Les manifestations cliniques de la ménopause

 


- La pré ménopause
- La ménopause confirmée
- La ménopause muette
- La ménopause troublée

Sur le plan clinique aussi bien que physiologique, il est possible de distinguer deux périodes radicalement différentes dans l'installation de la ménopause:

­ la période d'une dizaine d'années qui précède l'arrêt définitif des règles, en général entre 40 et 50 ans, qui correspond physiologiquement à un appauvrissement progressif de la fonction lutéinique: c'est la pré-ménopause;

­ la période qui suit l'arrêt de la menstruation, à partir de 50 ans le plus souvent, et qui correspond physiologiquement à une privation estrogénique plus ou moins sévère.

1. La pré-ménopause

1. Sur le plan physiologique,

la préménopause correspond à la privation progressive en progestérone, c'est­à­dire à la disparition notamment:
­ de son effet anti­androgène, en particulier sur l'appareil pilosébacé et la peau;
­ de son effet anti­estrogène, qui s'oppose à l'augmentation de la perméabilité capillaire et à l'activité mitogène sur les épithélium sexuels.
Cette baisse progressive de l'activité lutéale, par insuffisance lutéale ou cycles anovulatoires, aboutit à un état d'hyperestrogénie relative. Un faisceau d'arguments physiologiques et statistiques concordants tend à faire penser actuellement que cette hyperestrogénie relative favoriserait l'apparition de cancers génito­mammaires. Ceci est peut-être vrai pour le cancer du sein mais surtout pour le carcinome de l'endomètre, qui fait volontiers suite à une longue histoire de stimulation estrogénique déséquilibrée: irrégularités cycliques, syndrome des ovaires scléropolykystiques, tumeur estrogénique, hyperplasie endométriale bénigne.
Ces éléments constituent des arguments supplémentaires pour une large progestéronothérapie de cette période de la vie génitale.

2. Sur le plan clinique

Il existe incontestablement chez de nombreuses femmes une période troublée qui s'étend sur une dizaine d'années entre 40 et 50 ans, et qu'on a pu appeler pré-ménopause. Elle a été décrite comme une véritable "angoisse d'attente de la ménopause", évoquant celle des règles ou de l'accouchement. La femme encore jeune commence à se préoccuper de très près de tout ce qui touche à sa sphère génito­sexuelle, s'alarme pour un rien, s'inquiète de sa mastodynie, d'une dysménorrhée jusque­là bien tolérées, de variations d'abondance de ses règles, de l'intérêt sexuel de son partenaire. Ces inquiétudes motivent de nombreuses consultations et il faut savoir écouter ces femmes, les examiner et les rassurer; on aura ainsi de temps à autre, l'occasion de dépister de réelles maladies organiques à leur début.

Puis c'est le début clinique des troubles, le plus souvent brutal alors que la cessation de l'activité ovarienne est plus progressive. Ce début clinique des troubles éventuels est le plus souvent sans aucun apport chronologique avec l'installation de l'aménorrhée; il est plutôt directement déclenché par un événement intercurrent parfois anodin, et qui jette sans transition la patiente " de l'autre côté de la barrière ".

De plus, I'hyperestrogénie relative peut se manifester cliniquement:

­ apparition ou aggravation d'un syndrome prémenstruel, d'une mastodynie (douleurs des seins), dont la cyclicité est de moins en moins nette;
­ prise de poids par un double mécanisme de rétention hydrique prémenstruelle (qui régresse de plus en plus difficilement) et d'augmentation de l'appétit;
­ il n'est pas exclu que l'hyperestrogénie participe aux difficultés psychogènes, de type anxieux ou dépressif, compte tenu de l'action de mieux en mieux connue des stéroïdes sexuels sur le métabolisme des amines cérébrales et des opioïdes endogènes;
­ les cycles peuvent rester réguliers jusqu'à deux à trois ans avant l'arrêt définitif des règles. Toutefois la régularité des cycles n'est pas la garantie d'une bonne fonction lutéale: plus de la moitié des cycles sont dysovulatoires ou comportent une insuffisance lutéale à cette période, et des cycles complètement anovulatoires peuvent rester réguliers si la sécrétion estrogénique reste cyclique.
­ Apparition ou manifestation de pathologies estrogénodépendantes fréquentes à cet âge (myomes, mastose).

