Les endométrioses

Sommaire

Traitement coelioscopique

La coelioscopie est le moyen de diagnostic obligatoire de l'endométriose pelvienne.

A côté de son rôle diagnostique, elle permet de définir la stratégie et bien souvent dans le même temps d'entreprendre le traitement.

Comme il a déjà été évoqué, la coelioscopie entre des mains expérimentées permet de pratiquement traiter de manière satisfaisante, en terme de prestation opératoire et de dangerosité, toutes les lésions endométriosiques. Avec la validation des nouvelles techniques, la formation des opérateurs aux techniques " avancées ", et leur diffusion subséquente, il est probable que l'approche coeliochirurgical occupera dans l'avenir une place de plus en plus importante.

C'est pourquoi les techniques opératoires seront davantage détaillées.

1. Les conditions de réalisation

La première condition propre à toute décision thérapeutique est bien évidemment l'établissement du diagnostic avec certitude comme le permet la coelioscopie dans l'endométriose, avec souvent, comme il a été indiqué, la nécessité de recourir à une biopsie et une confirmation histologique. Une stadification doit être établie et une tentative d'évaluation des effets délétères potentiels des lésions observées doit être menée même si elle est parfaitement spéculative tant que des marqueurs fiables, validés et simples à établir en peropératoire ne seront pas disponibles.

La deuxième est celle qui résulte d'une réflexion sur la meilleure stratégie à appliquer pour chaque cas particulier. Lorsque l'endométriose est associée à une hypofertilité, cette réflexion est complexe face à toutes les incertitudes et les nombreux facteurs en cause à évaluer. C'est dire que le coelioscopiste qui va prendre des décisions rapides au cours de l'endoscopie doit parfaitement connaître le dossier de la patiente, ce qui n'est pas toujours facile dans la pratique si la patiente est adressée et non suivie par l'opérateur lui-même ou l'équipe dont il fait partie.

Selon les objectifs de la coelioscopie dans le cadre du bilan de la stérilité, le moment de celle­ci dans le cycle peut varier; il n'est pas prouvé que pour une coelioscopie opératoire, un moment précis soit particulièrement favorable.

Pour les lésions sévères se pose le problème de l'intérêt de la préparation médicale.

Les données concernant l'utilité d'un traitement sont peu nombreuses et controversées:

1. si l'on se place sur le plan strict de la technicité opératoire, même si les avis divergent, il est habituellement admis que la prestation est facilitée principalement en raison de lésions moins vascularisées et dans certains cas plus réduites. Cette assertion est moins claire pour les endométriomes en fonction de la technique utilisée. Si une kystectomie est réalisée, il est parfois constaté une plus grande difficulté lors du clivage de la paroi; la relation de causalité entre cette éventuelle difficulté et le traitement préopératoire n'est pas établie. Nous sommes enclins à penser qu'elle est davantage liée à l'ancienneté du kyste, à ses capacités d'invasion du parenchyme ovarien et aux capacités de celui-ci à réagir. Bien évidemment, pour une destruction de la paroi du kyste, avec un laser par exemple, la réduction du volume du kyste obtenue par une ponction suivie d'un traitement médical s'avère d'une indéniable utilité.

2. en terme de résultat au plan de la fertilité et du risque de récidives, l'utilité n'est évidemment pas prouvée et ne le sera probablement jamais compte tenu des nombreux facteurs en cause, souvent méconnus, et des difficultés méthodologiques ainsi requises pour éliminer tous ces biais, rendant une telle étude irréalisable au plan pratique. Il nous parait irrationnel de vouloir apporter une réponse scientifique pour une pathologie dont on connaît encore mal, pour une patiente déterminée, I'histogénèse, les possibles composantes génétiques sous-jacentes, les éventuels troubles immunologiques associés, les effets délétères réels des lésions constatées, les capacités évolutives...

3. le traitement préopératoire implique que l'endométriose soit connue et bien évaluée imposant ainsi de manière habituelle deux coelioscopies. Le traitement médical ne doit pas apporter de facteur de risque particulier pour la réalisation de l'intervention et donc être en particulier neutre sur le plan métabolique.

Au plan technique enfin, il faut tout d'abord respecter les contre-indications générales habituelles de la coelioscopie, qui sont aujourd'hui réduites. L'opérateur doit être bien sûr entraîné à ce type de chirurgie parfois difficile et surtout connaître ses limites.

2. L'instrumentation

Elle n'a pas de spécificité propre pour la chirurgie de l'endométriose.

En dehors d'un équipement de vidéo, il faut disposer d'un bon système de lavage et d'aspiration des fluides et des gaz et d'un insufflateur à grand débit et pression abdominale contrôlée.

Les instruments sont ceux habituellement utilisés:

- pinces atraumatiques, ciseaux et porte aiguilles endoscopiques, pince pour extraction des pièces opératoires. . .;
- système de coagulation bipolaire performant;
- éventuellement laser CO2 selon la technique envisagée.

Il nous semble préférable de réduire l'instrumentation à celles que l'opérateur connaît bien et pour laquelle il a acquis les gestes pour leur utilisation optimale.

