L'IRM des fibromes utérins

J.P. Rouanet (1), A. Maubon 11), A. Pavafar (1), S. Cover (1) C. Courtieu (2) P. Mares (2)


RÉSUMÉ: L'IRM permet un diagnostic précis du nombre, de la taille et de la position des fibromes utérins. De plus, elle autorise une approche de caractérisation tissulaire de remaniements intrafibromateux et permet de quantifier les effets des traitements hormonaux. Elle reste cependant un examen coûteux et d'accès difficile qui ne doit être proposé qu'après les examens ultrasonores.


Le diagnostic positif des fibromes utérins est longtemps resté approximatif. En effet, leur taille, leur nombre exact, leur position, la possibilité d'un plan de clivage chirurgical, leur état anatomique sont difficilement appréciés par les méthodes d'imageries habituelles, qu'il s'agisse de l'hystérographie ou même de l'échographie par voie sus­pubienne.
L'échographie endovaginale permet certainement une meilleure approche, mais dans 22 % des cas, les fibromes ne sont pas détectés par cette technique, en particulier quand ils sont de petite taille (<3 cm) (1). En outre, l'état anatomique exact est mal défini par l'échographie. La place actuelle de l'IRM mérite d'être précisée (2, 3, 4).

Matériel et méthodes

Nous avons retenu pour ce travail, 143 utérus fibromateux, adressés à l'IRM pour confirmer le diagnostic et apprécier les différents paramètres suivants:
­ taille et position de l'utérus,
­ nombre de fibromes,
­ siège des fibromes,
­ plan de clivage possible,
­ position et état éventuel de la muqueuse associée,
­état anatomique (fibrome utérin non compliqué ­ FUNC ­, fibrome utérin remanié ­ FUR ).
La clinique était variable mais habituelle:
­ ménométrorragies plus ou moins abondantes,
­ pesanteur pelvienne,
­ troubles digestifs variables, ­ douleurs lombaires,
­ symptomatologie urinaire,
­ séméiologie plus aiguë évoquant une complication.
Les patientes ont toutes été explorées par échographie endovaginale avec Doppler couleur réalisée pour la plupart avant l'IRM. L'IRM utilisée est une machine de 0,3 Tesla, à aimant permanent. Les séquences habituelles en cas de fibromes ont été pondérées en Tl (30­600) et en T2 (80­2300).
Le plan de coupe choisi a été habituellement le plan sagittal, mais des coupes frontales ou axiales complémentaires ont parfois été nécessaires, le plus souvent en T2 pondéré, dans le cas particulier de fibrome sous­séreux pédiculé.
La durée moyenne de l'examen est d'environ 40 minutes sur cette machine qui est déjà ancienne (1987). L'injection lV. de Gadolinium n'a pas été systématique et a été réservée aux fibromes suspects de complications quand la nature fibromateuse n'était pas évidente. Une chirurgie d'exérèse n'a été réalisée que dans 43 % des cas.
Enfin, nous avons suivi l'évolution de 14 patientes traitées par les agonistes de la LHRH. Toutes ces patientes ont eu une IRM avant et après 3 mois de traitement.

Résultats

Séméiologie globale des fibromes en IRM

Les fibromes utérins en IRM ont été classés en deux groupes par Hricak et ai (5) dès 1986. L'auteur distinguait déjà le groupe 1, qui correspond à des fibromes utérins non compliqués (FUNC) et le groupe 2 correspondant à des fibromes utérins remaniés (FUR).
En s'appuyant sur cette classification, le Tableau I résume les signaux rencontrés dans les deux groupes différents de notre série.
Le nombre de fibromes analysés est plus important que le nombre de patientes car environ la moitié des patientes avait deux fibromes ou plus.
La répartition par rapport aux différentes tuniques des fibromes explorés a été la suivante:
Fibromes interstitiels 240
Fibromes sous­séreux + pédicules 23
Fibromes sous­muqueux 32
Du fait des caractéristiques de signal, les fibromes non compliqués sont très facilement reconnus, quel que soit leur siège.

Tableau 1: SIGNAUX RENCONTRÉS DANSLES DEUX GROUPES

T1 pondéré T2 pondéré
Groupe 1 FUNC n = 256
gris moyen noir
Groupe 2 FUR n =39 gris moyen ou blanc blanc ou hétérogène

L'apport de l'IRM pour le diagnostic topographique des fibromes sous­séreux et sous­muqueux est capital.
Ce n'est qu'en cas de fibromes compliqués. en particulier dans les localisations sous-séreuses ou sous­muqueuses, que le diagnostic de fibrome devient plus difficile. En effet, dans ces cas­là, le fibrome devenant blanc se confond avec la muqueuse utérine et est plus difficile à analyser en latéro­utérin se confondant avec la graisse pelvienne. Nous venons de préciser les possibilités dé cette technique pour le siège des fibromes La taille de l'utérus et son orientation on toujours été évaluées avec fiabilité.
Le nombre de fibromes a été correctemen précisé dans la quasi­totalité des cas. Les causes de doutes sont en rapport avec des.examens de qualité médiocre où seuls peuvent être incriminés des modifications du rendement de la machine ou les mouvements des patientes (7 cas). Un plan de clivage éventuel a pu être facilement envisagé par la présence en périphérie des noyaux fibromateux, d'une image linéaire en hyposignal. Cette affirmation a été confirmée chez les patientes opérées dans 97 % des cas.
En cas de diagnostic de fibrome utérin remanié (FUR), la plupart des patientes ont été opérées. Dans quelques cas, un traitement par les agonistes de la LHRH a été proposé

