse périphérique plutôt que celui de la lésion cérébrale ou de la mort.

Voir aussi DYSTOCIE DES EPAULES, Une solution nouvelle par Bernard LETELLIER
(BREST)