LES AUTRES EXAMENS : APPORTS ET LIMITES |
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Guide de surveillance de la grossesse de l'ANAES
Georges BOOG
Technique : ponction de la cavité amniotique échoguidée en zone extra-placentaire. Prévenir l'immunisation Rhésus par gamma globulines anti-D (femme Rhésus négatif).
Date
16-17 SA (risque de perte fœtale de 0,5 à 1 %).
Amniocentèse ultra-précoce 12-14 SA en cours d'évaluation.Indications
Détermination du caryotype (délai minimal 15 jours)
Indications remboursées :
Âge de la femme > 38 ans à la date du prélèvement ;
Anomalies chromosomiques parentales ;
Antécédent, pour le couple, de grossesse(s) avec caryotype anormal ;
Diagnostic de sexe pour les maladies liées au sexe ;Signes d'appels échographiques suivants : anomalies morphologiques du fœtus démontrées, internes ou externes, retard de croissance intra-utérin, oligo- ou hydramnios ;
- motif de prescription à inscrire sur la demande d'entente préalable,
- pour les signes d'appels échographiques, joindre le compte rendu de l'examen échographique.Évaluation biologique du risque de la trisomie 21.
Biologie moléculaire
Toxoplasmose congénitale ;
Mucoviscidose, myopathies, maladies de l'hémoglobine, hémophilie, etc. ;
Détermination du facteur Rhésus D (iso-immunisation Rhésus).Dosages enzymatiques
Déficit enzymatique congénital (laboratoires ultra-spécialisés).
Dosages biochimiques
Alpha-fœtoprotéine et acétylcholinestérase (recherche de malfor-mation du tube neural) ;
Dosage de la 17 OH progestérone (hyperplasie surrénalienne congénitale).
On retrouve les mêmes indications que ci-dessus.
Sont plus spécifiques les amniocentèses répétées pour évaluation de l'allo-immunisation Rhésus (dosage de la bilirubinamnie). Elles peuvent être aussi demandées pour évaluer la maturité pulmonaire, le risque d'infection amniotique ou le diagnostic de rupture des membranes. Elles relèvent du spécialiste.
Caryotype
Surveillance d'une iso-immunisation dans le système Rhésus et Kell (dosage de la bilirubine)
Recherche d'infection (RPMRPM)
Évaluation de la maturité fœtale (lécithine/sphingomyéline ou acide palmitique/acide stéarique et phosphatidylglycérol)
Diagnostic de la rupture prématurée des membranes (injection d'un colorant bleu EVANS ou carmin indigo)
Technique
Aspiration échoguidée du trophoblaste par voie abdominale de préférence.
Prévenir l'immunisation Rhésus par gammaglobuline anti-D (femme Rhésus négatif).Date
De 11 à 12 SA voire jusqu'au 3e trimestre.
Risque fœtal (de 1 à 2 %).Indications
Détermination du caryotype
Résultat en 2 jours.
Âge maternel avec multiparité, utérus cicatriciel, antécédent d'ITG, anomalies de la nuque fœtale lors de la 1re échographie de 11-12 SA.Biologie moléculaire
Maladie héréditaire avec cas index connu.
Dosages enzymatiques
Maladie métabolique avec cas index connu.
Technique
Ponction échoguidée d'un vaisseau ombilical (en général la veine).
Prévenir l'immunisation Rhésus par gammaglobuline anti-D (femmes Rhésus négatif).Date
De la 20e SA jusqu'à terme. Risque fœtal (de 1 à 2 %).
Indications
Détermination du caryotype (signes d'appels échographiques), résultat en 5 jours.
Recherche d'infection (rubéole, varicelle, CMV, toxoplasmose etc.).
Maladies de l'hémoglobine.
Hémophilie.
Évaluation de l'anémie avant transfusion in utero (immunisation fœto-maternelle).
Évaluation de la thrombopénie avant transfusion de plaquettes (purpura thrombopénique et allo-immunisation anti-plaquettaire).
Date
11-12 SA (si possible par voie endovaginale).
Renseignements obtenus
Nombre de fœtus, chorionicité des grossesses multiples ;
Vitalité fœtale ;
Âge gestationnel (longueur crânio-caudale) évaluation du terme à ± 3 à 5 jours ;
Pathologie associée (fibrome, kyste de l'ovaire, malformation utérine) ;
Dépistage des anomalies chromosomiques (clarté nucale, hygroma kystique) ;
Dépistage précoce de certaines malformations : anencéphalie, omphalocèle, polykystose rénale, nanisme, cardiopathies majeures, etc.
