Les douleurs pelviennes de la femme

LA DOULEUR PELVIENNE CHRONIQUE

Le caractère plus ou moins permanent d'une douleur pelvienne permettant de supposer l'absence de lien direct entre sa cause et le déroulement du cycle menstruel, fait apparaître deux nouveaux impératifs:

­ dépister les syndromes douloureux d'origine génitale (qui, seuls, nous retiendront) et les distinguer des algies intéressant d'autres organes intrapelviens. Contrairement à ce que pensent la plupart des patientes, toute douleur pelvienne n'est pas génitale et il existe dans le petit bassin d'autres organes susceptibles de s'exprimer douloureusement. Face à cette patiente qui vient se plaindre " de ses ovaires ", il faut reconnaître la souffrance de l'intestin terminal, des voies urinaires basses ou des constituants ostéomusculaires de la paroi pelvienne;

­ une fois l'origine extra­génitale du syndrome douloureux écartée, il faut le plus rapidement possible entreprendre les explorations nécessaires, dont l'importance est fonction de chaque cas (ancienneté et intensité du syndrome, terrain, découvertes éventuelles), pour permettre de distinguer parmi les algies pelviennes les patientes avec lésion organique des patientes chez lesquelles le bilan le plus poussé ne permet pas de mettre en évidence la moindre anomalie. Il ne s'agit pas là d'un classement réel, car le problème est beaucoup plus vaste et mérite une approche médicale minutieuse; il existe en effet des lésions algogènes invisibles, même par endoscopie. Au contraire, il est parfois difficile de rendre certaines lésions évidentes responsables du syndrome douloureux; peu de pelvis féminins au­dessus de 25 ans sont absolument libres de toute anomalie.

1. L'interrogatoire 

est, bien entendu, un temps capital du diagnostic. Il précise les caractères du syndrome douloureux, son évolutivité, les antécédents et l'existence de signes associés (dyspareunie en particulier). C'est l'interrogatoire qui va s'attacher surtout à dépister l'origine extra­génitale des douleurs; la localisation douloureuse est de peu de secours, les plexus nerveux des différents organes intrapelviens étant contigus lorsqu'ils ne sont pas étroitement intrigués; aussi est­ce essentiellement l'existence de signes associés qui attire l'attention;

­ on pensera à l'appareil urinaire

 lorsqu'on retrouve des signes, même frustes, de cystalgie: douleur médiane, besoins impérieux mal soulagés par des mictions également perturbées (pollakiurie, dysurie ou incontinence, brûlures); ces cystites et cystopathies feront, bien entendu, l'objet d'un bilan approprié.

­ on pensera plutôt à l'appareil digestif terminal

 lorsque le syndrome douloureux est associé à des troubles du transit (tout particulièrement à une constipation ancienne et rebelle), à des difficultés digestives (ballonnement, gargouillements) et qu'il est latéralisé (cæcum à droite, sigmoïde à gauche).

­ enfin, l'association de l'algie pelvienne à des mouvements douloureux, son exacerbation à la toux, doivent faire évoquer la souffrance du contenant ostéo­musculaire et des racines nerveuses qui en émergent. 

Ce diagnostic peut être d'autant plus difficile que certains syndromes douloureux, comme l'ostéoporose, s'exagèrent à la fatigue (comme les douleurs génitales congestives) et siègent surtout au niveau de certaines articulations (lombo­sacrées sacro­iliaques) vers lesquelles se projettent volontiers les douleurs génitales: d'où l'intérêt d'un examen soigneux et au moindre doute, d'un bilan radiologique. En dehors de ces cas, la douleur est présumée génitale: médiane ou latérale basse, le plus souvent sourde, exacerbée par les secousses, la station debout, la fatigue, soulagée, au contraire, par le décubitus.

2. L'examen clinique simple va faire le départ entre les trois situations suivantes:

a) il permet de découvrir une anomalie 

qui, après qu'on l'a précisée et qu'on a apprécié sa responsabilité exacte, suppose une thérapeutique précise:

­ un prolapsus: 

c'est le prolapsus utérin qui est douloureux et non la rectocèle ou la cystocèle, le traitement est, bien entendu, chirurgical. Parfois, le prolapsus a déjà été opéré et la douleur provient alors soit d'une récidive, soit de la cicatrice (névrome), ou encore représente un inconvénient de la technique utilisée et du lieu de pexie choisi (pexie pariétale, spondylodiscite après pexie lombo­sacrée);

­ un syndrome douloureux ostéo­musculaire 

reconnu au toucher vaginal sur la douleur provoquée au niveau du bord interne des muscles releveurs de l'anus, ainsi qu'au niveau de la face endo­pelvienne des branches de l'os pubien; ces douleurs sont électivement traitées par l'association de vitamine B6 et de décontracturant;

­ une infection cervico­vaginale: 

vaginite avec leucorrhée. qu'un prélèvement attribuera soit à des germes banaux, soit à une trichomonase ou à une moniliase appelant un traitement spécifique. Il peut exister une exocervicite associée ou isolée, à contrôler par colposcopie et frottis de dépistage avant d'entreprendre un traitement cicatrisant. Plus rarement, il s'agit d'une endocervicite qui doit faire soupçonner une infection plus haute et qu'il faut traiter par une antibiothérapie locale et générale:

