NUTRITION, SUPPLEMENTATION

I. INVESTIGATION

L'interrogatoire et l'examen clinique préciseront les habitudes alimentaires de la patiente et dépisteront les situations à risque.

Il semblerait que des risques accrus de carence d'apports existent dans les populations suivantes :

Les populations de niveau socio-économique faible ou défavorisé ;
Les populations migrantes ;
Les patientes suivant des régimes alimentaires restrictifs ou fortement déséquilibrés (végétariennes ou végétaliennes) ;
Les éthyliques chroniques ;
Les populations vivant sous les climats du nord de la France et/ou dans des conditions de vie peu ensoleillées (car notre alimentation est pauvre en vitamine D).

Et enfin, les patientes présentant des pathologies ou anomalies associées demandant une supplémentation des apports : pathologies organiques de malabsorption, certaines pathologies hématologiques (d'anémie hémolytique chronique), insuffisance rénale chronique, les femmes ayant présenté ou présentant des ménorragies et métrorragies et/ou infections urinaires de façon récurrente, chez les épileptiques traitées.

II. RECOMMANDATIONS

1. Apports énergétiques

Le coût énergétique de la grossesse est de 418 kJ (100 kcal) par jour durant le 2e trimestre, de 832 à 1 045 kJ/j (de 200 à 250 kcal) pendant le 3e trimestre.

Les besoins totaux sont évalués à :

8 360 kJ (2 000 kcal) pour une femme d'activité moyenne, pendant le 1er trimestre ;
8 778 kJ (2 100 kcal) pendant le 2e trimestre ;
et 9 405 kJ (2 250 kcal) pendant le 3e trimestre.

Un apport calorique correct doit se situer aux environs de 1 800 à 2 000 kcal par jour. Il faut tenir compte des habitudes alimentaires de la femme et nuancer ces chiffres en fonction du poids, de la taille, de l'activité et de l'état psychologique, mais dans tous les cas un apport inférieur à 1 600 kcal est à proscrire. Une restriction diététique sévère a des conséquences négatives établies sur le poids de naissance (Enkin, 1995).

Une rétention d'eau peut masquer une diminution des réserves et induire en erreur.

Un examen clinique approprié doit être conduit avant de diminuer la ration alimentaire, identifiée comme étant trop élevée en début de grossesse.

La ration énergétique doit être équilibrée afin que les besoins énergétiques soient couverts de la façon suivante :

PROTÉINES

20 %

Les protéines animales ayant une meilleure valeur biologique (riches en acides aminés indispensables), on préconise un rapport protéines animales protéines végétales égal à 2/3.

C'est la légère augmentation de la ration protéique qui assure les quelques caloriescalories supplémentaires nécessaires, sous forme de viande maigre, poisson à volonté, laitages peu gras, pain et céréales.

À l'inverse, des essais portant sur une supplémentation importante en protéines n'ont pas démontré de bénéfice sur la croissance fœtale (Enkin, 1995).

Ces apports nécessaires pour que le fœtus ne puise pas dans les réserves maternelles sont chiffrés ainsi (Dupin, 1992) :

Femme non enceinte : 60 g/j,

1er trimestre de la grossesse : 70 g/j,

2e et 3e trimestres de la grossesse : 80 g/j,

Grossesse gémellaire, adolescentes : 90 g/j,

LIPIDES

DE 25 À 30%

Ce qui correspond à environ de 70 à 80 g par jour. La répartition idéale des graisses de la ration est la suivante :

Pour 1/3, du beurre, à utiliser toujours cru ou juste fondu sur les aliments (la cuisson détruit la vitamine A qu'il contient et diminue sa digestibilité) ;

Pour 1/3, des huiles ou graisses végétales riches en acides gras essentiels (équivalent à 2 cuillers à soupe d'huile par jour) étant donné les besoins du fœtus dans ce domaine ;

Le dernier tiers représente les matières grasses de constitution des aliments (produits laitiers, viandes, charcuteries...).