Tableau 2: RÉPARTITION DES FIBROMES UTÉRINS REMANIÉS
Type de remaniement n=39

Nécrobiose hémorragique 6
Nécrose ischémique 1
Dégénérescence hyaline ou mucoïde ou graisseuse ou mixte 25
Fibromes "cellulaires"
7

Les nécroses

La nécrose hémorragique récente se caractérise habituellement par une masse hyperéchogène en échographie. En IRM, si le fibrome est parfois partiellement en hypersignal en T1 pondéré, il est pratiquement toujours en hypersignal en T2 pondéré de manière globale ou partielle. On doit donc retenir que l'association d'une image arrondie hyperéchogène et d'une image présentant un hypersignal en T2 pondéré, peut correspondre à une nécrobiose hémorragique. Bien entendu, le contexte clinique reste un élément capital décisionnel pour ce diagnostic ­ Figure 3.
La nécrose ischémique par compression ou thrombose de l'artère nourricière est très rare (1 seul cas de la série). Dans ce cas, le fibrome a été particulier, c'est-à-dire noir en T1 pondéré et noir en T2 pondéré. Il est cependant impossible d'extrapoler ce résultat de manière définitive car il s'agit d'un cas unique. Les fibromes calcifiés par ailleurs se présentent aussi avec le même type de signal.
Les dégénérescences sont plutôt un mode de vieillissement des fibromes utérins qu'un véritable remaniement.
Dans tous les cas, quel que soit le type d'évolution des fibromes analysés, qu'il s'agisse de dégénérescence hyaline, mucoïde ou graisseuse, les fibromes présentaient un hypersignal en T2 pondéré.
Il en est de même pour le groupe des fibromes classés "cellulaires" par l'anatomopathologie, groupe hétéroclite qui correspond à des fibromes où les mitoses sont plus nombreuses et la vascularisation plus riche. Dans ce groupe, les récidives de fibromes ont été retrouvées deux fois, et ces fibromes sont considérés comme "border fines". Dans tous les cas, ces fibromes présentaient un hypersignal franc en T2 pondéré ­ Figure 4.
Concernant les 14 patientes porteuses de 38 fibromes, traitées par les agonistes de la LHRH, la diminution moyenne de volume utérin a été de 45 %. L'importance de la réduction du volume myomateux est variable ­ Tableau 3. Il n'existe pas, dans notre série, de corrélation entre l'importance de la réduction et le signal initial des fibromes en T2 lors du premier examen préthérapeutique. L'examen anatomique des pièces, quand cela a été possible, a montré que les fibromes ayant peu de réponses thérapeutiques étaient soit en cours de calcification, soit présentaient une fibrohyalinose importante.

Tableau 3: RÉDUCTION DU VOLUME MYOMATEUX

Réduction 0/20 % 31 à 60 % 61 à 90 %
Nombre de patientes 10 11 17

Discussion

Le diagnostic de fibromes utérins reste un diagnostic clinique pour la plupart des situations. L'apport de l'imagerie est souvent incomplet et dissocié. En effet, l'hystérographie reste imparfaite pour préciser le nombre exact des myomes, leur situation, leur volume et leur état anatomique.
L'échographie avec échographie endovaginale est plus spécifique, mais reste imprécise dans beaucoup de situations (fibrome iso­échogène, association avec adonémyose). Dudiak et ai (6) ont retrouvé des résultats qui font bien apparaître la valeur globale de l'IRM ­ Tableau 4.
Ainsi, l'IRM nous apparaît prometteuse dans toutes les situations et toutes les questions posées.
Les résultats de Weinreb (7) confirment la prédominance de l'IRM pour les diagnostics de fibromes difficiles. Dans sa série, la seule cause d'erreur a été un fibrome ovarien pris par l'IRM pour un fibrome sous-séreux pédiculé

Echographie IRM
Sensibilité 60% 96%
Spécificité 99% 100%
Précision 87% 97%

Tableau 4: VALEUR GLOBALE DE L'IRM

La reconnaissance de l'état anatomique du fibrome utérin a fait l'objet de nombreux travaux.
Hricak distinguait deux types de fibromes en T2 pondéré. Dans notre série, nous avons retrouvé des résultats similaires et en particulier il apparaît difficile de différencier les différents remaniements histologiques sur les seules données IRM Pour Bartoli (8), le signal en T2 des transformations œdémateuses serait plus élevé en raison de la richesse en eau intracellulaire.