3. Les modalités techniques

Elles sont différentes selon les lésions traitées et elles seront abordées pour chacun des groupes. Elles sont bien connues et nous nous bornerons à les rappeler succinctement (1)

Au plan général, les principes bien connus pour la chirurgie de la fertilité, établis depuis l'utilisation de la microchirurgie, doivent être respectés:

- traitement complet de toutes les lésions identifiées en utilisant le grossissement apporté par le rapprochement de l'optique;
- irrigation permanente du pelvis et possibilité d'hydrodissection (2);
- hémostase fine à la demande;
- préservation rigoureuse des tissus sains;
- rétablissement éventuel des rapports anatomiques au niveau annexiel;
- repéritonisation soigneuse;
- mise en place de sérum physiologique en fin d'intervention après avoir une nouvelle fois vérifié l'hémostase.

L'exposition pelvienne doit être parfaite avec refoulement du tractus digestif, éventuellement facilitée par une préparation digestive préalable, canulation utérine " solide " permettant une bonne mobilisation de cet organe.

a. Les implants superficiels

Ce sont les lésions les plus fréquemment rencontrées quel que soit leur siège, la difficulté dépendant de celui-ci.

Deux modalités techniques sont possibles: destruction in situ ou exérèse, cette dernière nous semblant préférable en cas de douleurs, permettant de ne pas négliger les localisations profondes et d'avoir une confirmation histologique.

Destruction in situ:

Elle peut être réalisée pour tous les sites, facilement sur les ovaires, quand ceux-ci sont bien mobilisables, ou le péritoine quand sa localisation n'expose pas à un risque vasculaire, digestif, vésical ou urétéral. Dans ces derniers cas, ces structures doivent être éloignées et protégées soit par injection sous-péritonéale de sérum physiologique, soit en identifiant bien les organes proches et en les clivant, mais cette précaution est surtout utile en cas de lésion profonde associée.

Deux principales modalités techniques sont utilisables: la coagulation bipolaire et le laser CO2.

Il est bien admis aujourd'hui que les risques potentiels, malheureusement trop bien illustrés dans les grandes séries de stérilisations tubaires, doivent faire abandonner la coagulation monopolaire.

- Le laser CO2 voit dans cette indication s'exprimer tous ses avantages: précision, efficacité destructrice, atteinte limitée des tissus voisins et cicatrisation rapide et de bonne qualité à condition d'utiliser un tir défocalisé et de bien nettoyer les surfaces traitées.

Son utilisation paraît préférable quand cet appareillage est disponible.

- La coagulation bipolaire peut aussi être utilisée de manière précise en prenant la précaution d'effondrer préalablement les lésions kystiques qui peuvent gêner l'identification des lésions profondes quand elles sont coagulées d'emblée.

Le laser paraît indispensable pour le traitement des implants situés en regard de la vessie ou sur le tractes digestif.

Un complément de destruction peut être réalisé au niveau du péritoine entourant les lésions elles mêmes quand celui ci est inflammatoire; la zone d'inflammation peut être identifiée par coloration du péritoine au bleu de méthylène (épreuve PPI décrite par H. Manhès); ce geste serait particulièrement utile en cas de stérilité selon H. Manhès.

---

Vaporisation au laser CO2 d'implants péritonéaux superficiels.

Endométriose sévère avec comblement du cul de sac de Douglas.

Adhésiolyse en cours de réalisation avec libération complète de l'utérus.

Adhésiolyse annexielle gauche, le pavillon retrouvé va être libéré.

---

L'exérèse:

Cette technique consiste à exciser les lésions dans leur totalité, elle paraît préférable en cas de douleurs. Elle s'effectue aux ciseaux ou au laser CO2après repérage de son étendue en surface et en profondeur avec traction de la lésion par une pince; I'hémostase doit être pratiquée au fur et à mesure pour que l'opérateur ne soit pas gêné par un saignement local intempestif. Elle est aussi réalisable au niveau de la vessie ou sur le sigmoïde.

Les implants profonds

La technique appliquée est voisine de celle utilisée pour les implants superficiels; en général, les lésions profondes sont assez souvent accompagnées d'une importante fibrose qui doit être aussi réséquée.

L'hémostase doit être particulièrement rigoureuse et là aussi on peut s'aider du grossissement obtenu en rapprochant l'optique.

Pour certaines lésions profondes il est aussi nécessaire le pouvoir mobiliser le rectum dans lequel doit être lacé un manipulateur (par exemple un gros tampon monté) afin de bien exposer les divers plans. Le rôle le l'aide est déterminant.

Dans quelques cas, le vagin peut être atteint et ouvert lors de la dissection. Un élévateur de la paroi abdominale permet de poursuivre l'intervention par coelioscopie sans avoir à se préoccuper du problème de la fuite du pneumopéritoine observée quand un insufflateur est utilisé. L'intervention peut d'ailleurs aussi être poursuivie par voie vaginale. Il est recommandé, en cas d'ouverture du vagin, de laver abondamment la cavité pelvienne et les zones opérées afin de réduire les risques d'une contamination bactérienne d'origine vaginale.

Pour compléter l'excision, il est parfois nécessaire de pratiquer la résection partielle d'autres organes, ce sujet sera abordé plus loin.

Les nodules siégeant au niveau des utéro-sacrés doivent être abordés un peu à distance après repérage et éventuellement dissection et éloignement de l'uretère, afin de le protéger. Il apparaît logique de commencer au niveau de la partie postérieure et de s'approcher peu à peu de l'utérus en terminant par la section des dernières attaches antérieures.

