Les endométrioses

Sommaire

Aspects et localisations des lésions endométriosiques

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1. Les lésions typiques:
2.  Les aspects "atypiques "
3 .l'endométriose "microscopique"
4. Les anomalies associées:
5. Les localisations pelviennes:
6. Les localisations extra pelviennes:

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1. Les lésions typiques:

Ce sont les plus anciennement décrites quelle que soit la localisation considérée.
Elles se présentent sous forme de taches ou de granulations rouge sombre, brunâtres, bleu nuit ou noires; il s'agit des lésions dites "pigmentées", leur taille est variable allant de 0,5 mm à plusieurs centimètres dans certains cas. Ces lésions peuvent être isolées ou agglomérées; en période menstruelle ou post-menstruelle elles peuvent être le siège d'un saignement caractéristique. Au niveau du péritoine, ces implants superficiels ou plus profonds avec induration de la membrane basale, forment de véritables nodules, bien perçus au cours de la palpation endoscopique à l'aide d'un palpateur ou de tout autre instrument introduit par une deuxième voie. Les lésions peuvent parfois se présenter sous forme de pétéchies ou plus simplement sous forme de zones hémorragiques.
Les lésions kystiques sont retrouvées plus fréquemment au niveau ovarien, plus rarement au niveau du péritoine. Ces kystes peuvent avoir les mêmes couleurs que les implants selon leur ancienneté, allant du rouge(hémorragique) au brun. Leur taille est variable: superficiels, ils dépassent rarement 1 à 2 cm, profonds, ils peuvent dépasser les10 cm; ils peuvent être uniloculaires ou multiloculaires. Ils contiennent un liquide hématique épais le plus souvent brunâtre, faisant évoquer l'aspect du chocolat ou du goudron. Occasionnellement, des kystes endométriosiques peuvent contenir un liquide clair.
Les adhérences sont souvent rencontrées au contact des différentes lésions représentant, soit une réaction de défense pour limiter l'extension du processus (par exemple quand un endométriome ovarien se colle à la paroi pelvienne au niveau de la fossette ovarienne pour réduire les conséquences d'une rupture), soit des lésions authentiquement endométriosiques. Ces dernières sont aisément identifiables, car elles sont souvent hémorragiques et contiennent en leur sein des lésions focalisées typiques.
Dans les formes les plus anciennes, le phénomène de fibrose induit devient prédominant et les lésions perdent leurs caractéristiques; les lésions se présentent alors sous forme d'épaississement ou de nodule blanc contenant des taches noires correspondant à des dépôts d'hémosidérine. Ces formes peuvent certes représenter une guérison soit spontanée soit secondaire à un traitement médical, mais elles sont cependant susceptibles d'induire divers symptômes; pour certains il s'agit du stade des séquelles.

2. Les aspects " atypiques " :

La pratique de plus en plus fréquente de la cœlioscopie a permis de reconnaître des lésions" atypiques" dont la biopsie révèle une endométriose.
Des observations ponctuelles avaient été décrites dans le passé(47), mais ce n'est que dans la deuxième partie des années 80 que des études plus systématiques ont été publiées (76, 77).
Dans la littérature anglo-saxonne on retrouve la terminologie de "non pigmented" ou de "subtle lesions "regroupant ces lésions atypiques.

Deux études originales ont été ultérieurement reproduites (74) ; pour chaque aspect macroscopique une biopsie a été réalisée et les pourcentages de positivité sont rapportés sur le tableau VI. La synthèse est difficile, car les auteurs n'utilisent pas toujours exactement la même terminologie

Tableau VI

Type de lésion Auteurs, nombre de cas et pourcentage de positivité

Aujourd'hui la liste des lésions atypiques rapportées s'est allongée : les principales sont citées dans le tableau VII.; il est plus logique de faire figurer certaines anomalies dans la catégorie des signes indirects ou d'accompagnement.

Tableau VII

Principales lésions "atypiques rapportées dans la littérature"

- Vésicules blanches ou jaunes
- Zones rouges en flammèche
- Vésicules rouges
- Papules glandulaires vascularisées
- Plaques jaunes ou marrons
- Epaississement blanchâtre
- Péritoine pétéchial ou hypervascularisé
- Péritoine cribriforme
- Défect péritonéal
- Adhérences sous-ovariennes

Le diagnostic d'endométriose en présence de ces lésions atypiques impose, bien évidemment, une biopsie et une confirmation histologique; en effet il existe au niveau du péritoine diverses lésions d'une autre nature de même aspect (79) (Tableau Vlll).

