Les endométrioses
Les endométrioses |
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L'objectif évident de tout traitement est avant tout d'éradiquer définitivement les lésions et ainsi de supprimer les symptômes qu'elles génèrent.
Ce principe simple et de bon sens est malheureusement inapplicable à l'endométriose pour de nombreuses raisons et parmi elles:
- diversité des lésions selon leurs sites, leurs étendues, leurs biologies et leurs évolutivités variables;
- corrélation et causalité entre les symptômes et les lésions et leur gravité souvent incertaines;
- histogenèse et évolutivité des lésions inconnues, expliquant dans de nombreux cas le caractère inéluctable des récidives;
- remodelage constant des implants péritonéaux avec régression spontanée de certaines lésions, aggravation d'autres et réapparition de nouvelles lésions;
- facteurs associés pouvant être en partie responsables des symptômes attribués....
Ces constatations expliquent pourquoi les objectifs sont parfois dissociés dans l'approche thérapeutique pratique et ce plus ou moins consciemment:
- le clinicien et surtout l'opérateur ont tendance à se satisfaire de la disparition, souvent momentanée, des lésions quel que soit le moyen utilisé pour ce faire, car il existe une certaine rationalité dans cette démarche; .
- la patiente quant à elle recherche habituellement le soulagement de ses symptômes sans faire de fixation particulière sur les lésions, à quelques exceptions près, selon l'information qu'elle a reçue.
a. Les lésions
L'un des objectifs thérapeutiques est bien sûr la neutralisation des lésions en sachant ses limites à moyen terme dans bien des cas. Actuellement, deux modalités différentes sont utilisables: I'exérèse chirurgicale ou l'inactivation temporaire SOUS traitement médical en raison de l'hormono-dépendance des lésions. Cette action n'est pas forcément suivie d'une amélioration complète des symptômes pour les raisons déjà rappelées. En raison du remodelage constant des implants péritonéaux et de la régression spontanée de certains d'entre eux, on peut admettre, en cas de lésions mineures, de s'abstenir de les prendre en considération et de les négliger, surtout quand elles sont non associées à des douleurs. A l'inverse les lésions tumorales, les adhérences ou autres altérations mécaniques nécessitent de toute évidence une prise en charge thérapeutique adéquate.
b. Les symptômes
Les relations causales entre les lésions et les symptômes sont parfois difficiles à comprendre et établir, peut être moins en ce qui concerne la douleur que l'hypofertilité. En cas de douleurs, le soulagement demandé par les patientes est bien légitime, d'autant plus qu'elles sont parfois très invalidantes. La nécessite de les prendre en charge par l'une des modalités thérapeutiques disponibles est bien admise.
En cas d'hypofertilité, la situation est plus complexe et les solutions thérapeutiques plus variées allant de l'abstention aux méthodes les plus sophistiquées d'aide à la procréation médicalement assistée, sans Oublier les traitements spécifiques de l'endométriose; la méconnaissance fréquente des mécanismes physiopathogéniques en cause et le rôle important d'autres aspects de l'hypofertilité du couple à prendre en compte, rend l'approche thérapeutique symptomatique beaucoup plus délicate.
En cas de symptômes liés à des localisations particulières sur d'autres organes comme la vessie, l'uretère ou le rectum, la prise en charge thérapeutique ne souffre d'aucune contestation.c. Synthèse
Qu'il s'agisse de traiter des symptômes ou des lésions, les solutions aujourd'hui offertes ne sont que palliatives. On ne dispose pas, à de rares exceptions près, de traitement pouvant être considéré comme réellement étiologique et préventif. Il faut donc accepter le caractère limité de nos objectifs thérapeutiques.
L'évaluation des traitements peut porter sur les lésions ou sur les symptômes.
Tant en ce qui concerne la douleur que l'hypofertilité, cette évaluation pose de nombreuses difficultés pour être objective.
L'évaluation de l'effet de tout traitement sur les lésions est à priori simple: dans les modèles expérimentaux, des méthodologies objectives sont utilisées, mais chez la femme, comme il a été rappelé dans les chapitres précédents, elle est purement visuelle et donc empreinte d'une subjectivité incontournable, même si des artifices peu pratiques dans leur réalisation ont été proposés.
Elle impose par ailleurs deux coelioscopies. Les bénéfices attendus pour la patiente de la coelioscopie de contrôle ne sont pas toujours évidents, posant ainsi souvent des problèmes éthiques.
