Les endométrioses
Les endométrioses |
|
Le traitement chirurgical par laparotomie a longtemps représenté " le traitement " de l'endométriose, qu'il soit conservateur ou radical. Aujourd'hui, il doit faire face non seulement aux traitements médicaux puissants mais surtout à la coeliochirurgie.
Certaines lésions, nous le verrons, relèvent de toute évidence de la chirurgie.
Les progrès techniques de la coeliochirurgie ont été tels, que cette méthodologie, entre des mains expérimentées, n'a pratiquement plus de limites: on pourrait dès lors être tenté de penser que la chirurgie traditionnelle a vécu.
La réalité quotidienne démontre que cette analyse simpliste n'est pas encore de mise. Seuls quelques pionniers sont capables de réaliser certaines interventions difficiles par coeliochirurgie; néanmoins, nombres de ces techniques dites " avancées " demandent à être validées avant que leur diffusion soit suffisante pour réellement bouleverser les pratiques chirurgicales.
Dans cette période charnière, nous nous limiterons cependant à quelques rappels, sans vouloir négliger pour autant l'utilité actuelle de cette méthodologie.
Il est classique d'opposer les techniques conservatrices et les techniques non conservatrices pouvant conduire à la chirurgie véritablement radicale.
a. La chirurgie conservatrice
Elle s'adresse avant tout aux patientes nécessitant l'amélioration de leur infertilité ou à celles désirant la préserver; elle peut aussi être utilisée pour le traite ment de certaines douleurs et des endométriomes ovariens.
Qu'elle soit réalisée avec ou sans grossissement (= microchirurgie)(1), elle doit respecter les principes fondamentaux bien établis et connus pour la microchirurgie tubaire: atraumatisme, préservation des ris sus sains, hémostase fine, irrigation permanente, utilisation de sutures fines, reconstruction anatomique, repéritonisation soigneuse...). Les thérapeutiques médicales péri-opératoires adjuvantes classiques peuvent être aussi employées.
Les interventions les plus fréquentes sont la résection des implants , I'adhésiolyse , les désobstructions tubaires, I'exérèse des endométriomes ovariens et le traitement des oblitérations du cul de sac de Douglas.
Des gestes associés sont aussi réalisables, comme la correction d'une rétroversion utérine par ligamentopexie ou la neurectomie présacrée en cas de douleurs, mais leur utilité est des plus controversées.
b. La chirurgie non conservatrice
La chirurgie radicale consiste essentiellement à pratiquer l'exérèse de toutes les lésions et une hystérectomie avec ou sans conservation ovarienne.
Selon les localisations, des mesures particulières devront être assurées.
a. Les lésions péritonéales
Les implante superficiels sont en général facilement réséqués et les brèches péritonéales soigneusement réparées. Dans les grandes dépéritonisations, une greffe péritonéale ou l'application des membranes synthétiques s'avèrent nécessaires.
Le laser peut être aussi utilisé pour détruire les lésions.
Les implants profonds doivent être entièrement réséqués et sont souvent plus importants qu'ils ne semblaient; la dissection, la protection des organes nobles sous-péritonéaux est parfois nécessaire (uretère, rectum...).
b. Les lésions adhérentielles
Les adhérences sont libérées soigneusement en prenant soin de préserver le péritoine. Les accotements denses entre organes sont souvent plus délicats à gérer et là encore des greffes péritonéales peuvent être employées.
c. Les lésions ovariennes
Au niveau ovarien, il faut à la fois enlever toutes les lésions pour éviter les récidives, mais aussi préserver le maximum de parenchyme sain. La microchirurgie est souvent utile pour réaliser une dissection plus fine, surtout en cas d'atteinte bilatérale. Elle permet aussi une reconstruction ovarienne plus minutieuse, indispensable pour réduire le risque d'adhérences secondaires.
En cas d'endométriome occupant presque tout l'ovaire et d'annexe controlatérale saine, une ovariectomie ou une annexectomie sont de réalisation plus facile si les éventuels phénomènes adhérentiels associés sont limités.
Kyste endométriosique exposé pour pratiquer la kystectomie.
Aspect de l'ovaire après réfection minutieuse de l'albuginée.
Lésions "endométrioïdes" de la portion proximale de Ia trompe.
Résection de la zone obstruée avant anastomose microchirurgicale.
d. Les lésions tubaires
L'obstruction tubaire proximale par lésion endométriosique est traitée comme toutes les autres occlusions à ce niveau, préférentiellement par microchirurgie.
Elles sont variées et nécessitent une chirurgie spécifique pour chaque organe atteint: il peut s'agir par exemple de résection digestive à divers niveaux, de libération voire de résection urétérale, de résection vésicale partielle...
Tout chirurgien doit être prêt et organisé pour faire face à ces éventualités; selon son niveau de compétence, ces cas peuvent être préférentiellement pris en charge par des équipes multidisciplinaires.
La littérature abonde de données, pour certaines déjà anciennes, surtout en cas d'hypofertilité.
En ce qui concerne l'efficacité sur les douleurs, les études sont plutôt rares. Les taux d'amélioration des douleurs varient de 41 à 75 %, mais avec des taux de récidives pouvant atteindre 25 % à 40 mois. Parfois, une neurectomie a été associée. La chirurgie radicale est considérée comme permettant des taux de guéri son proches de 100 % (2).
