Les examens biologiques pendant la grossesse |
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Guide de surveillance de la grossesse
(DECRET DU 14 FÉVRIER 1992)
Marc LAVILLE
| En cas de première
grossesse |
- détermination des groupes sanguins (ABO, phénotype Rhésus complet et Kell) si la patiente ne possède pas de carte de groupe sanguin complète (2 déterminations) | |
| 1er examen | Dans tous les cas | - dépistage de la
syphilis - sérologie de la rubéole et de la toxoplasmose en l'absence de résultats écrits permettant de considérer l'immunité comme acquise - la recherche d'anticorps irréguliers, à l'exclusion des anticorps dirigés contre les antigènes A et B ; si la recherche est positive, l'identification et le titrage des anticorps sont obligatoires |
| À partir du 2e examen prénatal | Si l'immunité n'est pas acquise | - la sérologie toxoplasmique est répétée chaque mois |
| 4e examen 6e mois |
- dépistage de
l'antigène HbS - numération globulaire, - recherche d'anticorps irréguliers chez les femmes Rhésus négatif ou précédemment transfusées |
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| 6e ou 7e examen | - 2e détermination du groupe sanguin ABO, Rhésus standard si nécessaire | |
| 6e et 7e examens 8e et 9e mois |
- chez les femmes à rhésus négatif ou précédemment transfusées, la recherche d'anticorps irréguliers | |
| Examen postnatal dans les huit semaines qui suivent l'accouchement. |
A chaque examen prénatal, pratiquer une recherche du sucre et de l'albumine dans les urines (bandelettes urinaires).
1. Prélèvements vaginaux
Catherine TCHOBROUTSKY
Les objectifs
Déterminer les risques d'infection materno-fœtale à l'origine possible d'infection néonatale et/ou d'accouchement prématuré ;
Dépister les maladies sexuellement transmissibles ou soigner les pertes gênantes.Les indications sont :
Antécédent d'infection materno-fœtale ;
Antécédent de prématurité ou d'avortement tardif ;
Femmes à risque de maladies sexuellement transmissibles (femmes jeunes, partenaires multiples, toxicomanes) ;
Menace d'accouchement prématuré.L'interprétation des résultats
La présence de streptocoque B (S. agalactiæ) est un élément important à connaître pour l'obstétricien et le pédiatre : la prévalence des porteuses est fréquente (de 4 à 25 % des femmes enceintes) ; de 60 à 70 % des enfants de ces femmes naissent colonisés ; de 1 à 2 % ont une maladie néonatale grave. Le streptocoque B favorise les ruptures précoces des membranes et la prématurité.
Les vaginoses (vaginites non spécifiques) sont caractérisées par : 1°) la disparition de la flore lactique (bacilles de Döderlein) ; 2°) par la prolifération d'agents infectieux très divers, isolés ou associés ; Gardnerella vaginalis, germes anaérobies, (rarement mis en évidence), mycoplasmes. La responsabilité des vaginoses semble établie dans les accouchements prématurés, les chorio-amniotites et les endométrites post-partum.
La recherche de mycoplasmes (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum) et de chlamydiæ doit se faire sur des milieux spéciaux et doit être demandée spécifiquement
Le gonocoque est très rare.
Le trichomonas (plus rare actuellement) et les candidoses sont gênants pour la femme, mais très rarement dangereux pour l'enfant.
Les traitements
Doivent être impérativement traités : le gonocoque, la chlamydia.
Ne doit pas être traité en cours de grossesse (sauf rupture des membranes) : le streptocoque B (traitement inutile car récidive immédiate). L'opportunité d'un traitement antibiotique sera discutée en cours de travail.
Le traitement systématique des vaginoses et/ou des mycoplasmes est discuté : il ne s'impose que s'il existe des signes cliniques (antécédents, menace d'accouchement prématuré). Le traitement des vaginoses fait appel à l'ampicilline per os pendant 10 jours, associé à partir du 2e trimestre au metronidazole local. Les mycoplasmes sont difficiles à éradiquer en cours de grossesse : ils peuvent être traités par l'érythromycine.
