Les endométrioses
Les endométrioses |
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1. Population générale
2. Population "gynécologique"
3. Facteurs ethniques:
4. Facteurs socio économiques:
5. Influence de l'âge:
6. Autres facteurs:
7. Femmes hypofertiles
8. Facteurs de risque :
L'étude de la prévalence * de l'endométriose dans la population générale est rendue difficile, car le diagnostic de cette affection impose non seulement la visualisation complète du pelvis, mais aussi la biopsie des lésions pour être certain de leur nature. Quand un marqueur plasmatique spécifique et sensible existera, il sera alors possible de connaître exactement la prévalence. Selon les groupes étudiés, les critères diagnostiques retenus et selon surtout l'intérêt et l'expérience de l'investigateur dans cette pathologie, des taux très variables seront observés: les chiffres retrouvés dans la littérature varient de 1 à 50% ! Il faut donc admettre, qu'en raison de ces difficultés, les chiffres fournis ne sont que des estimations relatives ; l'absence de données épidémiologiques fiables fait cruellement défaut pour mieux cerner certains aspects de cette affection, comme son évolution naturelle ou l'efficacité des thérapeutiques proposées
*Taux des cas relevés dans une population à un instant ou à une période donnée, alors que l'incidence ne recense que les nouveaux cas enregistrés dans une période donnée.
1. Population générale:
Tableau III
Prévalence de l'endométriose dans différents groupes de femmes
Population générale: 1 à 3%
Laparotomies gynécologiques : 15 à 50%
Coelioscopies : 5 à 53%
Stérilisations tubaires : 2 à 8%
Algies pelviennes : 4,5 à 50%
Hypofertilité : 8 à 38%
Stérilité inexpliquée : 23 à 70%A partir d'autopsies réalisées sur des femmes accidentées ou de laparotomies non gynécologiques, des lésions endométriosiques sont observées dans 1 à 2% des cas, mais les nombres de cas ne sont pas assez importants pour pouvoir éliminer les biais de sélection et faire admettre que les échantillons étudiés soient bien représentatifs de la population générale en termes d'âge et de proportion des groupes connus de femmes à risque plus élevé.
Dans une série de 224 autopsies pratiquées chez des femmes âgées de 20 à 55 ans, la prévalence de l'endométriose est de 0,3% (41).
L'étude des causes d'hospitalisation obtenues par des registres montre qu'aux USA, chaque année, 4 femmes pour 1.000 âgées de 15 à 64 ans sont hospitalisées et présentent des lésions endométriosiques (42).
Dans une étude analysant les nouveaux cas d'endométriose pelvienne diagnostiqués dans la population blanche de Rochester (femmes âgées de 15 à 49 ans de 1970 à 1979),1'incidence est de 2, 5 cas pour 1. 000 femmes par an quand il s'agit de diagnostics cliniquement suspectés, et de 1,6 quand une histologie a confirmé la nature exacte de la lésion (43).
La prévalence calculée à partir de ces données, en acceptant l'hypothèse que la durée normale de cette affection est de dix années, est d'environ 3%, ce qui revient à dire que 3% des femmes blanches de Rochester, âgées de 15 à 49 ans, sont porteuses de lésions endométriosiques.
On possède, bien sûr, davantage de données chez les femmes opérées pour une raison d'ordre gynécologique.
La revue de la littérature des laparotomies gynécologiques permet là encore de retrouver des taux d'endométriose variant de 15 à 50% (44). L'une des séries les plus récemment publiées rapporte un taux de 19%chez 801 femmes opérées pour diverses raisons gynécologiques (45). Chez les femmes post-ménopausiques l'incidence est de 2,5%.
Toutefois l'apport de ce type d'étude est limité, car tout dépend du type de recrutement, de l'âge des femmes opérées et des critères diagnostiques retenus. Dans un groupe de 858 femmes ayant subi une hystérectomie vaginale (en excluant celles où les diagnostics pré-opératoires d'endométriose, de douleur pelvienne et d'adhérences avaient été portés), la prévalence de l'endométriose est de 8,3% (46).
Dans les grandes séries de coelioscopie, la prévalence varie de 5 à 53%, mais les mêmes critiques que pour les laparotomies peuvent être formulées.