Le diagnostic différentiel se pose à deux niveaux différents:
­ En cas de fibromes du groupe 1, la présence de multiples myomes réalise un corps utérin globalement en hyposignal en T2 pondéré. Cet aspect se rencontre aussi dans les adénomyoses diffuses.
Le diagnostic différentiel doit s'appuyer sur les zones de jonction avec le myomètre: zone progressive dans l'adénomyose, bien différente des limites nettes fibrome­myomètre. Mais l'association des deux est possible.
­ Le diagnostic différentiel en échographie du fibrome utérin est parfois difficile avec les masses solides du pelvis, en particulier certaines tumeurs de l'ovaire. Le caractère spécifique de l'hyposignal en T2 permet la reconnaissance de tissu fibreux. Reste après l'IRM le diagnostic entre certains fibromes ovariens et les fibromes sous­séreux pédiculés non remaniés qui peut rester hésitant. De toute façon, il s'agit d'une tumeur ovarienne bénigne.
L'hypersignal en T2 pondéré traduit un remaniement de type variable, mais les sarcomes utérins présentent aussi un hypersignal en T2 pondéré. Le caractère diffus de l'infiltration utérine est souvent évident, mais au début le diagnostic différentiel peut être difficile, voire impossible avec un fibrome remanié.
Se pose ainsi avec acuité la question de l'intérêt de l'imagerie dans les choix thérapeutiques en matière de fibrome utérin.
Nous avons exploré par l'IRM 14 patientes avant traitement par les agonistes de la LHRH et après 3 mois de traitement. Quand les fibromes ont été opérés après le traitement, il est apparu que les fibromes ayant peu répondu au traitement étaient soit calcifiés, soit en dégénérescence fibrohyaline, dans les autres cas où la pièce a pu être étudiée, l'aspect initial en IRM des fibromes (groupe 1, groupe 2) n'avait dans notre série aucune relation avec un effet thérapeutique éventuel (9,10).

Conclusion

L'IRM des fibromes utérins permet déjà aujourd'hui un diagnostic précis du nombre, de la taille, de la position et de l'état anatomique des fibromes. Elle reste un examen coûteux et peu accessible. Elle permet de distinguer deux groupes, fibromes utérins non compliqués et fibromes utérins remaniés (FUNC et FUR). Le type histologique de remaniement n'est pas actuellement facile à affirmer.
L'apport associé clinique et de l'échographie endovaginale reste prédominant pour améliorer la qualité du diagnostic préopératoire par l'IRM (I l).


Références

1 ­ Gro# B.H., Silver T.M., Jaffe M.H. 1983. Sonagraphic fea tures of uterine leiomyomas: analysis of 41 proven cases. J Ultrasound of Medecine, 2:4()1­406.
2 ­ Hricak H., Alpers C., Crooks L.E. 1983. MRI of the female pelvis: initial experience. AJR, 141: 1119­1128.
3 ­ Kara#ick S., Lev Toaff A.S., Toaff M.E. 1992. Imaging of utenne leiomyomas. AJA, 158:799­805.
4 ­ Rouanet J.P., Teisser J.M., Maubon A., Mares P., Lopez F.M. Lyon 12­15 juin 199(). Classification macromorphologique des fibromes utérins: apport de l'association échographie I.R.M. (à propos de 61 cas). Abstract; Xllé Congrès de la SFAUMB.
5 ­ Hricak H., Tscholakoff D., Leroy H., Fischer M.R., Dooms G.C., Jaffe R.B. 1986. Utenne leiomyomas: conelation of MR, Histopathologic findings and symptoms. Radiology, 158:385­391.
6 ­ Dudiak C.M., Turner D.A., Patel S., Archie J.J., Sylver B., Norvsis M. 1988. Utenne leiomyomata in the infertile patient: preoperative localization with MRI versus US and hysterosalpongography. Radiol, 167:627­630.
7 ­ Weinreb J.C., Barkoff N.D., Megibow A., Demapoulos R. February 199(). "The value of MR imaging in distinguishing leiomyomas from other solid pelvic masses when sonography is indeterminate". AJR, 154:295­299.
8 ­ Bartoli J.M., Moulin G., Di Stefano D., Boubli L., Blanc B., Kasbarian M. 199(). Imagerie par résonance magnétique des léiomyomes utérins. Revue IM Med, 2:747­751.
9 ­ Andreyko J.L., Blumenfeld Z., Marshall L.A., Monroe S.E., Hricak H., Jaffe R. 1988. Use of an agonist analog of GnRH (Nafarelin) to treat leiomyomas: assessment bu MRI. Am J of Obstet and Gynocol, 158:903­910.
1û ­ Lubich L.M., Alderman M.G., Ros P.R. 1991. MRI of leiomyomata uten: assessing therapy with the GnRH agonist (Leuprolide), Magnetic Resonance Imaging, 9:331­334.
11 ­ Zawin M., Mac Carthy S., Comite F. 199(). High field ans US evaluation of the pelvis in women with leiomyomas. Magnetic Resonance Imaging, 8:371­376.


CORRESPONDANCE: (1) J.P. Rouanet, Imagerie Médicale, CMC Beau Soleil, 119, avenue de Lodève, 34000 Montpellie (2) Service de Gynécologie, CHR Caremeau, Avenue du Pr Debré, 30000 Nimes