LE SYNDROME PRÉMENSTRUEL

D'après un article de J.C. Emperaire paru dans "Gynécologie endocrinienne du Praticien"

Voir, sur le même sujet, la communication de P Lopes


LES MANIFESTATIONS CLINIQUES

L'ÉVOLUTION

LA PHYSIOPATHOLOGIE

LE DIAGNOSTIC

LA THÉRAPEUTIQUE

LES ŒDÈMES CYCLIQUES IDIOPATHIQUES (OCI)


Le syndrome prémenstruel (SPM) représente probablement la gêne fonctionnelle le plus fréquemment alléguée par la femme. Il s'agit d'un ensemble de manifestations bénignes pouvant intéresser tous les appareils, et dont le seul point commun est leur caractère cyclique, apparaissant dans les jours qui précèdent les règles pour disparaître au début ou au cours de la menstruation. La fréquence de cette pathologie est évidemment difficile à apprécier avec précision, du fait de son caractère essentiellement subjectif et il est impossible de déterminer sûrement à partir de quel degré un molimen cataménial banal devient un syndrome prémenstruel; cette fréquence est en général évaluée autour de 35 à 40 % des femmes.
Bien qu'ils n'entrent pas strictement dans le cadre du syndrome prémenstruel, il ne serait pas logique en pratique d'exclure d'autres types de difficultés prémenstruelles, comme la recrudescence cyclique d'une affection chronique, ou l'apparition régulière d'une symptomatologie cataméniale.

LES MANIFESTATIONS CLINIQUES

La période prémenstruelle constitue un moment particulier dans la vie féminine. La plupart des femmes " sentent " venir leurs règles, à un ensemble de sensations difficiles à définir; le syndrome prémenstruel n'est que l'exagération de ce molimen cataménial physiologique, qui ne devient pathologique que lorsque sa sévérité est suffisante pour que la patiente vienne demander un soulagement.
Étroitement fonction du terrain, les manifestations du syndrome prémenstruel sont propres à chacune, à tel point qu'il faudrait en vérité parler de syndromes prémenstruels. Mais trois types de symptômes bien connus se rencontrent presque systématiquement, L'un d'entre eux occupant assez souvent le devant du tableau clinique:

­ la tension mammaire: il s'agit au minimum d'une simple mastodynie. A un degré de plus, le sein est tendu, réellement douloureux, pouvant gêner les mouvements du bras. Cette symptomatologie peut aussi bien apparaître SUE un sein normal que sur un sein porteur de lésions de mastose.

­ la tension abdomino­pelvienne: ballonnement abdominal plus ou moins prononcé, toujours gênant, souvent associé à une constipation, ou lourdeur pelvienne plus que douleur vraie

­ la tension psychique: les modifications du comportement féminin dans le premenstruum sont bien classiques, à tel point que l'entourage peut souvent reconnaître l'imminence de la menstruation. C'est une période de baisse de performances personnelles et intellectuelles, et, comme le prouvent les statistiques, d'augmentation spectaculaire de fréquence de comportements anormaux (accidents de voiture), délictueux (du délit simple au crime) et suicidaires. Sur le plan clinique, les difficultés les plus fréquemment alléguées sont l'irritabilité, ou au contraire la somnolence avec fatigabilité, voire des épisodes dépressifs passagers. Les manifestations majeures sont plus rares.
En dehors de ces symptômes communs, le terrain propre à chacune peut s'extérioriser par des difficultés passagères, susceptibles d'atteindre tous les appareils, et dont on ne peut citer que les plus fréquentes: migraines, troubles digestifs, troubles du transit, lourdeur des membres inférieurs... Ces manifestations peuvent être multiples, et créer au maximum une véritable maladie prémenstruelle, parfois fébrile, et très invalidante.
Les troubles apparaissent en général dans la semaine pré­menstruelle, et disparaissent rapidement au moment de l'installation des règles. Dans les formes plus graves, la période difficile peut s'étaler et les troubles apparaître dès le milieu du cycle, jusqu'aux premiers jours de la menstruation. Il n'est pas rare enfin qu'ils s'associent à un syndrome intermenstruel, la patiente ne connaissant de répit qu'au cours des quelques jours qui suivent les règles.