En cas de douleur, la prévalence de l'endométriose est plus importante variant de 4,5 à 32% (44); le taux peut atteindre 50% chez des adolescentes présentant des douleurs chroniques (47).
Les stérilisations tubaires représentent un groupe intéressant, car il s'agit a priori de femmes fertiles, mais il faudrait tenir compte d'une éventuelle symptomatologie et de leurs antécédents. Enfin, il s'agit habituellement d'un échantillon de femmes plus âgées. Les données de la littérature montrent que la prévalence de l'endométriose dans ce groupe varie de 2 à 8 %(48, 49), mais des taux plus importants ont pu être rapportés.
Dans une étude regroupant 3.060 stérilisations pratiquées par 21 gynécologues, une prévalence de 1,6% a été calculée (46)
Dans une série de 86 coelioscopies effectuées chez des femmes asymptomatiques, la prévalence de1'endométriose, après avoir exclu les femmes hypofertiles, est de 44%; la plupart des lésions constatées sont légères puisqu'elles correspondent au stade I de la classification de l"American Fertility Society" (50).
En cas de contraception, selon les données classiques, la prévalence de l'endométriose semble modifiée par la méthode utilisée la contraception orale réduit le risque (49) tandis que la contraception intra-utérine l'augmente(DIU) (23).
En réduisant le flux menstruel, la pilule combinée (surtout si elle est assez dosée en progestatif) réduit aussi la quantité de liquide menstruel susceptible de refluer par les trompes ; il paraît donc logique d'attendre de ce mode de contraception un effet bénéfique sur le risque d'endométriose. Une étude récente retrouve un taux plus faible d'endométriose chez les utilisatrices de pilule (22), mais 12 mois après l'arrêt de la contraception, l'affection reprend son cours quelle que soit la durée d'utilisation (22). Si la contraception orale semble "supprimer" l'endométriose durant son utilisation, elle ne semble pas prévenir son développement après son arrêt.
Avec l'insertion d'un DIU inerte ou au cuivre, on constate une augmentation de 50 à 100% du flux menstruel et une augmentation significative de la fréquence de l'endométriose qui a été retrouvée chez les utilisatrices actuelles ou anciennes de DIU (23). Au contraire, dans une autre étude, aucune différence significative n'est retrouvée, mais le nombre de cas est plus faible (22). Tout se passe comme si les symptômes anormaux survenant lors de l'utilisation du DIU sont attribués au DIU lui-même qui est retiré sans autre examen complémentaire, l'affection n'est reconnue alors que plus tard devant la persistance des symptômes quand les investigations appropriées pour l'identifier sont entreprises.
L'étude de la prévalence de l'endométriose selon l'origine ethnique est rendue difficile, car la qualité des soins et la possibilité d'accéder aux investigations appropriées représentent des biais importants. Classiquement il était admis, par exemple, que l'endométriose était plus fréquente chez les femmes d'origine caucasienne que chez les femmes d'origine africaine(40) ; des études plus récentes semblent infirmer cette notion, puisque selon l'indication (stérilité, algies...) une endométriose a pu être observée chez 20 à 30% des patientes noires soumises à une coelioscopie (51). Chez les africaines opérées, une fréquence de l'endométriose de 0,2% a été observée (52); une étude plus récente rapporte une fréquence de 4,3% dans un groupe de 1385 laparotomies avec une analyse rétrospective (53).
Il apparaît que les asiatiques sont aussi plus touchées que les caucasiennes (54); en comparant la fréquence de l'endométriose dans 2 populations de femmes infertiles (202femmes en Malaisie et 462 en Angleterre), celle-ci est significativement différente (51%contre 22%) (54); aucune différence significative n'a cependant été retrouvée en ce qui concerne la sévérité.
On peut donc conclure que l'endométriose semble plus fréquente chez les asiatiques, mais qu'elle n'est pas rare chez les africaines; aucune cause n'est aujourd'hui démontrée pour expliquer cette différence, qui doit cependant être nuancée si l'on tient compte des facteurs socio-économiques et des autres variables telles que l'âge et les attitudes culturelles différentes vis-à-vis, par exemple, de la maternité et de la dysménorrhée.
Depuis les observations de Meigs, il était admis que l'endométriose était plus fréquente chez les femmes de plus haut niveau socio-économique, mais cela peut traduire une différence de facilité d'accès aux soins médicaux ou une tendance à un mariage plus tardif, donc à des grossesses survenant à un âge plus élevé.