Les lésions de la cloison rectovaginale sont parfois beaucoup plus étendues que prévu. Elles sont très souvent accompagnées de fibrose qui rend la dissection souvent difficile même si les organes de voisinage ne sont pas impliqués.

La résection doit être minutieuse, douce, progressive avec hémostase rigoureuse en identifiant en permanence les structures de voisinage. Elle peut être très longue et nécessiter une dissection de toute la région.

On peut aussi s'aider de l'hydrodissection pour trouver les bons plans de clivage (2).

---

Oblitération partielle du cul de sac de Douglas; après sa libération les lésions profondes de la cloison rectovaginale sont abordées.

Traitement des lésions profondes de la cloison rectovaginale en cours de réalisation.

---

c. Adhésiolyses

Il n'y a pas de technique particulière pour les adhésiolyses liées à l'endométriose.

Les techniques habituelles sont utilisées en sachant que les accotements denses sont fréquents et que par fois ils sont inaccessibles à la coeliochirurgie.

L'ovaire kystique est souvent adhérent à la paroi, plus rarement il est complètement inclus. Dans ces cas, l'adhésiolyse peut s'avérer difficile et le laser CO2 est alors d'un appoint non négligeable.

Les adhérences tubaires sont habituellement assez facilement levées; dans de rares cas elles peuvent être très sévères et le recours à la microchirurgie peut s'avérer indispensable devant le risque de séquelles irréversibles. Il faut restaurer la liberté du pavillon en évitant de dépéritonéiser l'ampoule tubaire.

L'oblitération du cul de sac de Douglas peut aussi être traitée par coelioscopie

Elle est rencontrée dans les endométrioses sévères souvent associées à des douleurs. La séparation du sigmoïde de la face postérieure est parfois très laborieuse et toujours dangereuse; là encore les propriétés du laser CO2 sont utiles à exploiter ainsi que la mobilisation du sigmoïde à l'aide d'un manipulateur afin de bien pouvoir repérer les bons plans de clivage.

Cette opération nécessite une grande expérience de l'opérateur qui doit être familiarisé avec la chirurgie digestive et urinaire.

d. Endométriomes

Depuis plus de 10 ans, de nombreuses publications ont démontré la faisabilité de traiter les masses annexielles par coeliochirurgie: les endométriomes ovariens n'ont pas été exclus de cette démonstration et leur traitement coelioscopique apparaît bien aujourd'hui comme le traitement de référence.

Le risque de méconnaître une lésion maligne a été plus récemment souligné. Toutes les mesures diagnostiques pré opératoires et au moment de l'étape diagnostique doivent être mises en jeu pour, en cas de suspicion de lésion maligne, revenir au traitement conventionnel par laparotomie. Cette règle doit bien sûr être appliquée pour les endométriomes ovariens, même si leur :dégénérescence est rare (de l'ordre de 0,5 %) mais fortement liée à l'âge.

La ponction associée au traitement médical n'a pas montré son efficacité pour les endométriomes de plus de 3 cm de diamètre.

La fénestration n'apparaît pas être une solution idéale, sauf dans certains cas où l'importance des adhérences empêche de réaliser un traitement plus complet avec des risques non négligeables.

Les kystes endométriosiques, en raison des adhérences parfois sévères associées, peuvent s'avérer difficiles à traiter par coelioscopie. Dans une série de 225 kystes endométriosiques, dont le diagnostic a été confirmé par histologie, un carcinome endométroïde a été rencontré 4 fois (1,8 %) et des adhérences ont nécessité le recours à une conversion en laparotomie dans 3 cas seulement (1,3 %) représentant les réelles difficultés techniques rencontrées (3).

Les adhérences secondaires sont fréquentes après le traitement des kystes endométriosiques quelle que soit la technique de traitement utilisée et avec ou sans reconstruction éventuelle de l'ovaire (points, agrafes, colle biologique...). Dans la plupart des cas, l'ovaire est laissé tel quel, sauf bien sûr en cas de grand délabrement.

En cas de désir de procréation se pose alors la question de l'intérêt de proposer une coelioscopie de contrôle en vue d'une éventuelle adhésiolyse, car des adhérences sont retrouvées dans plus de 20 % des cas.

Deux options techniques semblent dès lors recommandables, avec selon les cas, un geste complémentaire de reconstruction ovarienne, mais non indispensable, aucun n'ayant en effet réellement prouvé sa supériorité et son utilité vis à vis du risque adhérentiel secondaire; il ne semble pas non plus exister de différence vis à vis du risque de récidive.

La destruction de la paroi du kyste in situ:

Cette méthode prônée par Donnez (4) impose un traitement en deux temps: lors du premier, le diagnostic est assuré (mais dans 10 à 25 % des cas il peut s'agir d'un kyste fonctionnel hémorragique) et le kyste est ponctionné; un traitement médical de 3 à 6 mois, selon les auteurs et les produits utilisés, est alors prescrit ; enfin lors d'une deuxième coelioscopie après ouverture du kyste, une destruction de toute la paroi est réalisée. Pour Donnez, cette intervention a le mérite de préserver au mieux le parenchyme ovarien sain proche du kyste. La ponction suivie du traitement médical permet habituellement de réduire le volume du kyste rendant la destruction plus facile. Il faut cependant posséder un appareillage, de préférence un laser CO2, assez puissant et dont on connaît bien la profondeur de destruction, car parfois la paroi peut être épaisse, et adapté à cette indication.