Date
19-22 SA.
Renseignements obtenus (Boog, 1987)
Dépistage des malformations fœtales
Performance globale = sensibilité de 17 à 74 % en dépistage de routine, de 80 % en consultation de 2e niveau et de 95 % en recherche de récurrence.
Un examen "normal" n'est en aucune manière synonyme d'enfant "normal".
PERFORMANCE DE L'ECHOGRAPHIE SYSTEMATIQUE
(FAVRE, 1994)
Système |
Sensibilité (%) |
Prévalence dans l'étude (%) |
| Système nerveux Face Poumon Cœur Système digestif Système urinaire Squelette Syndromes polymalformatifs Anomalies chromosomiques |
83 20 66 32 46 71 33 73 24 |
0,28 0,11 0,04 0,33 0,20 0,38 0,19 0,04 0,19 |
Comme le montre ce tableau, les principales difficultés diagnostiques concernent la face, le cœur, le squelette et les anomalies chromosomiques.
Dépistage des anomalies chromosomiques, diagnostic performant des monosomies X, des triploïdies et trisomies 13 et 18, sensibilité de 30 % pour la trisomie 21 ;
Évaluation de la croissance fœtale - crâne (BIP et circonférence), abdomen (DAT et circonférence), membres (fémur, os longs) ;
Localisation et morphologie placentaires.
Volume de liquide amniotique ;
Vaisseaux du cordon, tumeurs du cordon ;
Longueur du col utérin - recherche de béance isthmique (prolapsus des membranes dans l'endocol) ;
Diagnostic de mort d'un jumeau en cas de grossesse multiple.
Date
31-33 SA.
Renseignements obtenus
Présentation fœtale ;
Croissance fœtale (hypotrophie, macrosomie) ;
Diagnostic tardif de malformation (Boog, 1987) : ventriculomégalie cérébrale, cardiopathie, nanisme, uropathie obstructive, atrésie digestive, etc. ;
Localisation placentaire, morphologie (placenta accreta, sénescence placentaire, infarctus, chorio-angiome), biométrie (épaisseur ou volume placentaires) ;
Quantité de liquide amniotique (oligoamnios, hydramnios) ;
Anomalies du cordon ombilical (artère unique, tumeurs, nœud, circulaire, latérocidence, insertion vélamenteuse) ;
Scores biophysiques de bien-être fœtal (MANNING).
(pour pathologie gravidique fœtale ou maternelle sur entente
préalable)
Avant 10-12 SA
Grossesse après assistance médicale à la procréation ;
Antécédents de GEU, môle hydatiforme, fausses couches à répétition ;
Métrorragies du 1er trimestre ;
Examen clinique anormal (masse annexielle, utérus ne correspondant pas à la durée d'aménorrhée) avant d'établir la déclaration de grossesse ;
Grossesse sur stérilet ;Au cours du 2e et du 3e trimestre
Toxémie et HTA gravidique ;
RCIU
Maladie infectieuse ;
Diabète ;
Malformation fœtale curable ;
Grossesse gémellaire ou multiple ;
Syndromes antiphospholipides, lupus ;
Iso-immunisation fœto-maternelle ;
Hémorragies ;
Suspicion de rupture prématurée des membranes
Douleurs abdominales ;
Ictères ;
Traumatisme ;
Suspicion de mort in utero.À terme
Diagnostic de présentation (en cas de doute clinique) ;
Biométrie fœtale supplémentaire (siège, macrosomie, utérus cicatriciel) ;
Terme dépassé (liquide amniotique, aspect du placenta) ;
Voie basse envisagée sur un utérus cicatriciel (épaisseur de la cicatrice de césarienne, recherche de placenta prævia accreta).
Date de réalisation : 20-24 SA
Mesure possible en Doppler pulsé
Repérage plus facile et plus rapide en Doppler couleur.
L'interprétation des index de résistance doit se faire en fonction de la localisation placentaire.
Les mesures sont pathologiques s'il existe un index de résistance anormal et/ou une persistance de l'encoche protodiastolique au-delà de 24-26 SA.
Indications
Grossesses à bas risque.
Il n'existe aucune preuve de l'utilité clinique de la réalisation systématique d'un Doppler utérinDoppler utérin dans la population générale, d'autant plus que la prescription d'aspirine à faible dose n'a pas fait la preuve de son efficacité en cas de Doppler utérin pathologique.
Grossesses à haut risque.