De même après Kistner, en 1975, on a voulu attacher à l'endométriose un profil psychologique particulier (femmes angoissées, intelligentes, hyperactives, égocentriques, perfectionnistes...) qui rencontre les mêmes difficultés pour être démontré en raison de ces mêmes variables et qui interfèrent, dans une certaine mesure, avec le niveau socio-économique. En fait, il existe trop peu de données épidémiologiques comparatives et d'autre part les seules études disponibles concernent des patientes opérées.
L'endométriose est une affection de la femme en âge de procréer. Les tranches d'âge où l'endométriose est la plus fréquente sont celles qui vont de 30 à 50 ans.
Dans l'étude touchant la population de Rochester, l'âge est distribué entre 35 et 44 ans (43), mais cela traduit davantage le moment où l'importance des symptômes conduit à pratiquer les investigations appropriées, plutôt que le moment où les lésions, souvent asymptomatiques, sont les plus fréquentes. Il n'a pas été retrouvé de corrélation entre l'âge et la sévérité des symptômes.
Cette affection peut être rencontrée à l'adolescence, soit en cas de malformation obstructive, soit chez des patientes ayant un terrain probablement plus favorable (prédisposition familiale par exemple). Une endométriose a ainsi été observée chez deux soeurs jumelles (55); 1'âge le plus bas rapporté où 1'endométriosea été confirmée histologiquement est de 10 ans et demi (47), mais la plus grande fréquence observée dans cette tranche d'âge concerne les adolescentes plus âgées présentant des douleurs chroniques, où une cœlioscopie identifia des lésions dans près de 53% des 140 cas (47).
Des cas ont aussi été décrits dans la post ménopause, mais beaucoup plus rarement. La femme la plus âgée, dont le cas a été publié (diagnostic confirmé par l'histologie) avait 76 ans. Dans la plupart des cas, il s'agit probablement d'endométriose "réactivée" par un traitement hormonal substitutif ou plus rarement de femmes chez lesquelles il existe une production anormale d'estrogènes, car on retrouve habituellement des signes de stimulation estrogènique au niveau du tissu endométrial ectopique (56). Le diagnostic d'endométriose ne doit pas être a priori exclu dans la période post-ménopausique et une endométriose connue doit rendre le traitement hormonal substitutif très prudent, mais celui-ci ne doit pas être systématiquement contre-indiqué.
Les antécédents jouent un rôle, puisque lors du rappel physiopathogénique, diverses situations ont été évoquées: principalement la prédisposition familiale, des malformations obstructives congénitales (57), des curetages utérins et l'électrocoagulation du col. En cas de malformation non obstructive, il n'est pas retrouvé d'association avec l'endométriose (58).
L'exposition "in utero" au distilbène semble aussi être un facteur favorisant; 50% des femmes hypofertiles ayant cet antécédent ont une endométriose (59); mais 1'hypofertilité est peut être responsable de cette fréquence accrue. Pourtant près de 25% des femmes exposées au distilbène ont une sténose cervicale, qui peut favoriser le reflux menstruel; il est donc difficile avec les données actuelles de conclure sur une éventuelle association.
Le rôle de certaines caractéristiques du cycle menstruel a été bien démontré.
La taille et le poids ne semblent pas jouer un rôle déterminant, sauf pour les tailles supérieures à 166 cm pour lesquelles un faible accroissement de risque est possible.
Il n'a pas été clairement démontré que l'usage des tampons vaginaux et que la pratique des douches vaginales jouent un rôle favorisant; les caractéristiques des cycles menstruels et l'âge (déterminant l'utilisation de tampons vaginaux, de serviettes ou de garnitures) sont probablement d'avantage les facteurs en cause.
Toutes les habitudes, qui entraînent une diminution de l'estrogénie, comme l'exercice physique et le tabagisme, réduisent le risque d'endométriose; le risque relatif est de 0,2 en cas d'exercice physique régulier de plus de 7 heures par semaine et de 0,5 pour celles qui ont commencé à fumer avant 17 ans et qui consomment plus de 20 cigarettes par jour (21).