2. Recherche de l'infection urinaire
Catherine TCHOBROUTSKY
Les dosages biologiques, dont la liste est établie ci-dessous, ne doivent jamais être demandés à titre systématique pendant la grossesse normale, sauf pour les examens prescrits par la loi et en cas de pathologie gravidique ou intercurrente.
Les normes sont parfois modifiées par la grossesse et leur interprétation doit tenir compte de l'état gravidique.
Asymptomatique
L'intérêt est double :
- Le dépistage et le traitement de la bactériurie asymptomatique permettent d'éviter 60% des pyélonéphrites aiguës ;
- La présence d'une bactériurie asymptomatique augmente le risque d'accouchement prématuré et son éradication diminue le risque.Les moyens dont on dispose sont :
- L'examen cyto-bactériologique des urines (ECBU) associé à l'antibiogramme si, à la culture, il existe > 10p5 colonies par millilitre : c'est l'examen de référence s'il est fait dans de bonnes conditions ;
- Les bandelettes urinaires réactives, au cabinet du médecin ou par la femme à son domicile : la présence de nitrites et de leucocytes signe l'infection urinaire à Gram négatif.Les indications du dépistage sont :
Les antécédents d'infection urinaire ;
une uropathie préexistante ;
un diabète :
dans tous ces cas, une infection urinaire asymptomatique doit être recherchée tous les mois (ECBU) ;Il serait hautement souhaitable de rechercher une infection urinaire chez toutes les femmes enceintes au moins une fois (maximum d'efficacité : 16-17 SA) (bandelettes).
Devant toute fièvre,
a fortiori s'il existe des signes urinaires, un ECBU et une hémoculture, doivent être pratiqués et les antibiotiques commencés sans en attendre le résultat. La présence de nitrites et de leucocytes permet une orientation diagnostique rapide.
Michel TOURNAIRE, André BENBASSA, Jean-Marie
THOULON
Les dosages sériques maternels au nombre d'au moins deux (hCG + alpha-fœtoprotéines et/ou l'oestriol), en combinaison avec l'âge maternel, permettent une évaluation du risque de trisomie 21, exprimée en pourcentage.
Au-dessus d'un certain seuil, une amniocentèse pour caryotype fœtal est proposée. On peut retenir le seuil de 1/250 qui permet le dépistage de 60 % des trisomies 21 au prix de 5 % d'amniocentèses.
Conditions de dépistage :
Une information complète du couple est indispensable avant de réaliser l'examen. Elle est rendue obligatoire par le décret n° 95-559 du 6 mai 1995 (article R.162-16-7), portant application de la loi dite de bioéthique (29 juillet 1994).
Elle doit porter sur les possibilités de cette méthode, mais aussi sur ses limites :
Ce dépistage n'est pas obligatoire ; l'amniocentèse proposée à l'issue des dosages sériques ne l'est pas non plus.
La sensibilité et la spécificité de ces tests ne sont pas parfaites. 99 amniocentèses sur 100, pratiquées dans ce contexte, aboutiraient à la reconnaissance d'un caryotype normal et sur 3 patientes attendant un enfant trisomique, une sera faussement rassurée.
Les difficultés qu'elle peut entraîner : inquiétude devant un résultat "positif", avec une indication éventuelle d'une amniocentèse ou d'une interruption de grossesse avec leurs risques respectifs.
Sur le plan technique, il faut respecter des conditions de prélèvement particulières :
terme précisé par l'échographie de 11-12 SA,
prélèvement entre 15 et 18 SA,
dosage effectué selon les techniques adaptées dont disposent seulement certains laboratoires de référence autorisés par le Ministre.Ces tests qui permettraient de dépister les deux tiers des trisomies 21, en effectuant des amniocentèses pour 5 % des grossesses, ne sont applicables qu'après une information particulièrement éclairée si l'on veut que les patientes ne confondent pas facteurs de risque et diagnostic de trisomie 21.