3. Sur le plan biologique,

l'évaluation de la sécrétion de progestérone n'est utile que dans certains cas précis: l'insuffisance lutéale est en effet pratiquement certaine:

­ si les cycles sont irréguliers;
­ si les cycles sont réguliers, lorsque la courbe thermique objective leur caractère anovulatoire, ou un plateau thermique anormalement court ou irrégulier.

Lorsque les cycles sont réguliers et la courbe thermique apparemment normale, le dosage de la progestérone plasmatique permet de saisir des insuffisances lutéales plus discrètes mais certaines: si un taux de 3, 5 ng/ml est compatible avec un décalage thermique, on estime que ce taux doit être au moins égal à 10 ng pour témoigner d'une fonction lutéale satisfaisante assurant par exemple l'eutrophie mammaire.

4. Sur le plan thérapeutique:

la progestéronothérapie a de nombreux avantages, en dehors même de son rôle préventif possible sur l'apparition de certains cancers génitaux: régularisation des cycles, disparition de l'inconfort lié à l'hyperestrogénie relative, voire effet contraceptif.

Elle doit être entreprise chaque fois qu'une insuffisance lutéale peut être dépistée; certains la préconisent même systématiquement à partir de 45 ans.

Il n'y a pas de thérapeutique idéale par la progestérone: I'absorption digestive de progestérone naturelle administrée per os sous forme micronisée semble irrégulière, les progestérones injectables retard provoquent souvent des troubles du cycle; la progestérone percutante n'agit que localement et n'a aucun effet systémique.

Restent les PS, mais dont le métabolisme et l'action physiologique diffèrent assez souvent sensiblement de ceux de la progestérone selon le tissu récepteur considéré; il faut donc choisir un PS selon l'effet qu'on en attend:

­ la démégestone, la promégestone, l'acétate de nomégestrol et la rétroprogestérone ont des effets proches de ceux de la progestérone;
­ l'acétate de chlormadinone a peu d'effets mammaires;
­ la noréthistérone et le Iynestrénol ont un effet endométrial très puissant (d'où parfois certaines atrophies thérapeutiques) mais sont volontiers anabolisants;
­ l'acétate de médroxyprogestérone et le diacétate d'éthynodiol sont moins puissants mais aussi moins anabolisants; toutefois, l'utilisation du premier paraît impliquée dans l'apparition d'une hypertension artérielle chez certaines patientes.


Les PS sont utilisés pendant la phase lutéale théorique (deuxième partie du cycle) pendant 10 à 15 jours; le Iynestrénol, la promégestone et l'acétate de nomégestrol peuvent également être utilisés en schéma contraceptif, Se au 25e jour du cycle.
Une progestéronothérapie adaptée doit compenser chaque fois que possible l'hyperestrogénie relative physiologique de la préménopause, pour en soulager les manifestations et éventuellement s'opposer à ses risques possibles à long terme. Ne connaissant pratiquement aucune contre­indication, cette thérapeutique justifie toutefois une surveillance régulière aussi bien clinique (poids, TA) que biologique (lipidogramme, essentiellement), surtout lorsqu'elle est prescrite à raison de trois semaines sur quatre. En dehors des cas où le lipidogramme est initialement perturbé et en dehors de l'absence de facteurs de risques particuliers, un contrôle biologique annuel est suffisant, surtout avec les molécules actuellement disponibles (promégestone, acétate de nomégestrol).