Le Doppler utérin peut être proposé pour la surveillance des grossesses à risque vasculaire maternel et à risque de RCIU : femmes ayant des antécédents de RCIU, de prééclampsie, d'HTA gravidique ou de mort fœtale in utero et de femmes présentant une grossesse actuelle avec HTA, pré-éclampsie ou suspicion de RCIU (environ de 10 à 20 % des grossesses).
Date de réalisation : 28-34 SA.
Mesure préconisée au niveau de l'émergence placentaire, facilement réalisable en Doppler pulsé, voire en Doppler continu
Indications
Grossesses à bas risque.
Pas d'indication du Doppler ombilical à titre systématique dans la population générale.
Grossesses à haut risque.
Risque vasculaire maternel (toxémie gravidique, HTA, lupus, syndromes antiphospholipides, diabète avec complications vasculaires, etc.).
Risque périnatal ou risque de souffrance fœtale (suspicion de RCIU, grossesse gémellaire, malformation fœtale, suspicion d'infection,...) :
- le Doppler ombilical isole, dans la population des RCIU, les fœtus à risque d'asphyxie périnatale,
- la connaissance d'un Doppler ombilical anormal permet de réduire de 47 % la mortalité périnatale dans la population à haut risque,
- la constatation d'un flux diastolique ombilical NUL impose l'hospitalisation de la patiente.
Mesure réalisable en Doppler pulsé mais plus facile en Doppler couleur. La mesure du Doppler cérébral est toujours associée à celle du Doppler ombilicalDoppler ombilical.
Date de l'examen : à partir de 26 SA jusqu'après terme.
Indications
Grossesses à bas risque : pas d'intérêt démontré.
Grossesses à haut risque :
Valeur prédictive élevée sur le RCIU et sur la morbidité et la mortalité périnatale ;
Corrélation importante entre Doppler cérébral pathologique et hypoxie fœtale ;
La vasodilatation cérébrale précède les anomalies du rythme cardiaque fœtal.
Francis PUECH
Les dosages hormonaux faisaient autrefois partie des examens complémentaires sur lesquels le médecin s'appuyait pour évaluer l'évolution de la grossesse. Ils ont été remplacés par d'autres explorations, au premier rang desquelles on retrouve l'échographie, le Doppler et le rythme cardiaque fœtal. En pratique courante, seules l'hormone gonadotrophine chorionique et l'œstriol ont un intérêt (cf. chap. 4.II.3 trisomie 21).
DOSAGE DE L'HORMONE GONADOTROPHINE CHORIONIQUE (hCG)
Hormone d'origine trophoblastique. Elle est détectable dès l'implantation. Son temps de doublement plasmatique est en moyenne de 1,4 jour. Son taux maximal est atteint à 9 SA.
Ce sont les tests de grossesse qui sont réalisés sur les urines et qui utilisent les réactions d'inhibition de l'agglutination, soit en laboratoire soit sur des tests en vente libre en pharmacie.
Ils détectent les hCG totales à partir d'un certain seuil (seuil de sensibilité de la méthode : 25 UI/l pour ceux qui utilisent un anti-hCG b). Il existe donc un risque de faux négatif si la quantité d'hCG est inférieure au seuil de détection. Ces méthodes ont toutefois l'avantage d'être simples, rapides, peu coûteuses, praticables partout, y compris par la patiente elle-même. Mais le diagnostic biologique de la grossesse ne se justifie médicalement que dans certaines circonstances (diagnostic précoce, métrorragies) ; l'intérêt des méthodes qualitatives est alors moindre, le taux d'hCG à détecter pouvant être faible et donc inférieur au seuil. Dans ces circonstances, on aura recours d'emblée aux méthodes quantitatives.
Ces méthodes fournissent le taux exact d'hCG plasmatique, si minime soit-il (pas de faux négatif). Elles sont très sensibles et permettent de diagnostiquer la grossesse dès son implantation, soit à partir du 10e jour après l'ovulation (avant tout retard de règles), date à laquelle l'hCG est détectable dans le plasma.
De technique radio-immunologique ou immuno-enzymatique, le dosage de la sous-unité b est spécifique de l'hCG.
Dans une grossesse normale, le dosage d'hCG n'a aucun intérêt.
Les indications sont :
Le diagnostic précoce de la grossesse : assistances médicales à la procréation.
Le diagnostic d'une grossesse extra-utérinegrossesse extra-utérine : associé(s) à l'échograhie, le(s) dosage(s) d'hCG peut(vent) être intéressant(s).