Il paraît plus difficile de bien mesurer la profondeur de destruction en employant une coagulation bipolaire.

La destruction doit être complète et elle peut prendre beaucoup de temps en cas de kyste volumineux dont toute la paroi doit être parfaitement exposée. Un bon système de lavage-aspiration est nécessaire quand on connaît l'importante quantité de fumée produite par le laser.

Cette méthode parait donner de bons résultats si les conditions techniques prônées par son promoteur sont bien respectées. Si ce n'est pas le cas, il nous semble préférable de recourir à un autre moyen.

La kystectomie:

Elle reproduit sous coelioscopie la technique traditionnellement utilisée en laparotomie.

Après adhésiolyse éventuelle, le kyste est ouvert, ponctionné et lavé en l'abordant si possible dans sa portion anti-mésentérique. Parfois le kyste a pu se rompre lors de l'adhésiolyse, en particulier quand il est fixé à la paroi pelvienne, et son lavage est réalisé par l'ouverture ainsi créée.

Dans les deux cas, l'ouverture est agrandie et le coelioscope peut alors être introduit afin d'inspecter la paroi du kyste.

La paroi doit alors être séparée de l'albuginée aux ciseaux afin de pouvoir commencer le clivage. Ce temps est parfois difficile à réaliser. Ensuite, à l'aide de deux grip-pinces, la paroi est séparée progressivement du parenchyme ovarien par tractions opposées; l'hémostase doit être assurée au fur et à mesure avec une pince bipolaire quand toutes les connexions vasculaires sont bien exposées, car après avoir complété la kystectomie, elle peut s'avérer plus difficile à faire.

Ce temps peut être très facile à réaliser car la paroi du kyste est solide et permet des tractions assez puissantes; dans d'autres cas le clivage peut être au contraire particulièrement difficile; cette situation est imprévisible et comme nous l'avons rappelé elle nous semble davantage liée aux caractéristiques propres du kyste qu'aux effets d'une préparation médicale préopératoire.

Il est aussi possible de réaliser le clivage avec le laser CO2 surtout quand celui ci s'avère difficile, mais l'absence de plan peut exposer à pénétrer exagérément dans le parenchyme ovarien sain.

L'avantage de cette modalité est qu'elle permet d'avoir un contrôle histologique de toute la pièce opératoire.

Une alternative est de réaliser une "kystectomie fermée" avec extraction du kyste dans un sac si l'ouverture du kyste n'a pas été effectuée, mais ce type de kystectomie est habituellement délicate à pratiquer pour les endométriomes, contrairement à d'autre kystes. Elle est cependant souhaitable chez les femmes les plus âgées où le risque de malignité ne peut pas être exclu avec certitude.

Enfin, en cas de difficulté, si l'ovaire est mobilisable il est possible de pratiquer une kystectomie transpariétale, c'est-à-dire d'extérioriser le kyste par une minilaparotomie et de pratiquer les gestes conventionnels habituels.

e. Autres localisations

La chirurgie coelioscopique d'autres localisations de l'endométriose est plus rare et souvent demande une grande expérience. Il peut s'agir, entre autres, des localisations vésicales nécessitant une résection partielle de la paroi vésicale et une réparation, des atteintes de l'uretère (2) voire digestives (5). Cette chirurgie per-coelioscopique nous paraît devoir être réservée à des opérateurs particulièrement entraînés.

---

Après ouverture d'un kyste de l'ovaire droit, examen de sa paroi interne.

Traction sur la paroi d'un kyste de l'ovaire droit en cours de clivage.

Examen du parenchyme ovarien au niveau du lit kystique avant de compléter I'hémostase par coagulation bipolaire.

Extraction de la paroi du kyste par une pince de gros calibre.

Aspect du kyste avant un dernier lavage pour enlever les zones résiduelles de carbonisation.

---

4. Les limites

Les limites sont essentiellement opérateur­dépendantes et sont donc difficiles à codifier.

Les contre indications à la coelioscopie d'ordre général ou local sont devenues rares mais dépendantes aussi de l'équipe anesthésio-chirurgicale. Les antécédents chirurgicaux et l'obésité ne font plus partie des contre-indications obligatoires. La coelioscopie " ouverte " peut être utilisée en cas d'antécédent de laparotomie. Il faut cependant être préparé à assumer une intervention longue et difficile. Le contrôle de la PCO2 dans ces conditions est hautement souhaitable.

Devant une masse endométriosique volumineuse chez une personne âgée, la crainte de malignité doit conduire à réaliser d'emblée une laparotomie.

Il est aussi préférable en cas d'endométriomes volumineux bilatéraux de recourir à la microchirurgie pour préserver au mieux du parenchyme ovarien sain chez une femme jeune.

C'est cependant plus de 90 % des kystes endométriosiques qui peuvent être traités correctement par coeliochirurgie dans les grandes séries (2).

Les adhérences sévères représentent la principale limite de la coeliochirurgie de l'endométriose. Dans une série de 214 kystes endométriosiques, les 2 conversions en laparotomie ont été liées à des adhérences (2).

Les lésions profondes, celles touchant l'uretère, la vessie ou le recto-sigmoïde, peuvent aussi conduire à une laparotomie selon l'expérience de l'opérateur. Mais pour les opérateurs entraînés, l'approche coeliochirurgicale combinée à l'approche vaginale (intérêt des suspenseurs pariétaux qui évitent la réalisation du pneumopéritoine avec le CO2), parait souvent plus favorable que l'approche par laparotomie, les conditions de visualisation étant souvent bien supérieures.