Tableau VII1
Lésions péritonéales non endométriosiques pouvant avoir le même aspect macroscopique

- Hémangiome
- Kystes inflammatoires spécifiques ou non
- Inclusions épithéliales
- Réaction aux corps étrangers (produit de contraste, talc, suture)
- Dépôts après Laser C02
- Cancer de l'ovaire
- Léiomyomatose disséminée
- Restes adénaux ou de Walthard
- Réaction au corps de psammoma
- Grossesse ectopique ou restes trophoblastiques

Ces lésions atypiques sont plus fréquemment découvertes si le coelioscopiste y prête une plus grande attention et réalise davantage de biopsies. Ainsi, dans une équipe, le pourcentage des formes atypiques passe de 15% pour la première période à 65% pour la dernière avec pour les cinq périodes successives près de 100 cas d'endométriose pour chacune d'elles (78).
Aussi intéressante est l'étude qui établit l'âge moyen des patientes chez lesquelles les lésions de différents types sont retrouvées, seules ou associées (80). Les lésions blanches vésiculaires ou rouges sont retrouvées chez les patientes les plus jeunes alors que les plus âgées sont plutôt porteuses de lésions de type régressif ou séquellaire comme les épaississements blanchâtres ou les lésions noires (Tableau IX).

Tableau IX
Age moyen des patientes selon les différents types de lésions endométriosiques
(Redwine 1987)

Il s'agit là d'une indication très utile pour comprendre l'évolution naturelle de cette affection.
La réalité et la signification clinique de ces lésions atypiques sont cependant controversées par divers auteurs.
Il semble pourtant séduisant en fonction des données rappelées de penser que les lésions claires et rouges sont les formes de début de l'endométriose, et il est alors logique de les rencontrer plutôt chez les femmes les plus jeunes.
Il faudrait démontrer que ces lésions sont susceptibles d'évoluer vers les aspects retrouvés chez les femmes les plus âgées.
Il a par ailleurs été démontré que ces lésions claires et rouges étaient les plus actives histologiquement (80,71) et biologiquement (81) et qu'elles avaient 7t donc la potentialité d'entraîner des effets délétères (81).
Des études complémentaires apparaissent donc nécessaires pour mieux comprendre la signification réelle de ces lésions. Il faut non seulement les documenter en pratique courante lors des cœlioscopies, mais aussi poursuivre les recherches cliniques.

3 . l'endométriose "microscopique" :

Il s'agit d'une autre entité de l'endométriose tout aussi controversée. Chez des femmes présentant une stérilité dite inexpliquée (82), des lésions endométriosiques péritonéales microscopiques ont été mises en évidence par microscopie électronique à balayage au niveau du péritoine d'aspect normal macroscopiquement et non identifiable par l'examen coelioscopique. Divers types de lésions microscopiques ont été décrites: polypes, implants intra-péritonéaux et lésions sous-péritonéales (75).
D'autres études portant sur des biopsies de péritoine apparemment normal ont depuis été réalisées; leurs résultats sont présentés dans le Tableau X.

Tableau X

Présence d'endométriose "microscopique" sur des prélèvements de péritoine d'apparence normale macroscopiquement dans diverses situations

On retrouve des taux de positivité très variables selon la catégorie de patientes étudiées et les moyens d'investigation mis en oeuvre. Au plan microscopique, Brosens distingue deux types : les lésions intra-mésothéliales et les lésions sous-mésothéliales (79).
Malgré les résultats discordants il semble que ces lésions endométriosiques "microscopiques" soient une réalité; il paraît logique d'imaginer l'existence d'un stade infra-clinique. Pour certains, l'existence de ces lésions "microscopiques" expliquerait les récidives précoces observées après exérèse chirurgicale des lésions visibles; pour ces mêmes auteurs, cette entité représenterait une justification pour les associations médico-chirurgicales, le traitement médical agissant au niveau des lésions invisibles.
Une question fondamentale doit cependant être résolue: toutes les lésions microscopiques ont-elles la capacité de progresser et d'entraîner la constitution de lésions visibles macroscopiquement?