Un taux supérieur à 10 mUI/ml affirme le diagnostic de grossesse : inférieur, il élimine une GEU. Un taux d'hCG plasmatique supérieur à 3 500 mUIml s'accompagne toujours d'un sac gestationnel nettement visible en échographie abdominale, 1300 mUI/ml en échographie vaginale. La valeur de la cinétique du taux d'hCG plasmatique n'est pas réellement intéressante car une pente négative élimine une grossesse normalement évolutive, mais elle ne permet pas de différencier la GEU. de l'avortement spontané. Une pente normale ne permet pas d'éliminer le diagnostic de GEU et ce, d'autant plus que la grossesse est jeune.
Le diagnostic et la surveillance des maladies trophoblastiques : associés à l'échographie, les dosages permettent de porter un diagnostic. L'évacuation réalisée, la surveillance de la négativation du taux est capitale.
La sélection d'une population à risque de trisomie 21
Francis PUECH
Le rythme cardiaque fœtal (RCF) a été depuis 1969 et reste actuellement l'un des examens complémentaires qui ont entraîné une diminution de la mortalité périnatale. C'est un des marqueurs les plus facilement accessibles de l'hypoxie fœtale. C'est pourquoi, après avoir été utilisée pendant le travail, la méthode fut étendue à la surveillance de la grossesse.
En pratique, l'enregistrement du RCF est le plus simple à réaliser dans tous les services d'obstétrique jour et nuit et interprétable par toute l'équipe, ce qui en fait un examen irremplaçable.
Elle est indiquée :
- en cas de présentation du siège,
- devant une suspicion de rétrécissement à l'examen clinique du bassin, chez une femme de moins d'1,50 m ou devant une disproportion fœto-pelvienne et/ou macrosomie,
- devant un antécédent de césarienne ou de dystocie mécanique antérieure.
Garde un intérêt pour le diagnostic des
malformations osseuses fœtales.
Francis PUECH
La surveillance des mouvements actifs, par la mère elle-même, est un moyen de surveillance intéressant au troisième trimestre : ils diminuent ou disparaissent le plus souvent quelques heures ou jours avant la mort fœtale.
Cette notion a d'autant plus de valeur qu'il s'agit d'une femme suivie pour une pathologie de la grossesse, mais une telle allégation sera prise en considération chez toute femme consultant pour ce motif, y compris si la grossesse se déroule normalement.
Trois circonstances :
La femme n'a pas reçu de consignes particulières, elle consulte pour une diminution voire une disparition des mouvements actifs : l'interrogatoire, l'examen clinique, l'échographie, mais surtout immédiatement l'ERCF permettent de porter ou non un diagnostic de souffrance fœtale ;
Le compte des mouvements fœtaux fait partie de la surveillance de la grossesse. Dans cette éventualité, la femme a reçu les explications nécessaires pour pouvoir interpréter la mobilité de son fœtus ;
Les mouvements fœtaux ne sont pas permanents. Il existe des phases d'activité différentes du fœtus : phases d'éveil pendant lesquelle le fœtus est actif et phases de sommeil calme et paradoxal. La phase de sommeil calme alterne avec les autres phases. Le cycle s'allonge au fur et à mesure que la grossesse s'avance, mais sa durée moyenne est d'une heure et demie à deux heures. La phase de sommeil calme pendant laquelle le fœtus n'a pas de mouvements dure de 10 à 60 minutes.
Compte tenu de ces éléments, des explications sont données à la femme, mais il n'y a pas de consensus sur les consignes qui doivent présider au comptage. La plus répandue est le comptage deux ou trois fois par jour pendant une demi-heure ou aux mêmes heures du nycthémère, et la réalisation d'une courbe de mobilité fœtale.
Au cours d'une grossesse normale
Il suffit de demander à la femme de surveiller que son fœtus bouge tous les jours de façon habituelle. Ce n'est qu'en cas de diminution brutale ou de disparition des mouvements depuis plus de 6 à 12 heures (moins de 10 mouvements sur 5 heures, par exemple) que les consignes de consulter d'urgence le service où elle doit accoucher lui sont données.
Lorsqu'il s'agit d'une grossesse pathologique
En cas de RCIU, d'antécédent de mort fœtale, de diabète, le compte des mouvements actifs est recommandé. Une diminution des mouvements actifs impose une consultation, voire une hospitalisation où seront réalisés un examen clinique, une échographie et, surtout, un ERCF.
Le dépassement de terme.