5. Les complications

a. Les complications opératoires immédiates

Les complications spécifiques au traitement de l'endométriose ne sont guère abordées dans la littérature.

Dans une analyse regroupant deux études multicentriques françaises, l'une prospective, l'autre rétrospective, et comportant 960 interventions coeliochirurgicales majeures pour endométriose (en excluant les kystes analysés dans le groupe des 1642 kystectomies) montrent que seulement 3 laparotomies ont été nécessaires (6). Les causes de ces laparotomies sont le plus souvent d'ordre hémorragique en général en raison d'adhérences sévères. Ce taux apparemment bas ne reflète pas la réalité car la plupart des auteurs ayant fourni les cas avaient une expérience de la coeliochirurgie qui leur permettait dans beaucoup de circonstances de maîtriser par coeliochirurgie les complications rencontrées réduisant d'autant le recours à la laparotomie.

Pour les endométriomes ovariens, peu de complications ont été rapportées. Il semble qu'elles soient cependant rares: dans une série de 172 endométriomes, l'équipe de Clermont­Ferrand signale 3 hémorragies secondaires; dans une série personnelle non publiée de 254 endométriomes, aucune complication nécessitant une laparotomie n'a, probablement par chance, été rencontrée. Dans une série de 155 endométriomes traités par coeliochirurgie, 8 laparotomies ont été nécessaires (5,8 %), principalement en raison de problèmes hémorragiques (7).

Les données concernant les interventions réputées les plus difficiles (localisations profondes en particulier dans la cloison recto vaginale) sont aussi fragmentaires et proviennent des opérateurs les plus entraînés. Dans une série de 100 cas d'oblitération du cul de sac de Douglas (52 complètes), souvent associées à des lésions profondes, aucune laparotomie n'a été nécessaire (8). Il en est de même dans une autre série comportant 13 cas (9).

Si des réparations de plaies digestives ou urinaires par coeliochirurgie sont rapportées, les données concernant les complications sont rares.

Dans une série de plus de 300 excisions d'endométriose profonde de plus de 5 mm, le rectum a dû être ouvert dans près de 20 % des cas, un uretère a été sectionné et réparé sous coelioscopie,4 artères utérines ont aussi été sectionnées, mais surtout 7 lésions tardives du rectum avec péritonite ont été observées (10).

Dans une autre série de 185 patientes ayant des lésions profondes de la cloison rectovaginale, des utéro-sacrés, du Douglas ou de la paroi antérieure du recto-sigmoïde, aucune complication majeure n'est rapportée malgré la réalisation de 8 réparations digestives et d'une résection-anastomose digestive transanale (11).

b. Les complications tardives

Elles sont essentiellement représentées par les adhérences susceptibles de réduire la fertilité ou d'entraîner des phénomènes algiques.

Elles dépendent des lésions initiales, de leur activité et du type de l'intervention réalisée. La fréquence est donc très variable et les taux rapportés n'ont pas de raison d'être très différents de ceux observés après chirurgie traditionnelle, même si il est admis, mais non démontré, que la méthodologie coeliochirurgicale, en général, soit génératrice de moins d'adhérences.

En fait, il n'y a pas d'étude avec coelioscopie de contrôle systématique, celle-ci étant habituellement réalisée en cas de récidive ou de persistance des symptômes: les fréquences constatées sont alors susceptibles d'être les plus élevées.
Après kystectomie pour endométriome dans une étude portant sur 43 contrôles, de nouvelles adhérences ont été observées sur la même annexe dans 21 % des cas et sur l'annexe controlatérale dans 17 % des cas (12), Une récidive partielle ou complète des adhérences a été constatée dans 82 % des cas.

Le taux des adhérences sur l'annexe opérée en fonction de la technique utilisée a été évaluée dans une étude prospective portant sur 122 endométriomes (13). Après excision, clivage, vaporisation laser et drainage, les taux sont respectivement de 100 %,37 %, 30 % et 27 %. L'auteur recommande donc le drainage dans la mesure où les taux d'amélioration des douleurs sont comparables dans les 3 groupes (13).

Pour les lésions sévères avec localisations sous-péritonéales, un contrôle pratiqué chez 31 patientes a retrouvé des adhérences dans 61 % des cas (11).

Certaines mesures doivent donc être prises pour pré venir les adhérences: traitement complet, hémostase fine, lavage et éventuellement utilisation des membranes résorbables, dont l'efficacité dans le cadre de l'endométriose doit être évaluée.

c. Les récidives

Après divers traitements, les taux de récidives rapportés varient de 2 à 47 %. Dans une série de 213 femmes ayant une endométriose traitée de diverses manières et suivies pendant 1 à 10 ans, le taux annuel calculé des récidives est de 6 %, donnant un taux de 25 % à 5 ans (14); parmi les facteurs associés à un plus grand risque de récidive figurent: le jeune âge, une infertilité secondaire, les lésions sévères et la présence d'un endométriome ovarien (14).

Dans une série de 359 excisions laparoscopiques d'implants endométriosiques, parfois profonds, le taux cumulé calculé de récidive ou de persistance atteint son maximum à 5 ans (15).