Deux types de manifestations voisines sont aussi rencontrées fréquemment:

­ la recrudescence prémenstruelle d'une symptomatologie chronique, qu'elle soit digestive, pulmonaire, psychiatrique, dermatologique ou autre. Cette observation est bien classique, mais sur le plan pratique, il est utile de savoir que cette exagération cyclique peut être combattue de la même manière que le syndrome prémenstruel proprement dit.
­ l'apparition prémenstruelle d'une pathologie précise dite cataméniale, sans syndrome prémenstruel proprement dit, qu'elle soit ­surtout ­ neurologique (comitialité, migraine), urinaire (cystopathie endocrine) ou pulmonaire (hémoptysie, asthme). Comme dans le cas précédent, ce ne sont pas les hormones sexuelles qui créent le symptôme pathologique, mais les fluctuations endocriniennes permettent à un terrain particulier de s'extérioriser, aussi peut­on tenter, en modifiant le jeu hormonal, d'empêcher l'apparition de ces phénomènes sans pour autant que le terrain ait changé.
Dans tous ces cas, la thérapeutique de l'anomalie elle­même et éventuellement du terrain, doit être associée chaque fois que possible.

L'ÉVOLUTION

Le syndrome prémenstruel apparaît en général progressivement au cours de la vie génitale, ou à la suite d'une circonstance déclenchante: accouchement ou avortement, infection génitale, choc psycho­affectif.

Ceci souligne d'emblée un caractère capital du syndrome prémenstruel, et qui s'affirme tout au long de l'évolution: I'importance des facteurs psychologiques. Les symptômes s'installent souvent à la suite de difficultés ou de chocs psychologiques, et leur évolution, leur sévérité au fil des cycles, sont rythmées par les événements de la vie psycho­affective et les épisodes de la vie génitale. Cette dimension est à prendre en compte dans l'abord de la thérapeutique, et l'appréciation de son efficacité.

Quel que soit son mode de début, l'évolution du syndrome prémenstruel est imprévisible. Il disparaît en général lorsque les menstruations cessent: au cours de la grossesse, et à la ménopause. Ceci est toutefois loin d'être systématique: très curieusement, un syndrome prémenstruel typique peut se manifester à la date théorique des règles au cours des 2 ou 3 premiers mois de grossesse; de même, le syndrome peut survivre plusieurs mois à l'arrêt des menstruations, physiologique ou secondaire à une castration chirurgicale.

Il faut enfin noter les rapports étroits qui existent entre syndrome prémenstruel et toxémie gravidique. La toxémie gravidique apparaît électivement chez les femmes sujettes au syndrome prémenstruel, qui ne disparaît pas et au contraire semble s'intensifier en début de grossesse; inversement, les femmes ayant présenté une toxémie gravidique ont de fortes chances de débuter par la suite un syndrome prémenstruel. Il est probable que ces deux entités ont des bases physio­pathologiques communes.

LA PHYSIOPATHOLOGIE

Elle reste mystérieuse, bien que les hypothèses se soient succédées depuis Hippocrate qui parlait du " sang agité cherchant sa voie hors de l'utérus ", d'où le nom de " maladie des théories " parfois appliqué à ce syndrome.

Le fait capital à la base des différentes composantes du syndrome prémenstruel semble bien constitué par l'augmentation de la perméabilité capillaire avec constitution d'un œdème tissulaire interstitiel notamment mammaire (mastodynie), cérébral (manifestations neuro­psychologiques) et péritonéo­colique (troubles abdomino­pelviens). Mais la nature même de cette anomalie reste obscure.

Il semble que la théorie de l'" hyperfolliculinie " qui a longtemps prévalu, soit à écarter. Certes, les estrogènes ont expérimentalement une action congestive tissulaire, associée à leur pouvoir de rétention hydrosodée. Mais les dosages les plus précis n'ont pas montré d'augmentation de la sécrétion estrogénique chez ces patientes par rapport aux autres femmes. Une explication plus récente est proposée par le biais de l'hyperfolliculinie " relative ", ou insuffisance lutéale, la progestérone étant sécrétée par le corps jaune en quantité insuffisante pour s'opposer à l'effet périphérique des estrogènes en deuxième partie de cycle; en fait de nombreuses patientes, ayant des insuffisances lutéales responsables de stérilité ou d'avortements à répétition, ne présentent pas de syndrome prémenstruel. De plus, cette théorie ne peut pas tout expliquer, notamment la persistance de la symptomatologie après la ménopause ou la castration.

