Les endométrioses
Les endométrioses |
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l. Microscopie optique ordinaire
3. Autres explorations
A. LE DOSAGE DES RÉCEPTEURS :
B. LA RECONSTITUTION EN 3 DIMENSIONS ASSISTEE PAR ORDINATEUR:
En microscopie ordinaire le tissu endométriosique est par définition semblable à l'endomètre eutopique ; on retrouve en effet les glandes épithéliales et le stroma.
A. LESIONS DÉBUTANTES
Les glandes endométriales ont cependant souvent une taille et une forme irrégulières. Lors de la phase folliculaire tardive, si l'épithélium est réceptif, des figures de mitose et une pseudostratification peuvent être observées. La réponse à la stimulation hormonale est cependant très variable d'une glande à l'autre, certaines pouvant suggérer une faible hyperplasie alors que d'autres sont atrophiques. En phase lutéale une activité sécrétoire peut être observée au niveau de certaines glandes. Si l'on compare le statut hormonal du tissu endométriosique avec celui de l'endomètre prélevé au même moment, on ne retrouve une synchronie (+ ou - 3 jours) que dans13 à 70% environ des cas (64, 65); d'autres auteurs ont retrouvé une moins bonne corrélation(66). Il semble que, plus il y a de stroma, plus le tissu endométriosique est synchrone. On peut reconnaître en microscopie ordinaire le degré de différenciation, donc les capacités fonctionnelles du tissu endométriosique
Selon l'aspect des implants péritonéaux, des images histologiques différentes ont été observées en ce qui concerne la vascularisation et l'activité épithéliale; trois types d'implants ont été décrits(vésicules, nodules et plaques blanches) (67
Le stroma est un élément important constitué de cellules fusiformes au cytoplasme basophile ; on y retrouve des artérioles semblables aux artérioles spiralées de l'endomètre.
Il est aussi parfois retrouvé au sein des lésions du tissu musculaire lisse (68).B. LÉSIONS AVANCÉES
Le tissu endométriosique est le siège de trois phénomènes qui vont modifier son aspect, rendant parfois difficile son identification qui nécessite alors la réalisation de nombreuses coupes: il s'agit des hémorragies, de la formation de kyste et de la fibrose ; l'importance de ces phénomènes dépend essentiellement de l'ancienneté et du siège des lésions. Ils peuvent aussi varier d'une lésion à l'autre chez la même patiente.
En cas de lésion kystique débutante de petite taille on peut facilement identifier l'épithélium de type endométrial avec ou sans ciliation. Quand le kyste est ancien, le tissu épithélial peut même complètement disparaître, remplacé alors par un tissu fibreux
Dans le liquide on retrouve les produits de dégradation du sang avec des histiocytes et des granules d'hémosidérine dans les kystes les plus anciens. La distinction avec d'autres kystes hémorragiques ovariens n'est pas toujours facile
Les phénomènes hémorragiques désorganisent aussi le tissu endométriosique et principalement le stroma.
La fibrose est l'évolution ultime de nombreux implants, spontanément ou après traitement hormonal suppressif ; la lésion ne comporte plus que des fibres collagènes et éventuellement des dépôts d'hémosidérine et des restes de tissu glandulaire inactif.C. TRANSFORMATION MALIGNE
La transformation maligne est rare (moins de 1%); elle peut revêtir différents aspects comme le carcinome endométrioïde de l'ovaire, l'adénocarcinome à cellules claires ou l'adénoacanthome. La présence de tissu endométrial bénin au contact de la lésion maligne avec une zone de transformation doit être retrouvée pour admettre la dégénérescence; mais souvent le tissu endométriosique original a pu disparaître complètement. Des images d'hyperplasie ou d'atypie ont pu être observées au niveau de lésions endométriosiques dans divers organes, comme l'ovaire ou la cloison rectovaginale, rendant plausible la transformation maligne de l'endométriose
La microscopie électronique n'est habituellement pas indispensable pour établir le diagnostic d'endométriose, en dehors de quelques situations particulières, comme en cas de "lésions dites microscopiques". Cet examen a permis cependant de mieux comprendre les capacités fonctionnelles variables des lésions et leur aptitude à répondre à un traitement hormonal en fonction de leur degré de différenciation et de la maturité cellulaire (66.
La principale difficulté de cet examen est la grande variation qui peut exister non seulement entre les différentes lésions, mais aussi au sein d'une même lésion et même au niveau de la même glande épithéliale.