Enfin, nous avons répété à plusieurs reprises les insuffisances de la classification révisée de l'AFS, pourtant utilisée de manière internationale, pour que les scores soient aptes à faire apparaître des modifications significatives, pourtant évidentes cliniquement, en particulier dans les stades I et II et dans le stade IV. Il est donc nécessaire, pour l'instant, de fournir un compte rendu très détaillé et aussi objectif que possible des différentes constatations visuelles.
L'évaluation des douleurs et l'analyse des résultats de leur traitement doivent répondre en général à une méthodologie bien codifiée, prenant en compte les multiples variables, comme l'effet placebo, le nèfle du terrain et les composantes psychologiques...
Pour l'étude des phénomènes algiques liés à l'endométriose, les difficultés sont encore plus grandes car ils sont mal corrélés avec la plupart des lésions, car les autres lésions éventuellement associées et l'ancienneté des manifestations ne sont pas toujours prises en compte. C'est pourquoi dans la réflexion sur les nouvelles classifications, un score et une méthodologie rigoureuse d'évaluation seront prochainement proposés; ils représenteront des outils très utiles non seule ment pour la pratique courante mais aussi pour la recherche et pour une meilleure compréhension des relations lésions-douleurs.
Les résultats en terme de fertilité posent davantage de problèmes comme pour tout traitement dans ce domaine; ils ont en particulier été bien réalisés lors de l'évaluation des traitements chirurgicaux en cas d'obstruction tubaire, cause pourtant bien reconnue et à priori limpide de " stérilité ". D'une manière générale divers problèmes majeurs doivent être surmontés:
- quand il existe une grande diversité des lésions, un score validé s'impose: dans le cas de l'endométriose ce score n'existe pas et pourtant c'est un préalable obligatoire, et trop d'études ayant conduit à élaborer des jugements définitifs n'échappent pas à cette critique fondamentale;
- I'hypofertilité est une notion qui repose sur de nombreux facteurs (âge, durée et type de la " stérilité ", durée du suivi et qualité de la prise en charge de ce suivi, facteurs associés, en particulier masculins... ) étrangers à la pathologie considérée, qui doivent cependant être pris en compte et augmentent les variables et les sous-groupes, rendant parfois impossible la constitution de groupes aux effectifs suffisants pour espérer mettre en évidence une différence statistiquement significative;
- la gestion des perdues-de-vue n'est pas simple non plus, même si les analyses en taux actuariels ou avec une méthodologie voisine offrent une solution permettant les comparaisons; mais les résultats ainsi obtenus ne reflètent pas forcément ceux constatés en pratique courante.
Les récidives posent aussi de nombreux problèmes en dehors de ceux de leur prise en charge. Il s'agit avant tout de comprendre leur signification ~ s'agitil d'une insuffisance du traitement ou bien de l'endométriose, qui reprend son cours évolutif naturel, avec de grandes différences selon les patientes, reflétant simplement le caractère temporaire de l'effet de nos traitements actuels? En l'absence de traitement réellement physiopathogénique et étiologique, à quelques exceptions près, comme la cure d'une malformation obstructive des voies génitales basses, ce problème ne sera jamais résolu.
Les objectifs actuels des traitements disponibles de l'endométriose sont palliatifs et souvent limités dans le temps. Qu'ils soient à visée lésionnelle ou symptomatique, le problème de la corrélation entre les lésions et les symptômes qui leur sont attribués reste toujours posé.
L'évaluation elle même des résultats est confrontée à de nombreuses difficultés, dont certes on a pris conscience, mais qui sont loin d'être parfaitement résolues.
Toutes ces considérations montrent les difficultés à évaluer les résultats et l'efficacité des traitements dans le cadre de l'endométriose. C'est pourquoi dans les chapitres concernant les résultats des diverses thérapeutiques, nous nous limiterons à quelques données exemplaires ou aux méta-analyses les plus documentées sans fournir de tableaux exhaustifs des très nombreuses séries retrouvées dans la littérature.
Il faut donc toujours les interpréter avec beaucoup de prudence et d'esprit critique; cela impose de la part du clinicien une information réaliste auprès de ses patientes, sans cependant générer d'inutiles et néfastes inquiétudes: cette information est donc difficile à mener à bien et elle demande une grande attention avec une formulation adaptée à chaque patiente.Cet aspect incontournable, et regrettable pour certains, illustre bien la relativité de nos connaissances, même si l'on peut croire (avec beaucoup d'illusions !) que la médecine est entrée dans une phase réellement scientifique; mais il représente, sûrement encore pour longtemps, l'un des grands attraits de notre pratique courante devant associer entre autre connaissances, expérience, humilité... et surtout compréhension de l'autre.