La responsabilité du cortex surrénalien a été également évoquée par la sécrétion des hormones minéralocorticoides, essentiellement de l'aldostérone dont on connaît le rôle sur la réabsorption du sodium et l'excrétion du potassium au niveau du tube rénal distal. On sait que la sécrétion d'aldostérone suit un rythme nycthéméral (peut­être réglé par l'intermédiaire de la sécrétion de cortisol), qu'elle dépend de l'activité du sujet et qu'elle peut être exagérée par l'anxiété et le stress, enfin, la sécrétion du cortex surrénalien montre également une activité cyclique, et elle est plus importante pendant la semaine prémenstruelle. Faire intervenir la responsabilité de l'aldostérone permet d'expliquer mieux les caractéristiques et particularités du syndrome prémenstruel (et de la toxémie gravidique), par l'intermédiaire d'une exagération de la rétention hydrosodée à la base de l'œdème tissulaire interstitiel. Toutefois, pour la plupart des auteurs, cet hyperaldostéronisme ne serait que secondaire à la diminution du volume plasmatique liée à l'augmentation de la perméabilité capillaire, dont le primum movens reste ainsi à découvrir.
La progestérone endogène agit chez la femme comme un antagoniste naturel de l'aldostérone, car elle apparaît capable d'augmenter l'excrétion urinaire du sodium et du chlore. Le syndrome prémenstruel pourrait ainsi apparaître comme un déséquilibre du rapport progestérone aldostérone en deuxième partie de cycle.
On évoque enfin à l'origine du syndrome prémenstruel une perturbation, sous l'influence des stéroïdes sexuels, de la synthèse et du métabolisme de certains neuro­transmetteurs ainsi que des opioides endogènes dont l'influence sur la thymie est bien établie. Synthèse et métabolisme des prostaglandines peuvent également être affectés par une insuffisance relative en progestérone, qui représente ainsi un véritable dénominateur commun à la plupart des théories actuellement présentées sur la physiopathologie du syndrome prémenstruel.

LE DIAGNOSTIC

L'interrogatoire est le temps fondamental du diagnostic de ce syndrome éminemment subjectif Il fait préciser l'apparition prémenstruelle des troubles, et leur disparition dès la survenue des règles. Il apprécie la date d'installation des symptômes ainsi que les éventuelles circonstances déclenchantes, ou un contexte psycho­émotionnel. Il fait un recensement de l'ensemble des troubles allégués au mieux avec véritable calendrier d'auto­évaluation quotidienne, qui peut par ailleurs être repéré sur la courbe thermique. Il permet enfin d'établir un climat relationnel qui sera fondamental dans la thérapeutique ultérieure.

L'examen clinique, si possible au cours de la période difficile elle­même, est la plupart du temps strictement normal, il doit cependant toujours être pratiqué à la recherche de facteurs favorisants locaux. La courbe pondérale notamment avec mesure quotidienne du poids au cours de la période prémenstruelle, peut objectiver par ses fluctuations d'un jour à l'autre la réalité de la pathologie et son évolution.

Les dosages hormonaux de base ne sont pas indispensables car pratiquement toujours dans les limites de la normale, essentiellement pour rassurer la patiente, on peut pratiquer un dosage de l'estradiol, de la progestérone et de la prolactine, environ une semaine avant la date des règles attendues.

LA THÉRAPEUTIQUE

En dehors des facteurs psychologiques dont nous avons souligné l'importance, et qu'il est nécessaire de prendre en charge pour leur propre compte, un certain nombre de mesures simples s'imposent d'abord: rassurer sur la bénignité des manifestations et affirmer leur caractère fonctionnel. Le simple traitement de la constipation prémenstruelle fréquemment associée est toujours indiqué. Il est également possible de traiter symptomatiquement les manifestations les plus pénibles (antalgiques, anti­inflammatoires, tranquillisants) si on est assuré de ne pas aggraver d'autres manifestations.