GLUCIDES

DE 50 À 55%

Sucres simples : d'assimilation rapide et de digestion rapide (ne doivent pas excéder 10 % de la ration énergétique totale). Un apport quotidien de 50 g de saccharose par jour est un maximum (10 morceaux de sucre). Une consommation abusive de fruits pour leur apport en vitaminesvitamines peut provoquer une prise de poids exagérée par consommation excessive de fructose (1 kg de raisins ou d'ananas contient l'équivalent de 30 morceaux de sucre) ;

Les amidons des céréales et leurs dérivés sont de digestion plus lente que les sucres simples.

Un plat de féculents par jour (riz, pâtes, pommes de terre, légumes secs) et une consommation raisonnable de pain (de 150 à 250 g par jour) contribuent au bon équilibre alimentaire.

2. Minéraux et oligo-éléments

Les besoins sont augmentés. Même s'ils sont théoriquement couverts par une alimentation normale, il semble admis pour le fer qu'il faille supplémenter systématiquement la femme enceinte. Cela est encore discuté pour les autres oligo-éléments.

Fer	La prévalence des anémieanémies microcytaires ferriprives des femmes enceintes au cours du dernier trimestre de la grossesse se situe entre 10 et 40 %. Les besoins en ferfer pendant la grossesse sont estimés à 20 mg par jour. Une supplémentationsupplémentation de 25 à 30 mg par jour est conseillée pendant les six derniers mois de la grossesse (lait enrichi).
Calcium	Les apports quotidiens recommandés pendant la grossesse sont de 1 000 mg par jour. La couverture des apports recommandés semble insuffisante puisque de 35 à 45 % des femmes enceintes n'atteignent pas ce chiffre. Bien que l'on n'ait pas prouvé qu'une supplémentationsupplémentation systématique a un effet bénéfique immédiat et à long terme, apporter du calciumcalcium par voie orale à la dose de 1 g par jour, si l'alimentation semble carencée, paraît licite (surtout pour les femmes consommant peu de lait ou de laitages). Au moins 1 000 mg/j soit : 1/2 l de lait associé à : 30 g de fromage à pâte crue 30 g de fromage à pâte cuite 400 g de légumes verts 400 g de fruits.
Sodium	La consommation quotidienne habituelle de NaCl (de 12 à 18 g/j) suffit à couvrir les besoins quotidiens pendant la grossesse. Le régime désodé a des effets nocifs (perturbations de l'équilibre ionique et hydrique). Il est à proscrire sauf en cas d'insuffisance cardiaque.
Magnésium	L'alimentation est pauvre en magnésiummagnésium (raffinage poussé des aliments, surtout des céréales) ; un apport quotidien de pruneaux, dattes, figues, raisins secs, amandes ou noisettes, bananes, flocons de céréales, en quantités raisonnables car ces aliments sont très énergétiques, permettrait de pallier ces mini-carences.

Aucune étude ne permet de recommander une prescription systématique d'autres oligo-éléments (zinc, sélénium, manganèse, cuivre), en dehors de facteurs de risque décelés par l'enquête alimentaire ou une pathologie de malabsorption.

3. Vitamines

ACIDE FOLIQUE

Les besoins sont accrus pendant la grossesse : 400 µg par jour en début de grossesse et 800 µg pendant les dernières semaines. Ils sont à peu près couverts par l'alimentation habituelle des pays industrialisés. Les aliments riches en folates sont les légumes à feuilles, le foie, les agrumes et les fromages fermentés à croûte fleurie et à moisissures internes. L'acide folique est très sensible à la chaleur, il faut que la femme enceinte consomme au moins 2 portions de crudités (légumes ou fruits) par jour. Une supplémentation systématique ne semble pas nécessaire, mais la supplémentation en acide folique pendant toute la durée de la grossesse est spécifiquement nécessaire chez :

Les femmes présentant des conditions de malnutrition évidentes ;

Lors des grossesses gémellaires ;

Les épileptiques traitées ;

Les femmes atteintes de malabsorption ou d'anémie hémolytique chronique.

Une supplémentationsupplémentation préconceptionnelle est conseillée chez les épileptiques traitées et chez les femmes ayant précédemment accouché d'enfants atteints de défaut de fermeture du tube neural.

