Diabète et grossesse

Guide de surveillance de la grossesse de l'ANDEM

Catherine TCHOBROUTSKY

I. RISQUES POUR LE FŒTUS ET LE NOUVEAU-NE

Un mauvais contrôle du diabète en début de grossesse est un facteur de risque d'avortement spontané.

La mort fœtale et la mort néonatale par maladie des membranes hyalines ont pratiquement disparu dans les centres qui s'occupent de cette affection. En revanche, trois pathologies survivent malgré l'amélioration du pronostic vital:

La macrosomie fœtale, qui n'est pas toujours liée au mauvais contrôle du diabète (voir) ;

Les malformations congénitales, qui seraient en rapport avec un mauvais contrôle du diabète dans les premières semaines de la conception ;

Une morbidité néonatale est fréquente : hypoglycémie, polyglobulie, ictère, hypocalcémie.

Le contrôle strict du diabète tout au long de la grossesse a beaucoup amélioré le pronostic périnatal de cette affection.

II. RISQUES POUR LA MÈRE

1. Diabète de type I (insulinodépendant)

Des modifications transitoires des besoins en insuline. Les hypoglycémies sont fréquentes au cours du premier trimestre, puis il y a progressivement augmentation des besoins en insuline avec diminution brutale de ces besoins après l'accouchement.

Une aggravation des lésions rétiniennes. Elle est souvent observée, mais peut être transitoire.

Une aggravation de la protéinurie. Elle est très souvent observée s'il existe déjà une néphropathie diabétique, surtout en deuxième partie de grossesse et une prééclampsie se surajoute souvent.

L'hypertension gravidique, les infections urinaires, l'hydramnios sont plus fréquents qu'au cours de la grossesse normale.

Il n'y a pratiquement pas de contre-indication à la grossesse en cas de diabète en dehors de l'existence d'une coronaropathie (exceptionnelle), d'une insuffisance rénale (créatinine sérique supérieure à 180 ou 200 mmol/l) avec hypertension artérielle. En cas de rétinopathie proliférante, la grossesse n'est pas souhaitable ; en tout cas, pas avant la stabilisation des lésions. Cependant, on ne fait plus d'avortement thérapeutique dans cette situation.

2. Diabète de type II (non insulinodépendant)

Entraîne les mêmes complications, mais il n'y a pratiquement pas de lésions dégénératives (rétinopathie ou néphropathie).

III. CONDUITE A TENIR

1. Médicale

Le but consiste à obtenir le meilleur contrôle possible du diabète. La prise en charge des diabétiques dans une structure habituée à cette pathologie, associant diabétologue, obstétricien, anesthésiste et néonatalogiste donne les meilleurs résultats. Cette prise en charge spécialisée est nécessaire et le praticien doit y recourir.

L'objectif à atteindre est :

Une prise en charge préconceptionnelle pour diminuer le risque de malformations congénitales et traiter au besoin les lésions rétiniennes maternelles ;

D'assurer un contrôle aussi parfait que possible des glycémies tout au long du nycthémère et tout au long de la grossesse, et de mener la grossesse à terme.

Cela sous-entend une éducation de la patiente en vue de lui fournir les outils nécessaires au contrôle du diabète :

alimentation équilibrée, de 8600 à 9600 kJ/jour environ (de 1800 à 2000 kcal), de 180 à 200 g d'hydrates de carbone répartis en trois repas et trois collations,

multiplication des injections d'insuline,

autocontrôle glycémique six fois par jour (trois fois avant les repas, trois fois deux heures après les repas).

Dans certains cas bien choisis, une pompe à insuline peut être indiquée, mais elle n'est en aucun cas nécessaire et ne semble pas supérieure à un traitement conventionnel.

Les glycémies, idéalement, doivent être inférieures à 0,80g/l (4,5 mmol/l) à jeun et à 1,20g/l (6,7mmol/l) après les repas.

Il est inutile de surveiller la glycosurie, souvent présente à cause de l'abaissement du seuil rénal du glucose. Il existe souvent une cétose de jeûne qu'il ne faut pas confondre avec une cétose diabétique (la glycémie est normale). Le dosage de l'hémoglobine glycosylée n'a qu'un intérêt rétrospectif au moment où l'on voit la patiente pour la première fois et lorsqu'on n'a pas de notion du contrôle du diabète dans les semaines précédentes.