Il est enfin utile de conseiller des mesures hygiéno­diététiques durant cette période:
­ aménager au mieux sa vie personnelle et sociale en fonction des dates du cycle menstruel;
­ en période prémenstruelle, observer un certain degré de restriction hydrosodée, éviter les sucres à élimination rapide, ainsi que les excitants du système nerveux (café, tabac, alcool);
­ certains proposent également une approche nutritionnelle de ces difficultés: réduction de l'apport en oligo­saccharides, apport en vitamine B6 et en zinc, réduction des graisses d'origine animale, et de la consommation d'acides gras insaturés dans leur forme isomérique " trans"; apport en acides gammalinoléique (huile d'onagre) précurseur des prostaglandines E1, dont le déficit a été invoqué à l'origine de la plupart des manifestations du syndrome prémenstruel.

L'usage des diurétiques doit être très nuancé, car, employés à posologie inadéquate pendant des périodes d'une durée imprévisible, ils sont susceptibles de créer de toutes pièces une pathologie qui va aggraver le tableau et enclencher un cercle vicieux. Mais si un élément œdémateux important intervient, prouvé par des fluctuations pondérales objectives d'un jour à l'autre malgré une restriction hydrosodée correcte, mieux vaut alors se tourner d'emblée vers les seuls diurétiques logiques dans ce type de perturbations, c'est­à­dire les anti­aldostérone (voir plus loin).

L'hormonothérapie reste le recours le plus fréquent et le plus utile en cas d'échec des autres moyens. La progestérone naturelle sous sa forme injectable représentait une thérapeutique très efficace du syndrome prémenstruel, mais elle n'est plus actuellement disponible. La progestérone micronisée sous forme orale a les mêmes propriétés, mais son efficacité est plus irrégulière et son administration entraîne parfois des effets secondaires inconnus avec la molécule endogène; dans ces cas, l'administration vaginale des comprimés apporte une meilleure tolérance. Les progestérones injectables retard ont une action beaucoup moins régulière et ne peuvent pas être utilisées dans cette indication.
Les progestatifs de synthèse sont irrégulièrement efficaces sur le syndrome prémenstruel car l'exacerbation de certaines propriétés progestatives, sur l'endomètre par exemple, n'a aucune relation avec l'ensemble des propriétés biologiques de la progestérone naturelle. C'est pourquoi les meilleurs résultats sont à attendre des progestatifs de synthèse qui ont pratiquement gardé toutes les propriétés biologiques de la progestérone (démégestone, rétroprogestérone), à raison de 2 à 3 comprimés par jour en commençant 2 à 3 jours avant la date d'apparition habituelle des symptômes, jusqu'à la veille de la date présumée des règles. Les nor­androstanes sont moins régulièrement efficaces, mais peuvent avoir de bons résultats en cas d'échec des PS 1 face à certains symptômes (céphalées, asthénie), probablement du fait de leur proximité chimique avec la testostérone. Il semble d'ailleurs que chaque patiente soit mieux soulagée par un progestatif de synthèse que par les autres.
Il est également possible d'utiliser un estro­progestatif oral pour mettre l'ovaire au repos et substituer un climat hormonal artificiel fixe au jeu perturbé des hormones endogènes; on choisira une formulation à climat progestatif dominant, ne comportant pas plus de 30 microgrammes d'éthinyl­estradiol. Lorsqu'il existe un désir contraceptif, il peut être résolu de la même manière; une autre méthode est de prescrire un progestatif à fort pouvoir antigonadotrope sans effet métabolique du 5e au 25e jour du cycle (promégestone, acétate de nomégestrol).

Enfin, chaque fois que possible, il est utile de porter la progestérone directement au niveau de l'organe en difficulté (mastodynie, lésions cutanées, rhinites, etc.) en utilisant les préparations locales (gel de progestérone).
C'est également la progestérone ou les PS qu'il convient d'utiliser pour empêcher la recrudescence prémenstruelle cyclique d'une symptomatologie chronique, ou l'apparition de manifestations cataméniales.

Les céphalées périmenstruelles, qu'elles adoptent ou non les caractéristiques migraineuses, semblent relever d'un autre mécanisme, représenté par une chute anormalement rapide de l'estradiol en période prémenstruelle. Elles relèvent donc d'une estrogénothérapie pendant cette période, la meilleure formule thérapeutique semblant représentée par l'application cutanée de 2,5 g de gel alcoolique d'estradiol pendant une semaine en commençant deux à trois jours avant la date d'apparition habituelle du phénomène.