4. Les anomalies associées:

Diverses lésions associées, classées par certains dans le groupe des lésions atypiques, doivent être connues, car elles imposent au coelioscopiste de rechercher avec encore plus d'attention des lésions endométriosiques (87).
Il s'agit essentiellement de la congestion, de l'inflammation ou de l'hypervascularisation du péritoine lui-même. Ces anomalies sont aisément reconnaissables par un coelioscopiste entraîné.
Les défects péritonéaux sont fréquemment associés à des lésions endométriosiques; cette anomalie anatomique a été appelée le signe de Chatman, pour en porter le crédit à l'auteur qui en a fait le premier la description (88). Dans sa série initiale portant sur 25 patientes présentant des défects péritonéaux, une endométriose fut confirmée histologiquement chez 68% d'entre elles(88); des travaux ultérieurs ont confirmé la réalité de cette association.
La présence d'une quantité importante de liquide péritonéal, en particulier quand il est hémorragique doit aussi faire suspecter la présence d'implants endométriosiques (87).
Il en est de même pour les adhérences, surtout quand elles sont hémorragiques et siègent au contact de l'ovaire dans la fossette ovarienne.
Si ces signes indirects ne sont pas exclusivement associés à l'endométriose, ils doivent cependant alerter le coelioscopiste et rendre son exploration plus minutieuse.

5. Les localisations pelviennes:

La fréquence relative des diverses localisations pelviennes dépend en partie des situations cliniques au cours desquelles le diagnostic a été porté.
Une étude réalisée chez 187 femmes hypofertiles a permis d'établir la fréquence des diverses localisations (89). Les implants sont le plus souvent rencontrés au niveau des ovaires, des cul-de sac antérieurs et postérieurs, du ligament large et des ligaments utéro-sacrés :.
- Cul de sac antérieur ou vessie = 36,4%
- Ligament rond = 0,5%
- Utérus = 11,5%
- Trompe = 1,6% droite - 4,3% gauche
- Ligament large = 21,4% droite 25,2% gauche
- Ovaire = 31,3% droite - 44% gauche
- Cul de-sac postérieur = 34%
- Ligament utéro sacré = 15,3% droite ~ 20,8% gauche
Des pourcentages sensiblement différents peuvent être retrouvés dans la littérature, mais les localisations les plus fréquentes restent les mêmes.
Les sites les plus fréquents semblent bien être ceux qui sont le plus exposés au reflux du liquide menstruel et au liquide péritonéal compte-tenu de la position de l'utérus (89); cette distribution anatomique représente donc un argument supplémentaire en faveur de la théorie du transport tubaire et de la greffe des cellules endométriales (89).

6. Les localisations extra pelviennes:

Des lésions endométriosiques ont été observées au niveau de nombreux sites ou organes siègeant en dehors de la cavité pelvienne elle-même (89). Il peut s'agir, soit de lésions spontanées, dont le mécanisme histopathogénique n'est pas toujours évident, soit de lésions secondaires à un envahissement de lésions péritonéales ou sous-péritonéales, soit enfin d'origine iatrogène secondairement à une intervention pelvienne au niveau de la cicatrice elle-même.

- A. LES AUTRES LOCALISATIONS GÉNITALES:

Trois localisations sont concernées: la vulve ou le périnée, le vagin et le col utérin. Au niveau de la vulve et du périnée les lésions endométriosiques se développent en général au niveau des cicatrices d'interventions chirurgicales locales, comme l'épisiotomie. Les lésions ont un aspect tout à fait caractéristique; elles peuvent survenir dans les 6 mois à plusieurs années après l'épisiotomie (90). Elles sont souvent associées à des douleurs.
Le vagin peut être aussi le siège de lésions endométriosiques; elles sont en général secondaires à des lésions importantes de la cloison rectovaginale ayant envahi le vagin; c'est pourquoi le cul-de-sac postérieur est le site le plus souvent touché. Les symptômes les plus souvent rapportés sont une dyspareunie ou une algie cataméniale.
Les lésions du col utérin sont en général secondaires à une intervention ou des traumatismes locaux, comme une simple électrocoagulation.
Ces implants superficiels sont souvent hémorragiques et facilement reconnaissables. Ils sont observés dans moins de 1% des grandes séries d'examens colposcopiques.
Le traitement consiste le plus souvent en une simple biopsie exérèse.