II. La ménopause confirmée

Elle correspond à la cessation définitive des menstruations. Le caractère final de cet arrêt est difficile à affirmer au début, compte tenu de la possibilité d'une reprise temporaire des menstruations, la ménopause se faisant alors " par à­coups ". Ces épisodes de reprise menstruelle peuvent être ovulatoires et s'accompagner d'une fertilité réelle. C'est pourquoi il est conseillé de poursuivre les pratiques anticonceptionnelles pendant les 12 mois qui suivent les dernières règles.

Sur le plan physiologique,

cette période correspond à la privation progressive en estrogènes: c'est l'estrogénopause.
L'aménorrhée ne signe pas la disparition des estrogènes, mais seulement la disparition de fluctuations estrogéniques significatives, responsables de la menstruation.
Le déficit estrogénique s'était amorcé dès la quarantaine; toutefois la réduction beaucoup plus marquée de la sécrétion de progestérone induisait une hyperestrogénie relative, qui masquait le premier.
La sécrétion ovarienne de 17­bêta­estradiol s'effondre rapidement comme en témoigne le taux circulant généralement inférieur à 25 picogrammes/ml après un an d'aménorrhée. Ce taux continue à baisser à mesure que l'âge avance; il peut même devenir rapidement indosable.
La sécrétion ovarienne d'estrone s'effondre également, bien qu'il soit expérimentalement établi qu'un certain gradient artérioveineux ovarien existe pour les taux d'estrone et d'estradiol, surtout lors des ménopauses récentes et dans des cas isolés. Le taux plasmatique d'estrone est de l'ordre de 25 picogrammes/ml, mais peut atteindre 40 picogrammes/ml. Il ne provient pas de la sécrétion ovarienne, mais essentiellement de la conversion périphérique des androgènes; il en est de même po,ur le sulfate d'estrone.
La sécrétion de delta­4­androstènedione baisse progressivement avec l'âge, mais cette baisse n'est que de faible intensité; cette légère baisse contraste avec le taux moyen de testostérone qui reste constant entre la Se et la 9e décennie (tableau XXXI). Certes, la surrénale participe à cette sécrétion d'androgynes, mais il est établi que, quel que soit l'âge, il persiste une sécrétion de delta­4­androstènedione et de testostérone ovariennes.
Il se manifeste alors une hyperandrogénie relative, par disparition des effets anti­androgènes périphériques des estrogènes (augmentation de la testostérone libre par baisse de la capacité de liaison de TEBG) et de la progestérone (baisse de l'effet anti­5 alpha­réductase).
C'est essentiellement l'estrone et son sulfate qui représentent les estrogènes circulants de la femme ménopausée. L'estrone provient de la conversion périphérique de la delta­4­androstènedione sécrétée par le stroma ovarien sous l'action de taux élevés de la LH et par la surrénale, et qui s'effectue au niveau de nombreux tissus et tout particulièrement du tissu adipeux. Cette conversion qui existe chez la femme plus jeune, s'accroît de façon très notable avec l'âge et aussi en fonction de la masse graisseuse. Par ailleurs, la clairance métabolique des estrogènes baisse de 25 % dans la post-ménopause.
Le taux des gonadotrophines s'élève de façon importante. L'élévation du taux de FSH, signe biologique quasi pathognomonique de ménopause, est essentiellement lié à la disparition des follicules ovariens et de leur sécrétion d'inhibine, le taux de LH s'élève également, mais de façon plus variable, car il reste modulé par le taux de l'estradiol endogène. A certaines doses l'estrogénothérapie est susceptible de normaliser (donc éventuellement de masquer) cette hypersécrétion de gonadotrophines.