­ une rétroversion: 

il s'agit d'une malposition utérine banale et qui, pour être réellement douloureuse (douleurs à irradiations anales avec dyspareunie), doit soit s'accompagner d'une congestion utérine simple: rétroversion réductible, à traiter par des manœuvres locales (position génu­pectorale, gymnastique), soit être fixée et irréductible, le meilleur traitement étant alors la douglassectomie si la rétroversion seule est jugée responsable du syndrome douloureux;

b)L'examen clinique est imprécis,

 il n'est pas tout à fait normal sans que l'on puisse en déduire plus:

­ il existe un cul­de­sac empâté ou comblé, ou une masse mal limitée, plus ou moins sensible, et on pense à une annexite, à une dystrophie ovarienne polykystique, à une endométriose;

­ l'examen provoque une mobilité anormale du col par rapport au corps utérin chez une femme ayant déjà accouché et on pense à une déchirure du ligament large (syndrome de Masters et Allen).

Dans ces cas où l'examen clinique ne permet pas de conclure avec précision et où toute supposition contient une très large marge d'erreur, quelle que soit par ailleurs l'expérience du médecin, mieux vaut ne pas entreprendre de traitement d'essai sans diagnostic précis: c'est l'indication systématique d'une endoscopie.

c) Il est, au contraire, fréquemment négatif: 

l'examen au spéculum aussi bien que les touchers pelviens ne décèlent aucune anomalie; l'attitude doit être alors nuancée en fonction de chaque cas:

­ lorsque le syndrome douloureux est récent, non invalidant, il est permis de prescrire un traitement symptomatique à base d'antalgiques locaux; il faut surtout revoir régulièrement la patiente, la réexaminer. L'évaluation de la situation se précisera au fil des entretiens. En cas d'échec de cette attitude, et en l'absence de contre­indications, notamment dans le domaine psychologique, on sera alors amené à proposer une endoscopie;

­ lorsque, au contraire, la douleur est ancienne, pénible, il est justifié de proposer d'emblée cette cœlioscopie pour trancher sur l'existence ou non d'une lésion passée inaperçue.

3. L'échographie 

est surtout intéressante pour confirmer ou infirmer l'existence d'une masse utéro­annexielle. Il faut remarquer à ce sujet que l'existence d'une image kystique ovarienne de 10 à 30 mm de diamètre est physiologique en période préovulatoire, car elle correspond au follicule mûr. De même l'échographie a permis de mettre en évidence à d'autres périodes du cycle, et surtout en période prémenstruelle, des images kystiques de dimensions voisines représentant des kystes folliculaires banals et d'existence éphémère; dans ces cas, il est de bonne règle de répéter l'examen ultrasonique quelques semaines plus tard. De tels aspects ne sont pas susceptibles d'expliquer un syndrome pelvien chronique.

C'est sans doute dans le domaine gynécologique que la proportion d'interventions inutiles est la plus élevée. L'exploration ultrasonique représente une acquisition récente d'importance majeure dans le domaine de la pathologie pelvienne. Seule une faible proportion d'images ovariennes kystiques est réellement chirurgicale. C'est pourquoi il convient de veiller à ce que l'exploration échographique n'aboutisse pas à la multiplication d'actes chirurgicaux inutiles qui, dans le domaine de la douleur pelvienne chronique, représentent toujours un élément aggravant.

4. L'endoscopie: 

la cœlioscopie a en effet souvent le dernier mot en cas d'algies pelviennes, d'autant qu'elle représente actuellement une exploration anodine. Pratiquée en cas d'examen clinique douteux ou négatif, l'endoscopie va permettre de retrouver l'alternative suivante:

a) elle découvre ou précise des anomalies, 

dont il faut alors apprécier la part de responsabilité dans le syndrome douloureux:

­ endométriose, 

sur laquelle nous ne reviendrons pas;

­annexite subaiguë ou chronique: 

annexes tuméfiées, enflammées, avec présence de brides, d'adhérences et parfois de pseudokystes mucoïdes évocateurs de chlamydiæ, de liquide intrapéritonéal. L'infection tuberculeuse est actuellement rare, mais existe toujours. Il s'agit toutefois le plus souvent de germes banals ou de Chlamydiæ, à éradiquer par un traitement médical associant un anti inflammatoire en suppositoires à un antibiotique par voie générale, choisi selon un antibiogramme éventuellement fait sur un prélèvement intrapelviens et non vaginal;