Les formes sévères, invalidantes ou résistantes de SPM peuvent justifier le recours au blocage du cycle menstruel par un agoniste du GnRH: le SPM disparaît en même temps que le cycle. Cette thérapeutique n'apporte qu'une réponse transitoire, mais son utilisation prolongée nécessite l'adjonction d'un traitement estro­progestatif substitutif minimum.

LES ŒDÈMES CYCLIQUES IDIOPATHIQUES (OCI)

lis constituent une exagération du syndrome prémenstruel, portant spectaculairement sur l'élément œdémateux. Les œdèmes évoluent en l'absence de toute pathologie rénale, cardio­vasculaire, hépatique ou autre; leur évolution est capricieuse et peut perdre à la longue son caractère prémenstruel strict; ils atteignent exclusivement la femme, et surtout la femme jeune.
Ils se manifestent moins par une infiltration cutanée que par un véritable gonflement diffus de la peau et des plans sous­cutanés, prédominant à la face et au tronc. Aggravés par l'orthostatisme, améliorés par le décubitus, leur évolution est objectivée par des fluctuations pondérales très rapides et importantes d'un jour à l'autre. Un tel gonflement œdémateux s'accompagne de ses manifestations fonctionnelles habituelles: soif, oligurie, asthénie, céphalées, constipation, troubles du comportement. On retrouve souvent un élément spasmophilique, ainsi que les manifestations habituelles du syndrome prémenstruel, de même que la fréquence d'antécédents gynécologiques. Par contre, l'évolution peut être plus sévère, moins par les accidents urologiques ou thrombosiques que par l'apparition fréquente d'une pathologie iatrogène (laxatifs, diurétiques, antalgiques).
L'étude hydro­électrolytique confirme le rôle capital de l'orthostatisme, et objective l'anomalie de l'élimination de l'eau et du sodium, avec hyperaldostéronisme secondaire. Il est facile de mettre en évidence une perturbation de la perméabilité capillaire et la lymphographie mettrait en évidence des extravasations périlymphatiques.

Sur le plan physiopathologique, l'origine de cette anomalie de la perméabilité capillaire et lymphatique, elle­même facteur d'hypovolémie puis d'hyperaldostéronisme secondaire, n'est pas connue. La responsabilité d'une hyperestrogénie relative par insuffisance lutéale, ici aussi, est plus facilement invoquée que mise en évidence. Les estrogènes, certes, augmentent la perméabilité capillaire et favorisent la libération de rénine. On ne peut actuellement qu'évoquer un déficit en progestérone, libérée en quantité insuffisante pour pouvoir exercer son rôle antiestrogène et anti­aldostérone, la sécrétion de cette dernière hormone étant augmentée par l'orthostatisme.

Sur le plan thérapeutique, sans méconnaître la dimension psychopathologique du terrain dans l'installation de la symptomatologie et son évolution, le plus efficace est incontestablement de tenter de réduire l'hyperaldostéronémie secondaire. Les diurétiques du type anti­aldostérone sont ceux qu'il faut utiliser exclusivement: 200 à 300 mg de spironolactone par jour de façon prolongée, d'abord en traitement continu, puis seulement en deuxième partie de cycle. Tous les autres types de diurétiques sont à écarter de cette indication précise, en dehors peut­être du triamtérène.

L'utilisation d'analogues de la GnRH, capables de supprimer toute manifestation cyclique en même temps que le cycle menstruel lui­même, peut représenter un recours envers les OCI; rappelons qu'il est nécessaire de leur associer un traitement estroprogestatif substitutif minimum en cas d'utilisation prolongée.

Les autres mesures sont utiles, mais n'ont qu'un caractère adjuvant: port de bas à varices pour réduire les effets de l'orthostatisme, prescription de toniques de la paroi capillaire et veineuse traitement d'une spasmophilie associée; l'association de PS I est susceptible d'apporter des résultats intéressants. L'efficacité de la vitamine B6 et de la bromocriptine a également été signalée. Mais il faut savoir que la thérapeutique des OCI nécessite une grande persévérance tant de la part de la patiente que du praticien.