Sur le plan biologique:

il est difficile d'apprécier la fonction estrogénique:
­ les index IE et IK sont souvent en désaccord avec l'imprégnation générale de l'organisme, en dehors même d'une infection vaginale, si fréquente à cet âge. Les frottis montrant une certaine imprégnation estrogénique peuvent en fait représenter une conversion directe, au niveau de la muqueuse, d'androgynes circulants en estrogènes, qui n'ont pas eu d'effet systémique: par ailleurs, certaines substances peuvent modifier les index (digitale), et la sensibilité propre de la muqueuse peut elle-même être modifiée dans certaines conditions (diabète, vaginite);
­ l'excrétion urinaire des estrogènes ne mesure pas les hormones qui ont eu une action estrogénique réelle dans l'organisme, mais aussi les dérivés des androgènes faibles;
­ le dosage du 17­beta­estradiol plasmatique représente sans doute l'évaluation la plus précise et on admet que les principaux signes d'insuffisance estrogénique apparaissent pour des taux inférieurs à 50 pg/ml. Une meilleure approximation de la situation estrogénique endogène nécessiterait en réalité une évaluation concomitante de l'estrone et du sulfate d'estrone plasmatiques en même temps que de l'estradiol.
C'est en fin de compte l'apparition d'un saignement génital après une série d'une dizaine de jours d'un progestatif qui témoigne de l'existence d'une imprégnation estrogénique endogène pour laquelle l'endomètre est un récepteur privilégié.

Sur le plan clinique,

l'arrêt des menstruations qui définit la ménopause est le plus souvent accompagné d'une symptomatologie dont la nature et la sévérité permettent en pratique de distinguer deux grands types de ménopause: la ménopause muette, où l'arrêt des menstruations est à peu près la seule anomalie constatée et la ménopause troublée, la plus fréquente, qui s'accompagne de manifestations variées et bien connues. Quel que soit le tableau clinique réalisé, le problème réellement posé est celui des conséquences de la privation estrogénique à long terme.

LA MÉNOPAUSE MUETTE

Il est bien connu que le nombre de femmes qui traversent sans encombre la période climatérique est surtout fonction du Milieu socio­culturel: il a été estimé à 32 % en milieu rural et 7 % seulement en milieu urbain; il ne peut s'agir là que d'une estimation grossière, d'autant que dans le même milieu, ces chiffres varient également avec le niveau socio-économique. Le médecin n'est généralement appelé à voir ces patientes que pour d'autres troubles.
Certaines femmes sont dans une certaine mesure protégées contre la privation estrogénique par une masse graisseuse suffisante pour assurer une conversion significative des androgènes surrénaliens ou ovariens en estrone; elles n'ont pas de bouffées de chaleur, et présentent une masse osseuse conservée. Chez elles, le risque est celui du développement à bas bruit d'une hyperplasie endométriale, d'où l'intérêt d'un test périodique aux progestatifs réalisé par l'administration d'un progestatif de synthèse pendant 10 jours; l'apparition d'un saignement génital à la fin de la série thérapeutique nécessite alors des investigations complémentaires.
Ces femmes asymptomatiques posent avec le plus d'acuité le problème de la prévention de l'ostéoporose et des maladies cardio­vasculaires. L'intérêt d'une thérapeutique hormonale à long terme, avec ses nécessités d'observance et de surveillance, est souvent difficile à faire admettre à des femmes qui n'en ressentent aucunement le besoin.

LA MÉNOPAUSE TROUBLÉE

En sus de l'arrêt définitif de la menstruation, qui se produit entre 45 et 55 ans en moyenne, avec un pic de fréquence à 49 ans la plupart des femmes vont donc présenter un ensemble de manifestations fonctionnelles plus ou moins bruyantes et plus ou moins bien supportées.
Ces troubles climatériques connaissent deux causes essentielles: certains sont directement liés à la réduction drastique de la sécrétion estrogénique ovarienne, d'autres sont à rattacher à l'impact de l'arrêt de la fonction génitale sur un terrain psychologique individuel; un troisième contingent de manifestations enfin, plus floues, proviennent de l'interaction de ces deux phénomènes. On comprend que selon la brutalité et l'importance de la privation estrogénique, et selon le terrain psychologique, tous les tableaux puissent se rencontrer, et qu'il n'existe pas deux femmes qui traversent la ménopause de la même manière.