­ ovarite­scléro­kystique, 

déjà cliniquement évoquée sur l'association du syndrome douloureux à une irrégularité menstruelle et, à l'examen, l'existence d'ovaires " accordéon " et sensibles: leur volume augmente en période prémenstruelle pour se réduire après les règles, déterminant des variations parallèles de la douleur. A l'endoscopie, les ovaires sont augmentés de volume et leur surface est bosselée par de nombreux petits kystes citrins visibles à travers une corticale non ou peu épaissie. La pathogénie du syndrome est mal connue; I'OSK se retrouve avec prédilection associée à d'autres lésions pelviennes inflammatoires et congestives notamment et, en l'absence de telles lésions, survient électivement sur certains terrains psychologiquement perturbés. Le traitement est médical (mise au repos de l'ovaire par les estro­progestatifs, neuro­sédatifs) et doit éviter au maximum tout acte chirurgical même limité;

­ déchirure du ligament large, 

qui doit être chirurgicalement réparée, souvent par la douglassectomie;

­ une congestion pelvienne,

 favorisée par l'absence physiologique de valvules sur les veines du petit bassin. Cette congestion associe, à des degrés divers, des anomalies de la circulation de retour (varicocèle lombo­ovarien , liquide citrin intrapéritonéal) à des troubles de la statique (ptôse ovarienne). En dehors des troubles de la statique qui sont justiciables d'une douglassectomie le traitement est médical et dépend de l'existence endoscopique d'une inflammation associée:

· Lorsqu'il existe une congestion simple, avec un utérus augmenté de volume, de couleur marbrée, des dilatations veineuses du ligament large, un peu de liquide dans le Douglas, on fait appel aux toniques veineux, aux anti­œdémateux et, éventuellement, aux cures thermales (Salies­de­Béarn);

· Lorsque la congestion est associée à des signes inflammatoires avec un utérus dépoli, des adhérences pelviennes et parfois une oblitération tubaire, on aura recours de plus à des anti­inflammatoires par voie rectale, et, éventuellement, aux cures thermales.

C'est en effet dans ce type de pathologie que les cures thermales gardent leurs indications sans doute les moins discutables en gynécologie.

b) L'endoscopie ne permet pas de découvrir de pathologie probante,

 certes, elle n'élimine pas certaines anomalies microscopiques, mises en évidence sur des pièces d'hystérectomie, et qui peuvent être algogènes: endométriose, névrome, tumeur glomique, sclérose inflammatoire sous­péritonéale... Toutes les explorations étant négatives, le problème est pourtant de soulager la patiente, dont on aura pu apprécier le comportement tout au long de la démarche diagnostique. Au moindre doute, il est très utile de s'entourer de l'avis du psychosomaticien car pour peu que le syndrome douloureux soit ancien et invalidant, la solution chirurgicale va être évoquée de toutes parts avec de plus en plus d'insistance: non pas la résection du nerf présacré, dont les résultats sont inconstants et temporaires, mais l'hystérectomie. Bien qu'il soit difficilement concevable de procéder à l'ablation d'un organe dont on ne peut pas prouver l'atteinte pathologique, il serait vain de se cacher qu'en pratique, pour des raisons personnelles et sociales, et pour peu que la mutilation aide à résoudre certains problèmes supplémentaires (contraception), nombre d'hystérectomies risquent d'être pratiquées pour des algies pelviennes sans cause patente. Ce pis aller ne peut être envisagé qu'à la stricte condition que l'on soit sûr de son effet curatif, c'est à dire que l'on ait d'abord suffisamment cerné la personnalité de la patiente pour être aussi certain que possible que la symptomatologie douloureuse ne va pas se déplacer sur un autre organe ou se transformer en équivalent. De plus, le syndrome dépressif post­hystérectomie existe et le fait que l'exérèse soit pratiquée en l'absence de lésions caractérisées y prédisposerait tout particulièrement. Ce dernier recours n'est par ailleurs envisageable que chez les femmes d'un certain âge, dont la descendance est assurée, chez lesquelles on a la certitude que la douleur est d'origine génitale, après échec des traitements symptomatiques, et chez qui l'importance du syndrome douloureux pose un réel problème. Il s'agira bien entendu d'une hystérectomie totale, mais avec conservation annexielle.

Cette solution est à écarter dans tous les autres cas et à proscrire absolument dès que l'on soupçonne que le syndrome douloureux pourrait avoir son origine dans la structure de la personnalité. C'est alors sous l'angle psychosomatique qu'il convient d'approcher la patiente, en utilisant le plus possible les techniques les plus abordables: soutien psychothérapique, relaxation sous ses diverses formes.

En résumé, 

quel que soit le type de la douleur génitale, l'étape capitale se situe à la fin du bilan clinique et paraclinique. Ce bilan permet de régler toutes les situations simples, mais surtout, grâce à la connaissance de la patiente accumulée tout au long de la démarche diagnostique, il permet d'aborder avec le maximum d'éléments les problèmes les plus difficiles . I'évaluation exacte de la responsabilité d'une anomalie découverte dans le syndrome douloureux et surtout l'indication opératoire, même mineure, seul geste irréversible. Autant un acte judicieux peut transformer la vie de la patiente, autant une erreur d'appréciation peut faire disparaître toute possibilité d'amélioration. C'est peut­être dans ce chapitre de la gynécologie que l'essentiel se joue le plus dans la relation médecin­malade.