Dans les formes bien différenciées on retrouve les modifications cycliques des cellules épithéliales. Au cours de la phase folliculaire, on observe le développement progressif de l'appareil de Golgi, des mitochondries, des ribosomes et des lysosomes ; le noyau devient ondulé et occupe habituellement une position basale. Au cours de la phase lutéale on observe des microvillosités irrégulières et les produits de sécrétion sont libérés dans la lumière; le noyau localisé de manière variable a des invaginations profondes. Contrairement à l'endomètre, on retrouve rarement dans le tissu endométriosique des mitochondries géantes ou des systèmes canaliculaires nucléaires(66). Le glycogène devient abondant au niveau des cellules stromales prédéciduales dont le cytoplasme devient abondant en organelles en fin de phase folliculaire.
En microscopie à balayage trois types de lésions ont été décrites : les polypes intrapéritonéaux (sans ouverture glandulaire, mais avec l'association de glandes et de stroma dans les tissus plus profonds), des implants avec des glandes et du stroma en surface et des lésions rétropéritonéales avec quelques glandes et un stroma pauvre (67). On ne connaît pas la signification de ces différents types de lésions (68
A. LE DOSAGE DES RÉCEPTEURS :
Dès 1979, diverses méthodes de détermination, biochimiques ou histochimiques, ont mis en évidence la présence de récepteurs stéroïdiens au niveau du tissu endométriosique (69). Des récepteurs à l'estradiol (RcE),à la progestérone (RcP) et aux androgènes (RcA)ont été identifiés (69). Les méthodes utilisées alors distinguant les récepteurs cytoplasmiques et les récepteurs nucléaires ont été très critiquées, ceci explique les résultats sensiblement différents observés dans les études ultérieures qu'il est classique de rappeler (Tableau V).
On peut retenir de ces études que les concentrations en récepteurs sont très variables, en général inférieures à celles mesurées dans l'endomètre eutopique prélevé au même moment. Des récepteurs sont aussi retrouvés au niveau du stroma, ce qui souligne l'importance, peut-être trop négligée dans le passé, de cette composante.
Il semble bien que, selon ces études, la régulation hormonale du tissu endométriosique soit sensiblement différente de celle de l'endomètre. Mais ces méthodes de mesure de concentrations des récepteurs des stéroïdes par ces méthodes sont très critiquables, et d'autre part, seuls 10% des sites sont utilisés; il faut donc très peu de récepteurs pour que le tissu soit hormonodépendant (Bouchard.
Dans ces conditions on peut retenir au contraire, à condition que le tissu endométriosique ait un degré suffisant de différenciation, que sa régulation est très comparable à celle de l'endomètre lui-même.
Les techniques immuno histochimiques de dosage des récepteurs stéroïdiens, utilisant des anticorps monoclonaux spécifiques, permettent d'évaluer la présence de ces récepteurs au sein d'une cellule dont on peut être certain qu'elle fait partie du tissu endométriosique.
Les autres méthodes sont réalisées, au contraire, sur des extraits de cytosols dont l'origine, exclusivement endométriosique, n'est pas parfaitement sûre.
On retrouve des récepteurs à l'estradiol et à la progestérone tant au niveau glandulaire qu'au niveau du stroma ; mais la répartition est très hétérogène et ne semble pas toujours subir les variations cycliques prévisibles en réponse aux stéroïdes endogènes (70).
Mais sur des modèles expérimentaux (par exemple la lapine gravide), ou sur du tissu endométriosique humain (Bouchard: travail non publié) on retrouve des récepteurs à l'estradiol et à la progestérone au niveau glandulaire et au niveau de stroma; ils subissent les mêmes variations cycliques que l'endomètre eutopique; des récepteurs ont même été identifiés au niveau de la paroi des kystes endométriosiques (Bouchard).
Tableau V
Les récepteurs stéroïdiens dans le tissu endométriosique
Pourcentages des prélèvements où les différents récepteurs ont été
positifs (15)
| Auteur |
Année |
N. cas |
%RcE |
%RcP |
%RcA |
| Tamaya |
1979 |
7 |
86 |
86 |
71 |
| Bergqvist |
1981 |
20 |
30 |
20 |
- |
| Janne |
1981 |
47 |
63 |
80 |
- |
| Vierikko |
1985 |
52 |
79 |
94 |
- |
La biologie moléculaire permet d'apporter des méthodes d'évaluation encore plus précises, avec des sondes dirigées sur l'ARN messager;les premiers travaux semblent confirmer les constatations des études immuno-histochimiques qui finalement montrent que les régulations hormonales de l'endomètre et du tissu endométriosique sont comparables.