Après traitement coelioscopique de 42 endométriomes ovariens, la persistance de lésions profondes à la coelioscopie de contrôle, pratiquée 4 à 6 mois après, a été constatée dans 7,6 % des cas, laissant présager une récidive rapide Pli. Dans d'autres séries le taux de lésions résiduelles peut atteindre 25 % (12).

Dans une étude non randomisée et rétrospective comparant les taux de récidive après traitement coeliochirurgical (36 cas) ou par laparotomie, (21 cas) on trouve des taux respectivement de 11,1 % et 19 %(16),

Chez 37 patientes présentant une endométriose sous péritonéale extensive, dont 30 traitées par coeliochirurgie, une récidive a été constatée chez 11 d'entre elles (17).

Il devient donc nécessaire de mieux évaluer les complications et les taux de récidive des diverses interventions, en particulier les plus récentes, par des études multicentriques.

6. Les résultats

Nous avons rappelé les difficultés d'évaluation des résultats. En raison de sa relative nouveauté, la coeliochirurgie a fait l'objet de nombreuses publications, surtout en ce qui concerne l'hypofertilité. Il n'est pas dans notre intention d'en faire une revue exhaustive, compte tenu des réserves émises pour l'interprétation des résultats, mais de rappeler quelques données exemplaires dans 3 domaines, parmi les plus importants en pratique courante, concernant soit des symptômes, soit des lésions:

. les douleurs
. I'hypofertilité
. les endométriomes

a. Les douleurs

Malgré l'impact clinique de ce symptôme, peu de données sont finalement disponibles.

La littérature, quelle que soit la technique utilisée (électrocoagulation, divers types de laser, résection...), montre que la dysménorrhée est améliorée dans 77 à 100 % des cas, la dyspareunie dans 95 à 100 %, et les autres douleurs pelviennes dans 61 à 92 % (18).

Une seule étude comparative randomisée a comparé le traitement coelioscopique par laser (32 cas) à un groupe placebo (31 cas) chez des femmes ayant des douleurs associées à une endométriose (19). Il est intéressant de constater que 48 % des patientes du groupe non traité rapportent une amélioration des douleurs 3 mois après la coelioscopie diagnostique; à 6 mois, une différence statistiquement significative d'amélioration est obtenue avec un taux de 62,5 % pour le groupe traité contre 22,6 % dans le groupe placebo (19); les résultats à long terme ne sont malheureusement pas encore disponibles.

Pour les lésions profondes, dont la relation avec les douleurs est bien admise, les résultats apparaissent spectaculaires, mais avec des périodes de suivi sûrement insuffisantes (Tableau XI).

Si aucune étude comparative n'a permis de montrer la supériorité d'une technique par rapport aux autres (coagulation, excision, divers types de lasers...) il est généralement admis que l'exérèse des lésions donne de meilleurs résultats.

Une neurectomie présacrée est parfois associée aux autres gestes chirurgicaux dans le but d'améliorer les résultats sur la douleur sévère de " type médian " (20), Dans une série de 85 femmes, les améliorations observées de plus de 50 % varient de 67 à 100 % pour la dyspareunie et de 40 à 77 % pour les autres douleurs selon le stade AFS (20).

Tableau Xl: Pourcentages d'amélioration des douleurs chez des patientes traitées pour des lésions endométriosiques profondes.

Auteurs	Années	Nb de cas	% d'amélioration	Remarques
Reich (8)	1991	46	87 %	suivi = 6 mois
Donnez (9)	1992	181	99 %	suivi = 1 an
Nezhat (10)	1992	162	82 %	avec 1 seule intervention
Koninckx (10)	1995	77	80 %	suivi = 1 an

Une étude randomisée prospective (36 cas de chirurgie seule et 35 cas avec neurectomie présacrée associée à la chirurgie) ne retrouve pas de différence significative (21). Les auteurs ne recommandent qu'un usage sélectif de la neurectomie qui ne doit être réservée qu'aux cas de douleur médiane, groupe où la limite de significativité statistique est atteinte (p = 0,06) (21).

b. L'hypofertilité

Nous avons vu les difficultés à évaluer les résultats concernant l'hypofertilité.

Pour les lésions modérées et sévères, l'utilité des traitements est bien admise, pour les lésions plus légères elle est toujours aussi controversée et pourtant la plupart des auteurs considèrent qu'on n'a rien à perdre au cours de la coelioscopie diagnostique à traiter ces lésions, ce qui est souvent facile et sans danger si les précautions habituelles sont respectées.

La littérature abonde de publications non contrôlées vantant les mérites de la coeliochirurgie avec ou sans laser... Les publications sont aussi nombreuses pour comparer la coeliochirurgie au traitement médical ou la coeliochirurgie avec ou sans traitement médical associé. Il existe une grande hétérogénéité statistique et il est difficile de conclure sur les avantages d'une méthodologie par rapport aux autres, même si une certaine tendance se dessine en faveur des bénéfices du traitement coeliochirurgical par laser (22).

A titre indicatif, et sans vouloir donner aux chiffres une valeur scientifique (études non comparatives), les taux extrêmes de succès rapportés pour les différents stades de la classification AFS figurent dans le tableau XII. Ces chiffres ont une valeur très relative car certaines séries comprennent peu de cas et les périodes de suivi sont très variables allant de 5 à 32 mois.