En cas d'hypofertilité, on observe une aussi grande variabilité des résultats et ce n'est pas étonnant pour toutes les raisons qui ont été indiquées. Selon la gravité des lésions, les taux rapportés et calculés par méta-analyse varient de 39 à 61 % (3)l. Pour certaines séries ils peuvent aller de 30 à 76 % (4). Par microchirurgie, les taux de conception vont de 25 à 42 % (1). Si la méthodologie microchirurgicale permet une prestation clairement supérieure à celle de la chirurgie conventionnelle, aucune étude comparative n'a été réalisée pour démontrer sa supériorité en terme de conception. Bien évidemment cela ne justifie pas sa mise à l'écart et pourtant ce type de raisonnement est parfois appliqué dans les conférences d'évaluation !
Les associations médico-chirugicales ont aussi été utilisées mais aucune étude comparative avec une méthodologie adéquate n'a été réalisée et il n'est pas possible de conclure sur leur utilité ou leur inutilité au plan des grossesses observées: doiton pour autant les condamner ?
Les indications actuelles de la chirurgie par laparotomie, en dehors de certaines lésions extra-génitales, dépendent en fait de l'expérience en coeliochirurgie de l'opérateur. Elles seront rares entre les mains expertes et entraînées, plus fréquentes pour les autres. En effet, il faut savoir accepter la laparotomie de " rattrapage ", dans certains cas difficiles, quand l'opérateur estime qu'il a atteint ses limites personnelles; le taux des conversions est donc très différent d'un opérateur à l'autre.
Dans les cas où la chirurgie s'avère incomplète, I'opportunité d'un traitement médical complémentaire doit être discutée.
Ide la laparotomie et l nous apparaît cependant que certains cas, assez pet fréquents, relèvent encore plu spécifiquement de la microchirurgie: il s'agit principalement des obstructions tubaires proximales et de endométriomes ovariens importants bilatéraux on seule la microchirurgie permet de préserver un maximum de parenchyme ovarien sain.
La chirurgie radicale est bien sûr réservée aux formé les plus sévères et récidivantes en particulier associés à des phénomènes algiques invalidants. Elle représente le dernier recours. La conservation ovarienne en cas d'hystérectomie se pose, mais il faut savoir qu'elle augmente le risque des récidives avec des taux rapportés variant de O à 85 %(4).
La place actuelle de la chirurgie traditionnelle face aux progrès de la coeliochirurgie est des plus controversée: certains l'ont complètement abandonnée au profit de la coeliochirurgie; d'autres au contraire estiment qu'il n'y a pas suffisamment de données scientifiques disponibles pour la coeliochirurgie concernant son efficacité et sa sécurité pour les endométrioses sévères et qu'elle ne saurait être recommandée, la chirurgie par laparotomie restant aujourd'hui encore la référence du traitement chirurgical dans ces cas est. L'avenir ne manquera pas de résoudre ces controverses.
Néanmoins, la chirurgie par laparotomie garde encore des indications qui nous semblent incontournables, même si l'on est en faveur du " tout coeliochirurgical ":
- les formes les plus sévères, celles récidivantes avec aigles importantes, les localisations extragénitales justifient encore son utilisation par la majorité des opérateurs.
- la microchirurgie apparaît préférable pour le traitement des obstructions tubaires proximales et des volumineux endométriomes bilatéraux.
- les conversions laparotomiques représentent aussi une solution quand la coeliochirurgie n'est pas à même de compléter l'exérèse sans danger.
Les résultats semblent satisfaire la majorité des auteurs qui ont publié des séries, mais leur évaluation réelle est cependant difficile à établir avec les données disponibles, car elles sont souvent anciennes et n'appliquent pas les méthodologies d'évaluation actuelle ment recommandées.
Le taux de récidive après chirurgie est de l'ordre de 19,5 % à la cinquième année (6).
l.'Boeckx W., Brosens 1.: Microsurgery for endometriosis. Contr. Gynecol. Obstet., 1987, 16: 286296.
2.Walters M.D.: Definitive surgery. in " Endometriosis. Contemporary concepts in clinical management ", R.S. Schenken édit; 1 vol., 1989, ].B. Lippincott Co, Philadelphie, pp. 267278...
3. Olive D.L.: Conservative surgery in " Endometriosis. G'ntemporary concepts in clinical management ", R. S. Schenken édit; I vol., 1989, ].B. Lippincott Co, Philadelphie, pp. 213247.
4. Buttram V.C., Reiters R.C.: Endometriosis. in " Surgical treatment of the infertile female, V.C. Buttram, R.C. Reiters,1 vol., 1985, Williams & Wilkins, Baltimore, pp. 89148.
5. Crosignani P.G., Vercellini P.: Conservative surgery for severe endometriosis: should laparotormy Le abandonned definitively ? Hum. Reprod., 1995, 10: 24122418.
6. Wheeler J.M., Malinak L.R.: Recurrent endometriosis. Contrit. Gynecol. Obstet., 1987, 16: 1319.
