Hypertension artérielle gravidique


D'après le Guide de surveillance de la grossesse de l'ANDEM

Catherine TCHOBROUTSKY

L'hypertension artérielle (HTA) est définie comme une pression artérielle systolique > 140 mm Hg et/ou une pression diastolique > 90 mm Hg à deux reprises, à au moins 6 heures d'intervalle.

Il peut s'agir :

- d'une hypertension indépendante de la grossesse : hypertension permanente connue avant la grossesse ou hypertension découverte dans les 20 premières semaines de la grossesse ;

- d'une hypertension induite par la grossesse, apparaissant après 20 semaines, de préférence chez la primipare. Lorsqu'elle s'accompagne ou se complique d'une protéinurie, il s'agit d'une prééclampsie ou toxémie de pronostic beaucoup plus grave ;

- d'une toxémie surajoutée à une hypertension et/ou à une néphropathie chronique de pronostic encore plus grave.

La distinction entre ces différentes entités n'est pas toujours facile en cours de grossesse, parfois même impossible jusqu'au post-partum lointain.

I. LES RISQUES

1. De l'hypertension indépendante de la grossesse

Elle est dans la plupart des cas très bien tolérée par la mère et le fœtus. La pression artérielle se normalise souvent au deuxième trimestre, pour remonter ensuite au troisième trimestre. La seule nécessité est de dépister l'apparition d'une prééclampsie surajoutée, qui peut se manifester n'importe quand après 20 à 24 SA.

2. De l'hypertension induite par la grossesse

L'HTA est ici un des éléments (et pas toujours le plus grave) d'une maladie multisystémique qui évolue déjà à bas bruit depuis plusieurs mois lorsque l'HTA apparaît. La survenue (le plus souvent secondairement) d'une protéinurie fait basculer la maladie dans une forme qui peut être immédiatement grave pour la mère ou son enfant.

Complications maternelles possibles

Éclampsie ;
Accident vasculaire cérébral ;
Hématome rétroplacentaire ;
HTA aiguë ;
Amaurose (perte brutale de la vision) par décollement rétinien ou lésion occipitale;
Œdème aigu pulmonaire ;
Insuffisance rénale ± anurie ;
Thrombopénie ;
Coagulation intravasculaire disséminée ;
HELLP Syndrome (hémolyse, élévation des enzymes hépatiques, thrombopénie).

Ces complications peuvent survenir pendant la grossesse ou dans les premiers jours post-partum.

Les signes fonctionnels sont le plus souvent absents sauf :

En cas d'accident vasculaire cérébral ;
En cas d'imminence de crise d'éclampsie (signes fonctionnels d'HTA, confusion, douleur épigastrique) ;
En cas de HELLP (douleur épigastrique ou de l'hypochondre droit, évoluant par crises, souvent nocturnes).

Complications fœtales et néonatales

Beaucoup plus fréquentes :

- Retard de croissance intra-utérin avec ses corollaires : souffrance fœtale, décision d'extraction prématurée ou mort fœtale in utero ;
- Hématome rétroplacentaire avec souffrance fœtale aiguë, ou mort fœtale ;
- Souffrance fœtale sans retard de croissance, spontanée ou induite par une baisse trop brutale de la pression artérielle maternelle par des médicaments administrés par voie parentérale.

Ainsi, l'enfant peut naître :

- Avec une prématurité isolée (extraction pour danger maternel) ;
- Avec une prématurité associée à un retard de croissance intra-utérin et à une souffrance fœtale.

II. LE DÉPISTAGE DU RISQUE

La majorité des prééclampsies survient chez les primipares sans maladie antérieure. Aucun élément ne permet actuellement de prédire, en début de grossesse, la survenue ultérieure de cette affection.

La prééclampsie se voit plus fréquemment aux deux âges extrêmes de la vie de reproduction ; il existe une tendance familiale ; elle est plus fréquente dans les grossesses gémellaires, chez les obèses, les diabétiques, les hypertendues (le climat, le niveau social, l'état marital n'influent pas sur le risque).

Contrairement aux notions classiques, il existe un risque de récidive, d'autant plus qu'il y a changement de procréateur ou que la prééclampsie à la grossesse précédente est survenue plus tôt et a entraîné la mort fœtale ou une extraction très prématurée.

Dans les hypertensions chroniques, le risque essentiel, quoique plus rare qu'on a voulu le dire, consiste en l'apparition d'une prééclampsie surajoutée : aggravation de l'HTA et, surtout, apparition d'une protéinurie ou d'un retard de croissance fœtal. C'est ici peut-être qu'une anomalie du Doppler utérin vers 22-24 SA pourrait avoir une valeur prédictive.