| HÉMATOLOGIE | |
| Numération globulaire | Diminuée = 41012 g/l |
| Hémoglobine | Chute progressive de
130-140 g/l (8,1-8,7 mmol/l)
à 110-120 g/l (6,8-7,4 mmol/l) ; début de la chute dès 10 SA |
| Hématocrite | Chute de 40 % à 31-34 % |
| Concentration moyenne globulaire d'hémoglobine | Inchangée (320-330 g/l) |
| Volume érythrocytaire | Inchangé |
| Leucocytes | Augmentation jusqu'à 15 Giga/l, surtout à cause de l'élévation des polynucléaires neutrophiles |
| Vitesse de sédimentation | Augmentation (valeurs à
la première heure : 30-90 mm) Aucun intérêt pendant la grossesse |
| Lipides totaux | Augmentation jusqu'à 10 g/l |
| Triglycérides | Augmentation progressive jusqu'à 2-3 g/l |
| Cholestérol | Augmentation linéaire jusqu'à 3 g/l |
| rapport cholestérol
libre constant cholestérol estérifié |
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| Phospholipides | Augmentation jusqu'à 3,5-4 g/l |
| Lipoprotéines | Augmentation dans toutes les fractions |
| Attendre 6 semaines à 2 mois post-partum pour la normalisation des lipides | |
| Enzymes sériques | |
| g-glutamyl transpeptidase (g-GT) | Inchangée (même en cas d'alcoolisme chronique) |
| 5' nucléotidases | Inchangées |
| Lacticodéshydrogénase | Inchangée |
| Transaminases | Inchangées |
| Phosphatases alcalines | Augmentation progressive à partir de 20 SA jusqu'à 80 UI/l |
| Acides biliaires totaux | Inchangés |
| Amylasémie | Inchangée |
| Coagulation | |
| Plaquettes : numération | Inchangée. Il existe de 4 à 8% de thrombopénies modérées en fin de grossesse normale |
| Fibrinogène | Augmenté jusqu'à 5-6 g/l |
| Facteurs : V, VII, VIII, X, XII | Augmentés |
| Prothrombine, IX | Non modifiés |
| XI, XIII | Abaissés |
| Activité fibrinolytique | Abaissée |
| Antithrombine III | Diminuée de 10 % de sa valeur initiale |
| Protéine S | Diminuée |
| Activité antiplasmine | Augmentée |
| Inhibiteurs de l'activation du plasminogène | Inchangés |
| Protéine C | Inchangée |
| D-Dimères | Souvent augmentées |
| Hormones | |
| Prolactine | Augmentée |
| Cortisol libre urinaire | Inchangé |
| Cortisolémie | Augmentée |
| Aldostérone | Augmentée |
| Testostérone | Augmentée |
| Androsténedione | Augmentée |
| Déhydro-épiandrostérone | Inchangée |
| Catécholamines urinaires | Inchangées |
| TSH | Inchangée |
| Iode protidique | Augmenté |
| T3 | Augmentée |
| T4 totale | Augmentée |
| T4 libre | Inchangée |
| Test de Hamolsky | Inchangé |
| FerFer sérique | Chute de 35 % |
| Transferrine | Très augmentée |
| Électrolytes | |
| Sodium, potassium, chlore, phosphore | Pas de modification importante |
| Calcium, magnésium | Diminution de 10 % |
| Bicarbonates | Baisse importante (due à l'alcalose respiratoire compensée) |
| Gaz du sang : Po2, pH | Inchangés |
| pCO2 | Diminution (30 mm Hg) (4 kPa) (elle entraÎne une dyspnée fréquente) |
| Osmolalité | Baisse précoce de 10 mosm/kg d'eau |
| Protéines, autres | |
| Protéines totales | Baisse précoce de 10 g/l |
| Albumine sérique | Baisse progressive de 10 g/l |
| a 1-globulines | Augmentation progressive de 1 g/l |
| a 2-globulines | Augmentation progressive de 3 g/l |
| b-globulines | Augmentation progressive de 3 g/l |
| Complément | |
| C3, C4, complément total | Augmentation |
| Glycémie à jeun | Diminution |
Glycosurie |
Parfois présente avec des glycémies normales car abaissement du seuil rénal du glucose |
| Composants azotés non protéiques | |
| Urée sanguine | Diminution progressive de 25 % au moins de sa valeur initiale |
| Créatinémie | Diminution progressive de 25 % au moins de sa valeur initiale |
| Uricémie | Baisse précoce de 30 % : réascension en fin de grossesse (de 180 à 350 µmol/l) |
