DÉPASSEMENT DE TERME
DÉPASSEMENT DE TERME |
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Guide de surveillance de la grossesse de l'ANDEM
Jean-Marie THOULON
Définition
Grossesse dont la durée se prolonge au-delà du terme théorique.
Du fait de l'incertitude sur la durée réelle de la gestation dans l'espèce humaine, on parle de grossesse prolongée, au-delà du terme théorique, plus de 10 jours, soit 42 SA. Le dépassement de terme est évalué à 10 % des grossesses, à 2,5 % si le terme est calculé par une échographie avant 20 SA, et à 1,1 % en cas de concordance entre la DDR et une échographie de 12 SA.
Pour toute grossesse, il est indispensable de calculer avec exactitude le terme dès le 1er examen prénatal par l'examen clinique et l'échographie faite avant 12 SA (cf. chap. 3).
La sénescence placentaire 75 % des cas (ischémie) provoque une diminution de la valeur fonctionnelle du placenta, d'où:
Hypoxie fœtale ET diminution des nutriments ;
Souffrance fœtale chronique ;
Mise en place des "circuits d'épargne" (vasoconstriction des territoires cutané, rénal, intestinal) ;
Déshydratation fœtale (aspect fripé de la peau avec desquamation) ;
Diminution de la diurèse fœtale (oligoamnios) ;
Diminution des facultés d'adaptation à l'hypoxie pendant l'accouchement ;
Souffrance fœtale aiguë.Le syndrome de postmaturité existe dans 20 % des cas au-delà de 42 SA.
Il se voit plus tôt en cas de grossesse pathologique (toxémie, RCIU, etc.).
Le taux de mortalité périnatale corrigé à 42 SA et plus est estimé entre 5 et 3 p. 1 000.
Le risque de souffrance fœtale aiguë (SFA) est doublé : le risque relatif à 42 SA comparé à celui à 40 SA est de 1,8 pour les anomalies du RCF, le taux d'acidose passe de 10, 5 à 27,6 %. La morbidité fœtale est doublée.
Dès 41 SA par la clinique : diminution des mouvements fœtaux (décompte des MF par la mère), diminution de la HU à deux examens rapprochés. Surtout par les examens paracliniques, l'amnioscopie, si elle est possible, est utile pour apprécier le volume, l'aspect verdâtre du LA.
L'échographie obstétricale. Capitale pour rechercher un oligoamnios (index de liquide amniotique inférieur à 5 cm) et/ou la macrosomie.
Le rythme cardiaque fœtal (RCF). L'enregistrement simple (ERCF) est un bon indicateur du bien-être fœtal quand il est normal. Il est le meilleur élément du diagnostic de la SFA. Les anomalies constatées sont :
- diminution des oscillations au-dessous de 5 battements/mn sur plus de 50 % du tracé,
- ralentissements répétés (précoces, tardifs ou variables),
- tendance à la tachycardie fœtale,
- absence d'accélération pendant les mouvements fœtaux.Le test à l'ocytocine peut étudier la tolérance du fœtus aux contractions. Si le RCF reste normal malgré 2 heures de contractions utérines induites fréquentes et bien ressenties, ce test dit négatif témoigne d'un excellent bien-être fœtal pour une semaine.
L'attentisme est possible. L'idéal est l'association échographie (détection de l'oligoamnios)/ERCF faits systématiquement. Commencer une surveillance à 40 SA et 3 jours au lieu de 41 SA est plus sûr, mais le rapport coût/bénéfice n'a pas été évalué.
S'il n'y a pas d'anomalie de la grossesse et absence d'oligoamnios à terme, on peut débuter une surveillance 7 jours plus tard, c'est-à-dire à 41 SA et 4 jours. Dans le cas contraire, surveillance par ERCF toutes les 48 heures à partir du terme.
L'interventionnisme. Le déclenchement systématique à terme expose à l'inflation du taux de césarienne. Il n'est pas justifié actuellement.
Quelle attitude appliquer en pratique ? A partir du terme, si les conditions locales le permettent (score cervical de Bishop > 7), le déclenchement est proposé.
Si les conditions locales sont défavorables, il vaut mieux attendre :
Grossesse normale sans oligoamnios, surveillance par un ERCF/48 heures à partir de 41 SA et 4 jours ;
Risques de SFC (grossesse à risque ou/et oligoamnios), surveillance toutes les 48 heures par ERCF.À 42 SA, selon les résultats, déclenchement quasi systématique pour la plupart, ou césarienne si les conditions mécaniques ne le permettent pas.
Le terme dépassé vrai est rare si l'on calcule le terme dès le début de la grossesse. Une surveillance renforcée à partir de 41 SA permet d'éviter les accidents fœtaux sans majorer le risque maternel. Elle repose sur la surveillance du RCF couplée à l'échographie.