- B. LES AUTRES LOCALISATIONS

La fréquence rapportée des principales localisations figure dans le Tableau XI qui résume diverses données de la littérature(91). Certaines sont exceptionnelles et leurs incidences sont des estimations très relatives, car observées dans des circonstances particulières; par exemple les localisations pulmonaires ou pleurales sont habituellement diagnostiquées par des pneumologues pour lesquels il est donc difficile de calculer une incidence, d'autant plus que ces cas sont exceptionnels.

Tableau XI

Incidences de l'endométriose extrapelvienne à partir des données de la littérature,basées principalement sur les patientes ayant subi une intervention.

Les localisations digestives sont les plus fréquentes; elles représentent 1 à 2% des endométrioses tous sites confondus. Elles siègent surtout en aval du diverticule de Meckel et sont souvent longtemps asymptomatiques; mais il existe des formes aiguës occlusives. Leur diagnostic n'est pas toujours facile, sauf si des lésions pelviennes sont associées, et en cas de forme tumorale, elles peuvent avoir un aspect proche du cancer colique. Leur traitement est parfois chirurgical; le traitement médical spécifique s'adresse aux formes jeunes actives non sténosantes.
Les localisations urinaires concernent principalement la vessie et les uretères, le rein est exceptionnellement touché. Près de 200 cas d'endométriose vésicale ont été rapportés; dans 33% des cas une hématurie macroscopique est présente, avec un caractère cataménial chez la moitié de ces patientes. Le diagnostic est aisé par la réalisation d'une cystoscopie qui visualise les lésions sous-muqueuses qui seront biopsiées pour confirmer le diagnostic. Le traitement est habituellement médical; il est rare qu'une résection partielle soit nécessaire.
Au niveau de l'uretère, l'endométriose peut être une localisation autonome primitive, mais elle est le plus souvent secondaire à un envahissement par des lésions sous-péritonéales habituellement développées à partir de l'ovaire.
L'occlusion urétérale est la complication la plus grave; elle survient dans environ 1% des cas (plus de 100 cas rapportés), car souvent méconnue, avec le risque de perte de la fonction rénale en raison du diagnostic tardif.
En cas de sténose modérée, un traitement médical spécifique peut parfois restaurer une fonction urétérale normale, au prix d'une surveillance attentive pour dépister les éventuelles récidives; sinon le traitement chirurgical s'impose; il est aujourd'hui possible de réparer certaines lésions urétérales par coeliochirurgie (92), mais en cas d'endométriose extensive cette nouvelle méthodologie paraît bien difficile à appliquer de manière satisfaisante.
Les autres localisations sont plus exceptionnelles, qu'il s'agisse des poumons ou de la plèvre (près de 70 cas rapportés), du revêtement cutané de la paroi abdominale(près de 100 cas rapportés), de l'appareil musculo-squelettique, ou le système nerveuxcentral. ..
Les localisations inguinales sont plus intéressantes car, à côté des problèmes diagnostiques qu'elles soulèvent, il est curieux de remarquer qu'elles sont situées, dans plus de 90% des cas, du côté droit sans qu'une explication satisfaisante ne soit donnée (93)

COMMENTAIRES

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L'endométriose affecte principalement l'appareil génital au niveau du pelvis; les aspects "classiques" de l'endométriose sont bien connus et facilement identifiés, avec assez peu de risques d'erreur. Il ne faut pas méconnaître les formes atypiques qui semblent de plus en plus fréquentes. Leur diagnostic impose un examen histologique, car il existe d'autres lésions ayant le même aspect; la signification clinique de ces lésions est controversée, pourtant elles paraissent toucher les patientes les plus jeunes et semblent avoir une plus grande activité biologique. Les endométrioses "microscopiques" représentent une entité tout aussi controversée. Il reste à démontrer qu'elles sont susceptibles de progresser pour donner des lésions macroscopiques et qu'elles sont un passage obligatoire pour les stades ultérieurs. Les localisations extragénitales de l'endométriose peuvent toucher de nombreux organes; elles posent souvent des problèmes diagnostiques; ces difficultés expliquent le retard pour leur mise en évidence qui dans certaines localisations(urinaires, digestives) expose à des complications graves, heureusement exceptionnelles.

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