III. QUE FAIRE ?

1. Principes généraux

Il n'y a pas de traitement spécifique et le seul geste efficace est l'interruption de la grossesse si l'état maternel et/ou fœtal est jugé grave. L'intérêt fœtal est souvent contradictoire avec l'intérêt maternel.

Il ne suffit pas de prescrire le repos pour éviter les complications.

L'alimentation doit être normale (et normosodée : le régime sans sel n'est pas justifié).

L'intérêt d'un traitement préventif anti-convulsivant n'a pas été démontré.

Le traitement antihypertenseur ne traite que le symptôme hypertension : il n'empêche la survenue d'aucune des complications de la maladie, ni maternelle, ni fœtale. Il ne permet en aucune façon de relâcher la surveillance. Il a pour objectif d'éviter les accidents vasculaires cérébraux maternels induits par l'HTA.

Le choix d'un antihypertenseur est vaste : seuls sont contre-indiqués les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (risque d'anurie néonatale) et le nouvel inhibiteur de l'angiotensine II ; l'emploi des diurétiques est illogique dans une situation où il existe une hypovolémie. L'HTA ne doit pas être surtraitée (garder une diastolique à 85-90 mm Hg) et, à ce titre, la voie parentérale ne doit être employée qu'en salle de travail, si l'extraction est jugée imminente, pour éviter la souffrance fœtale due à la baisse du débit utérin.

2. Surveillance de l'hypertension induite par la grossesse

C'est devant l'apparition des premiers symptômes de la maladie (le plus souvent l'HTA), objectif de la surveillance prénatale, qu'il faut dépister le risque de complication maternelle et fœtale devant une évolution imprévisible par une prise en charge méthodique.

Devant l'apparition d'une HTA en deuxième moitié de grossesse, le geste immédiat consiste à rechercher une protéinurie. Si elle est présente, l'hospitalisation doit être immédiate.

La surveillance en ambulatoire est possible si elle est continue. Elle consiste :

Pour la mère :

- Surveillance de la pression artérielle ;

- Autosurveillance des urines, l'apparition de deux croix d'albumine doit motiver l'hospitalisation immédiate ;

- Surveillance des signes biologiques, aucun n'est constant ni spécifique. L'hyperuricémie est fréquente, mais elle n'a pas de valeur pronostique immédiate ; la créatinine sérique reste le plus souvent normale ; l'augmentation de l'hémoglobine ou de l'hématocrite signe l'hypovolémie, habituelle dans la maladie ; l'apparition d'une thrombopénie signe les formes graves et peut être le prélude d'une CIVD ou d'un HELLP syndrome ;

- Les œdèmes sont banaux et n'ont une certaine gravité que s'ils deviennent généralisés.

Pour le fœtus :

Dépistage d'un éventuel retard de croissance et d'une souffrance fœtale.

3. Hypertension chronique

Beaucoup d'auteurs préconisent un arrêt des traitements antihypertenseurs en début de grossesse si l'HTA est modérée. On peut aussi les maintenir, en se méfiant d'une baisse exagérée de la pression artérielle au deuxième trimestre. En cas d'anomalies de la vélocimétrie au niveau utérin, certains ont proposé un traitement prophylactique du retard de croissance intra-utérin par des doses anti-agrégantes d'aspirine.

A partir de 24 SA, la surveillance doit être la même que pour une hypertension induite par la grossesse.

4. Les indications de l'hospitalisation d'urgence :

L'apparition d'une protéinurie avec ou sans œdème évolutif ;
Les signes fonctionnels d'imminence de crise d'éclampsie (apparition de douleurs épigastriques);
L'apparition de métrorragies (suspicion d'hématome rétroplacentaire) ;
L'augmentation brutale et persistante de la pression artérielle diastolique > 110 mm Hg ;
L'arrêt ou la diminution brutale des mouvements actifs du fœtus ;
L'apparition de signes anormaux sur les tracés de rythme cardiaque fœtal ;
La disparition de la vélocité en diastole sur le Doppler ombilical ;
L'apparition d'une thrombopénie.

5. Le post-partum

Il est caractérisé par une possible aggravation transitoire des signes pendant quelques jours. La consultation 6 semaines post-partum et si tout n'est pas rentré dans l'ordre, 3 mois post-partum, permettra de juger s'il s'agit d'une maladie spécifique de la grossesse (qui aura disparu) ou d'une affection chronique qui nécessitera une prise en charge.

IV. PREVENTION

Elle n'est, pour le moment, pas possible chez la primipare.

Elle semble utile chez la multipare ayant un ou plusieurs antécédents de prééclampsie sévère. Elle se fait par l'aspirine à doses anti-agrégantes (de 60 à 150 mg/j) à partir de 15 SA et jusqu'à environ 35 SA.