Une série française homogène donne aussi des résultats (% de GIU) indicatifs en analysant certains paramètres (Tableau XIII) (24), Dans cette même série regroupant 102 cas, le taux cumulé de grossesses intra-utérines à 48 mois est d'environ 40 % tous stades confondus. La constitution de sous­groupes aux effectifs réduits et la non randomisation des traitements différents limitent l'interprétation de ces données, très intéressantes mais parfois contradictoires.

Dans une méta-analyse de 22 études publiées, l'auteur conclut que pour les stades I et II l'absence de traitement ou la chirurgie donnent des résultats supérieurs au traitement médical seul (25). Pour les stades III et IV la coeliochirurgie permet d'obtenir des résultats équivalents à ceux de la chirurgie traditionnelle, mais les études randomisées prospectives sont peu nombreuses. Une série comparant la coeliochirurgie (361 cas) à la laparotomie (148 cas), dans une étude prospective

Tableau Xll: Taux de succès rapportés après traitement coeliochirurgical de l'endométriose (% de conceptions) sans présumer de la longueur du suivi (23).

Tableau XIII :

Résultats de la coeliochirurgie selon divers facteurs (24)

non randomisée réalisée par le même auteur conduit celui­ci à conclure que la coeliochirurgie est le traitement de choix en cas d'hypofertilité (26),

Pour les endométrioses stades I et II, peu d'études comparatives ont été publiées. Sur 4 études recensées en 1992, dont celle de l'auteur de la revue, 1 seule montre un avantage net de la coeliochirurgie sur le groupe sans traitement (27),

Pour les endométriomes, les taux de conception rapportés après traitement coeliochirurgical sont de l'ordre de 50 %.

Pour les lésions sévères profondes avec ou sans oblitération du cul de sac de Douglas, les taux de grossesse rapportés figurent sur le Tableau XIV.

c. Les endométriomes

La coeliochirurgie permet d'obtenir des résultats comparables à ceux de la laparotomie.

La simple ponction per-coelioscopique avec biopsie de la paroi du kyste n'entraîne aucune amélioration du score et de la taille du kyste, si un traitement médical n'est pas prescrit durant les 3 mois qui séparent les 2 coelioscopies. Dans une série de 40 endométriomes ovariens ponctionnés, en l'absence de traitement médical complémentaire, aucune amélioration n'est constatée lors du contrôle après 3 mois (28).

7. Synthèse

Les progrès techniques majeurs de la coeliochirurgie observés au cours de ces dernières années ont permis à cette méthodologie opératoire de faire face pratiquement à toutes les lésions endométriosiques rencontrées dans le pelvis quelle que soit leur gravité.

Tableau XIV:

Résultats du traitement coeliochirurgical des lésions profondes

Au plan technique comme en laparotomie, le traitement chirurgical de cette pathologie peut s'avérer dans certains cas très difficile et dangereux. Il faut connaître ses limites et savoir accepter une conversion, par exemple en laparotomie, dans certains cas.

Les résultats de la coeliochirurgie, en terme de fertilité, sont comparables à ceux de la laparotomie. Cette nouvelle méthodologie apparaît bien aujourd'hui, pour de nombreux gestes parmi les plus simples (implants superficiels, certains implanté profonds, kystes ovariens, adhésiolyses...), comme celle de référence. Certaines interventions rapportées pour les lésinons sévères doivent encore être mieux évaluées et sûrement n'être encore réservées qu'aux opérateurs très expérimentés.

Pour les stérilités associées aux stades les plus mineurs, le bénéfice apporté par le traitement coeliochirurgical, plutôt avec un laser CO2, demande aussi à être validé par une étude contrôlée multicentrique avec un effectif suffisant et en tenant compte des paramètres importants en matière d'hypofertilité.

Cette étude a été réalisée au Canada, avec une méthodologie très rigoureuse. Elle a été présentée au Congrès mondial de l'Endométriose à Yokohama (20­24 octobre 1996) par R. Maheux. Elle démontre avec une grande significativité (p = 0,002) le bénéfice apporté par la destruction coelioscopique des lésions endométriosiques (taux de grossesse de 20 semaines = 37,5 Y) par rapport au groupe témoin non traité (taux de grossesse de 20 semaines = 22,5 Y) pour un suivi de 36 semaines avec 20 semaines supplémentaires en cas de grossesse: c'est à dire que la destruction coelioscopique des lésions a augmenté les chances d'avoir une grossesse de 20 semaines de 75 %.

Enfin, on dispose d'une argumentation validée dans ce domaine tant controversé.

(Note rajoutée en novembre 1996).

8. Bibliographie

l Bruhat M.A., Mage G., Pouly J.L., Manhes H., Canis M., Wattiez A.: Coelioscopie opératoire.1 vol., 1989, Medsi/Mc Graw­Hill, New­York.

2,Nezhat C.R., Nezhat F.R., Luciano A.A., Siegler A.M., Metzger D.A., Nezhat C.H.: Operative Gynecologic Laparoscopy. Principles and techniques.1 vol., 1995, Mc GrawHill, Inc., New­York.

3.Audebert A.J.M.: Les limites techniques du traitement coeliochirurgical des kystes annexiels: à propos d'une série de 700 kystes. JOBGYN, 1994, 2, 409­414.

4,Donnez J., Nisolle M.: An atlas of Laser operative laparoscopy and hysteroscopy.,l vol., 1994, The Parthenon Bublishing Croup, New­York.