B.LA RECONSTITUTION EN 3 DIMENSIONS ASSISTEE PAR ORDINATEUR:
Cette méthodologie permet de reconstituer la lésion en trois dimensions ; l'analyse alors effectuée est plus précise pour étudier la richesse des ramifications glandulaires et la vascularisation des différentes lésions (71). Elle permet de mieux corréler les divers aspects macroscopiques et la potentialité fonctionnelle des lésions; ainsi les lésions rouges sont très vascularisées et correspondent probablement à des lésions actives, contrairement aux lésions noires ou blanches ( 7 1). Cet examen permet aussi d'évaluer les effets des divers traitements médicaux sur les lésions.
COMMENTAIRES
Si en présence de lésions endométriosiques jeunes l'histologie classique d'un prélèvement permet aisément d'identifier les glandes épithéliales et le stroma, association indispensable pour le diagnostic, dans les lésions anciennes (fibreuses ou kystiques), il peut être difficile de retrouver ces deux composants; ceci explique la mauvaise reproductibilité du diagnostic. C'est pourquoi l'histologiste n'est pas toujours en mesure de confirmer le diagnostic du clinicien, même si des recoupes multiples sont réalisées.
En microscopie ordinaire, pour les lésions typiques, la biopsie s'avère positive dans 72% (72) à 93% des cas (73). Si l'on admet ce diagnostic en cas d'association de fibrose et de dépôts de pigments, on peut sensiblement augmenter le taux de positivité en cas de lésion ancienne (74). La microscopie électronique, quant à elle, permet de dépasser les 80% de prélévements positifs.(75)
Bibliographie
64. Metzger D. A., Olive Haney A.F.: Limited hormonal responsiveness of ectopic endometrium : histologic correlation with endometrium. Hum. Pathol., 1988, 19, 1417-1424.
65. Bergqvist A., Lunjberg O., Myhre E.: Human endometrium and endometriotic tissue obtained simustaneously. A comparative histological study. Int. J.Gynecol. Pathol., 1984, 3, 135-145.
66. Schweppe K.W.: Endometriotic lesions: location, gross,histologic and ultrastructural aspects. in Current. Concepts Endometriosis, D.V. Chadha, V.C. Buttram edit., 1989,Alan R Liss, New-York, pp. 33-47.
67. Vasquez G., Cornillie F., Brosens I.: Peritoneal endometriosis scanning electron microscopy and histology of minimal pelvic endometriosis lesion. Fertil. Steril., 1984, 42,696-703
68. Ramzy I.: Pathology of endometriosis. in"Endometriosis"R. S. Schenken edit., 1 vol., 1989, J.B. Lippincoot Co.,Philadelphia, pp. 49-81.
69. Tamaya T., Motoyama T., Ohono Y., Ide N. et al : Steroid receptor levels and histology of endometriosis andadenomyosis. Fertil. Steril., 1979, 31, 396
70. Lessey B. A., Metzger D.A., Haney A.F. Mc CartyK.S.: Immunohistochemical analysis of estrogen andprogesterone receptors in endometriosis: comparison withnormal endometrium during the menstrnal cycle and the effect of medical therapy. Fertil. Steril., 1989, 51, 409-414.
71. Donnez J., Nisolle M., Casanas Roux F.:Three dimensional architectures of peritoneal endometriosis.Fertil. Steril., 1992, 57, 980-983.
72. Portuondo J. A., Herran C., Echanojauregui A.D.,Riego A.G.: Peritoneal flushing and biopsy in laparoscopically diagnosed endometriosis. Fertil. Steril.,1982, 38, 538-541.
73. Nisolle M., Paindaveine B., Bourdon A., BerlièreM., Casanas,Roux F., Donnez J.: Histologic study ofperitoneal endometriosis in infertile women. Fertil. Steril.,1990, 53, 984-988.
74. Moen M. H., Halvorsen T.B.: Histologic confirmation of endometriosis in different peritoneal lesions. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 1992, 71, 337342.
75. Vasquez G., Cornillie F., Brosens I.A.: Peritoneal endometriosis: scanning electron microscopy and histology of minimal pelvic endometriotic lesions. Fertil. Steril., 1984, 42,696-703.