Enfin, il n'a pas été clairement démontré de relation entre les traitements de stimulation ovarienne et l'endométriose, même si quelques cas de complications ont été rapportés après l'utilisation d'HMG (par exemple un cas d'ascite hémorragique) ou de tamoxifène (chez une femme pré-ménopausique de 54 ans traitée pour mastopathie bénigne). D'ailleurs, de nombreuses publications ont montré l'intérêt de la stimulation ovarienne chez des femmes hypofertiles présentant une endométriose, le plus souvent mineure, et un trouble ovulatoire, sans que des aggravations aient été rapportées. Il en est de même des fortes stimulations multifolliculaires pratiquées avant Fécondation in Vitro (FIVETE).
Ce groupe de patientes a fait l'objet de nombreuses publications, les taux extrêmes de prévalence rapportés varient de 8 à 38%, que les patientes soient explorées par cœlioscopie ou culdoscopie(60). La prévalence est cependant très variable selon la cause de stérilité reconnue. Dans une étude, la prévalence de l'endométriose, en fonction de la cause identifiée ou considérée comme telle, est de 0,4% pour les indications tubaires, de 12% dans les échecs d'IAD, de 15% dans les échecs de stimulation de l'ovulation et de 28% dans les stérilités dites inexpliquées (60). Dans ce dernier groupe, il existe de grandes variations dans la littérature puisque les taux sont de 3 à 46%(60).Une autre étude portant sur 1.860 anastomoses tubaires note une prévalence de 0,7% (46).
La comparaison rétrospective de 100 femmes hypofertiles à une population de 200 femmes fertiles, appariées selon l'âge, montre une prévalence très différente dans ces deux groupes, puisque respectivement de 21% et 2% (61); les lésions sont donc plus sévères dans le groupe des femmes hypofertiles. Plus récemment, un travail prospectif a montré que des lésions endométriosiques sont identifiées chez 38,5% des femmes hypofertiles et chez 5,2% des femmes fertiles (62), mais la parité des femmes forcément différente peut représenter un biais significatif.
Plusieurs études réalisées chez des femmes incluses dans un programme d'IAD, ont objectivé une réduction de la fertilité chez celles où une cœlioscopie avait mis en évidence une endométriose(63).
Au plan épidémiologique, on doit admettre que l'endométriose est retrouvée plus fréquemment chez les femmes hypofertiles (7 à 10 fois) et que les femmes porteuses de lésions endométriosiques ont une tendance à avoir une fécondité diminuée (mais pour ce deuxième point les données sont moins riches) (46). Il faut cependant modérer cette conclusion en raison des problèmes méthodologiques (constitution du groupe témoin, prise en compte du type et de la sévérité des lésions... ) et des données des études thérapeutiques.
Une bonne connaissance des facteurs de risque d'endométriose est fondamentale pour le clinicien de manière à poser les indications des investigations, souvent invasives, avec les meilleures chances de trouver les lésions suspectées (en fonction aussi des données cliniques ) .
Les facteurs de risque sont basés non seulement sur les données physiopathogéniques, mais aussi sur les données épidémiologiques. Certains sont bien validés, d'autres au contraire ne correspondent qu'à des tendances, et le risque relatif n'est pas parfaitement connu ; la présence de plusieurs facteurs chez une même patiente augmente bien sûr fortement le risque. Les principaux facteurs de risque identifiés sont rappelés sur le tableau IV.
Tableau IV
Principaux facteurs de risque
-1. Antécédents
- Antécédent familial au premier degré
- Exposition in utero au distilbène
- Curetages itératifs
2. Reflux menstruel augmenté:
- Malformation obstructive
- Règles précoces
- Cycles courts
- Règles abondantes
- Règles douloureuses
- Utilisation d'un DIU ?
3. Symptômes:
-Algies pelviennes
-Hypofertilité ou faible parité
Les études épidémiologiques récentes ont permis de mieux mesurer l'importance de certains facteurs souvent déjà suspectés dans le passé. Une méthodologie épidémiologique rigoureuse est difficile à appliquer dans l'endométriose, en raison des examens invasifs nécessaires pour affirmer le diagnostic avec certitude. L'absence, aujourd'hui encore, de marqueur plasmatique spécifique et sensible rend impossible la réalisation d'étude à grande échelle. Des enquêtes prospectives de cohortes sont nécessaires pour mieux évaluer le rôle de certains facteurs, comme l'hypofertilité.
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