5 Redwine D.B., Koning M., Sharpe D.R.: Laparoscopicallyassisted transvaginal segmental colon résection for endometriosis., Fertil. Steril., 1996, 65, 193­191.

6.,Querleu D., Chevallier L., Chapron Ch., Bruhat M.A. Complications of gynaecological laparoscopic surgery. A frein multicenter collablJrative study. Gynaecol. endosc., 1993, 2 3­6.

7. Benifla J.L., Benzakine Y., Guglielmina J.N., Darai ET., Pennehouat G. et coll.: Endométrioses ovariennes. Etude rétrospective de 155 cas pris en charge par coelioscopie du ter janvier 1986 au 31 décembre 1992. Contr. Fertil. Sex., 1994, v (suppl.): 854­856.

8.,Reich H., Mc Glynn F., Salvat J.: Laparosclipic trearment of cul­de­sac oblitération secondary to retrocervical deep fibrotic endometriosis. J. Reprod. Med., 1991, 36: 516­522;

9.Redwine D.B.: Laparoscopic in bloc résection for trearment of the obliterated cul­de­sac in endometriosis. J. Rend. Med., 1992, 31: 695­698.

10.­Koninckx P.R.: L'endométriose profonde: Diagnostic, traitement et complications. Réf. Gynécol. Ohstét., 1995, 3: 110­180.

1 l.,Nezhat C., Nezhat F., Pennington E.: Laparoscopic treatment of infiltrative rectosigmoid colon and rectovaginal septum endometriosis by the technique of videolaparoscopy and CO' laser. Br.J.Ohstet. Gynaecol., 1992, 99: 664­661.

12. Canis M., Mage G., Wattiez A., Chapron P., Pouly J. L, Bassil S.: Second look laparoscopy after laparoscopic cystectomy of large ovarien endometriomas. Fertil. Steril., 1992, 58: 611­619.

13.,Fayez J.A., Vogel M.F.: Comparison of diffèrent treatment methoUs of endometriomas by laparoscopy. Obstet. Gynecol., 1991, 18: 660­665.

14.­Leroy J.L., Nabi A.: La récidive d'endométriose : étude actuarielle de sa fréquence et des facteurs de pronostic. Réf. Gynécol. Obstét., 1993, 1: 50­53.

15. Redwine D.B.: Conservative laparoscopic excision of endometriosis hy sharp dissection: life table analysis of reoperation and persistent or recurrent disease. Fertil. Steril., 1191, 56: 628­634.

16. Bateman B.G., Kolp L.A., Mills S.: Endoscopic versus laparotomy management of endometriomas. Fertil. Steril., 1994, 62: 690­695.

17. Gaubert P., Querleu D.: L'endométriose sous péritonéale extensive: place du traitement chirurgical. in " L'endométriose ", J.B. Dubuissson, Ch. Chapron, J. Bouquet de Jolinière, I vol., 1995, Arnette Blackwell, Paris, pp. 65­90.

18­Vancaillie Th., Schenken R.S.: Endoscopic surgery. in " Endometriosis. Contemporary concepts in clinical management >>, R.S. SchenLen edit., I vol., 1989, J.B. Lippincott G~, Phliadelphie, pp. 249­266.

19.­Sutton C.J.G., Ewen S.P., Withelaw N., Haines P.: Prospective randomized, double­blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild and moderate endometriosis. Fertil. Steril., 1994,62: 696­100.

20. Nezhat C., Nezhat F.: A simplified method of laparoscopic presacral neurectomy for the treatrment of central pelvic pain due to endometriosis. Br.J.Ohstet. Gynaecol., 1992, 99: 659­663.

2l. Candiani G. B. Fedele L., Vercillini P., Bianchi S., Di Nola G.: Presacral neurectomy for the trearment of pelvic pain associated with endometriosis: A controlled study. Am.J. Obstet. Gynecol., 1992,161: 100­103.

22.Hughes E.G., Fedorkow D.F., Collins J.A.: A quantitative overview of controlled trials in endometriosis­associated infertility. Fertil. Steril., 1993,59: 963­910.

23. Cook A., Rock J.A.: The role of laparoscopy in the treatment of endometriosis. Fertil. Steril., l991, 55: 663­680.

24. Pouly J.L.et coll.: Stratégie du traitement de l'endométriose dans La stérilité: le traitement coelioscopique. Hum. Reprod. 1996 (in press).

25. Adamson G.D., Pasta D.G.: Surgical treatment of endometriosis­associated infertility/meta­analysis compared with survival analysis.Am.J.Ohstet.Gynecol., 1994,111: 1488­1505.

26­Adamson G.D., Hurd S.J., Pasta D.J., Rodriguez B.D.: Laparoscopic endometriosis treatment: is it hetter ? Fertil. Steril., 1993,59,35­44.

27.­Audebert A.J.M., Emperaire J.C., Gaafsar K.: Endometriosis and infertility: kenefits of laser CO, laparoscopic treatment­Results of a randomized study. 3 rd World Congress on endometriosis. Bruxelles 1­3 juin 1992.

28.­Donnez J., Anaf V., Nisolle M., VClerkx Braun F., Gillerot S., Casana Roux F.: Ovarian endometrial cysts: the role of gonadotropin­releasing hormone agonist and/or drainage. Fertil. Steril., 1994,62: 63­66.