VITAMINE D

Sous les climats peu ensoleillés de la France, tous les nouveau-nés sont carencés car notre alimentation est pauvre en vitamine D. Une exposition raisonnable au soleil et un supplément sont nécessaires pendant la grossesse. Il est recommandé dans les régions peu ensoleillées une administration quotidienne de 1 000 UI de vitamine D3 à partir de 28 SA, ou de 100 000 UI en une fois pour les grossesses se terminant pendant l'hiver. Ces doses ne présentent pas de risque de toxicité et permettent de réduire de façon significative l'incidence de l'hypocalcémie néonatale (Enkin, 1995).

4. Fibres végétales

Les fibres végétales de l'alimentation (cellulose, hémicellulose, pectine, lignine) sont de deux types :

Les fibres tendres des légumes et fruits frais, non irritantes. Elles favorisent le transit intestinal. Une consommation quotidienne de 400 à 600 g de légumes frais cuits ou de 300 à 400 g de légumes et fruits crus est suffisante ;

Le son des céréales et les enveloppes de légumineuses peuvent être nocives en quantité importante : risque de colite irritative si l'habitude n'en a pas été prise avant la grossesse, risque de déminéralisation, à cause de l'acide phytique qu'ils contiennent qui rend le calcium inutilisable et du fait aussi de l'accélération du transit et de la limitation du temps d'absorption.

Le son ou les céréales complètes (pain complet) doivent être employées avec circonspection et après un interrogatoire sérieux. Il est préférable de les déconseiller pendant la grossesse.

5. Apports hydriques

Un apport quotidien d'un litre et demi d'eau sous forme d'eau du robinet, d'eau de source ou de préférence, d'eau minérale faiblement minéralisée est indispensable.

Les tisanes, thé léger, café ou les préparations culinaires (consommés, potages) apportent une bonne ration hydrique et des sels minéraux. Dans les régions de culture intensive, où l'eau du robinet risque d'être chargée en nitrates, l'utilisation d'eaux embouteillées, peu minéralisées, est préférable.

On peut autoriser thé et café en diminuant la quantité absorbée : utiliser du café type 100 % arabica, café-chicorée, ou café décaféiné. Le thé est à consommer léger.

6. Répartition de la ration

La répartition de la ration énergétique doit se faire sur 3 repas d'apports caloriques sensiblement égaux, auxquels on ajoute 1 ou 2 collations. En dehors de ces 4 ou 5 prises alimentaires, il faut éliminer tout grignotage (déséquilibre de la ration avec prise de poids exagérée).

Exemple de consignes pour le menu :

Petit déjeuner

Copieux, équilibré et complet : 1/4 de litre de lait ou deux yaourts non sucrés, du pain ou des céréales, de 15 à 20 g de beurre, confiture ou compote et un fruit.

Repas de midi

- 1 crudité (légume ou fruit) (vitamine C, carotène),
- 1 légume cuit (fibres, oligo-éléments),
- 1 plat de viande, œuf ou poisson (protéines et fer),
- du fromage ou une préparation au lait (protéines, fer),
- 1 féculent, sucré ou non, et du pain (glucides et fibres).

Repas du soir

- 1 potage de légumes de préférence, ou un consommé froid, une salade, ou une tasse de lait l'été,
- 1 plat de légumes ou/et de céréales, parfois enrichi de protéines animales (produit laitier, viande ou poisson),
- du fromage ou un entremets,
- 1 fruit.

La ou les collations sont constituées de ce qui a manqué aux autres repas ; légères elles permettent d'attendre le repas suivant sans fringale : 1 verre de lait pur ou aromatisé, 1 yaourt, des céréales, ou une tartine, de la compote, 1 fruit frais ou 2 ou 3 fruits secs.

Elles sont toujours accompagnées d'une boisson.

En somme, ce qui caractérise l'alimentation de la femme enceinte, c'est l'équilibre raisonnable : aucun régime particulier ne doit être suivi sans un avis médical et mieux vaut croire son accoucheur, qui doit être informé, que les "recettes colportées".