Le fond d'œil doit être examiné au moins deux ou trois fois au cours de la grossesse s'il est normal, plus souvent s'il est pathologique. Il doit être pratiqué par un ophtalmologiste entraîné à l'examen des diabétiques. La grossesse ne contre-indique pas un traitement par le laser, ni l'angiographie rétinienne.

Les fonctions rénales doivent être connues.

La créatinine sérique doit être dosée au moins une fois en début de grossesse ; la protéinurie des 24 heures doit être recherchée au moins une fois au début de la grossesse.

L'hypertension artérielle doit être traitée, quelle que soit sa date d'apparition, mais non "surtraitée".

L'infection urinaire asymptomatique doit être recherchée tous les mois et traitée.

Le diabète patent non insulinodépendant connu avant la grossesse (type II)

Là encore, le conseil préconceptionnel est important. Si les glycémies ne sont pas normalisées par le régime seul, un traitement par insuline avant la grossesse, et à visée fœtale, sera institué. Si la femme n'a pas été vue avant la grossesse, cette insulinothérapie sera instituée en début de grossesse. Dès lors, la prise en charge sera la même que pour une diabétique insulinodépendante, mais l'insuline pourra être arrêtée le jour même de l'accouchement.

Le diabète gestationnel: diabète découvert en cours de grossesse.

Population à risque

Antécédent familial de diabète de type II ; obésité ; antécédent de gros enfant à la naissance ; antécédent d'hyperglycémie lors de la prise d'œstro-progestatifs, de corticoïdes, ou lors d'une grossesse précédente.

Mais la recherche de diabète dans cette population à risque ne permet de dépister que 50 % environ des diabètes gestationnels. Il faudrait donc dépister le diabète chez toutes les femmes enceintes. Mais les modalités de ce dépistage et du diagnostic de diabète gestationnel se heurtent à une absence de consensus. Nous décrirons les modalités qui figurent le plus souvent dans la littérature.

Dépistage

Épreuve de charge en glucose : glycémie une heure après l'ingestion (quelle que soit l'heure du dernier repas) de 50 g de glucose à toute femme enceinte entre 26 et 28 SA. Est considérée comme pathologique une glycémie > à 7,8 mmol/l (1,40 g/l).

Diagnostic

Hyperglycémie provoquée par voie orale (HPO) à toute femme ayant une glycémie > 7,8 mmol/l (1,40 g/l) à l'épreuve de charge en glucose : cette HPO sera faite avant tout régime, après 3 jours d'alimentation riche en hydrates de carbone, sur 3 heures, après l'ingestion de 100 g de glucose. Sont considérées comme diabétiques les femmes ayant au moins deux valeurs égales ou supérieures à :


A jeun

1 heure

2 heures

3 heures
5,8 mmol/l

(1,05 g/l)

10,4 mmol/l

(1,90 g/l)

9,1 mmol/l

(1,65 g/l)

7,8 mmol/l

(1,40 g/l)

Devant la lourdeur de ce protocole, nous proposons volontiers l'option suivante (non évaluée) : glycémies à jeun et postprandiale (une heure et demi après le début du repas) systématiquement entre 26 et 28 SA ; mêmes glycémies en plus au premier trimestre chez les femmes ayant des facteurs de risque de diabète. Considérer comme nécessitant une prise en charge, toute femme ayant une glycémie à jeun > 5,5 mmol/l et/ou une glycémie postprandiale > 7,8 mmol/l.

Le plus souvent, le régime seul est prescrit en premier. En 3 jours, on doit pouvoir juger de son efficacité. Même si les glycémies sont normalisées par le régime seul, une surveillance tous les 8 jours, associée ou non à des autodéterminations glycémiques, est nécessaire : elle permettra le passage à l'insuline si besoin est (glycémie à jeun : 4,9 mmol/l ; glycémie postprandiale : 6,7 mmol/l).

2. Obstétricale

Elle consiste, dans le diabète permanent, à :

Déterminer avec précision le terme en début de grossesse (cf. chap. 3) ;
Rechercher avec soin les malformations congénitales à mi-gestation (cf. chap. 9).

Dans tous les cas :

Mettre en œuvre une surveillance régulière du rythme cardiaque fœtal à partir de 30-32 SA ; cette surveillance sera d'autant plus intense que le contrôle du diabète a été médiocre ;
Accepter l'accouchement à terme : ses modalités dépendent des conditions obstétricales ;
Confier le nouveau-né à un service de néonatalogie.