LES ENDOMETRIOSES

Symptômes ­ Diagnostic

Traitements non médicamenteux­AMP

Alain J.M. AUDEBERT

Tome 2


Sommaire

Nous remercions les amis qui ont accepté de nous fournir des documents personnels.
Docteur Bernard BROUSSIN (Bordeaux): échographies
Docteur Jean BELAISCH (Paris): hystérographies
Docteur Brigitte MARTIN (Paris): IRM

Manuscrit composé en novembre 1995

 Introduction à la deuxième partie

Les données " fondamentales " exposées dans la première partie nous ont permis de mieux entrevoir la complexité de l'endométriose, de commencer à discerner quelques éléments prometteurs de ce puzzle, mais aussi de constater qu'en 1996 de nombreux aspects sont encore mal compris. Son histogenèse n'est pas univoque et plusieurs mécanismes semblent être en cause selon les lésions considérées:

1.­Les implants pelviens semblent secondaires au transport par le reflux menstruel de fragments endométriaux aptes à se greffer sur les sites les plus exposés; on connaît mieux, grâce aux progrès de la biologie fondamentale, les nombreux facteurs en cause, souvent intrigués et interdépendants:

­ généraux (milieu hormonal, facteurs immunologiques humoraux...)

­ régionaux avec principalement le milieu péritonéal qui peut être parfois favorable ou au contraire parfois défavorable à la survie et à la greffe de ces cellules présentes, mettant en jeu les macrophages et les substances qu'ils libèrent (facteurs de croissance, TNF, IL1 et IL6, facteurs angiogéniques...).

­ et tissulaires avec des capacités d'adhésion (rôle des intégrines et peut­être des cadhérines) et de rejet variables (l).

Des conditions favorables apparaissent déterminantes comme l'importance du reflux (liée aux caractéristiques du cycle menstruel et à une éventuelle condition favorisant ce reflux comme une permissivité excessive de la jonction utéro-tubaire ou une anomalie gênant l'écoulement normal des règles), le terrain (déficiences immunologiques, facteur génétique ?...) et probablement les caractéristiques des cellules endométriales, comme cela est de plus en plus suspecté aujourd'hui.

2.­ Les endométriomes ovariens seraient plutôt secondaires à une invagination de l'albuginée et sa métaplasie (2) ou à son envahissement par les cellules endométriosiques présentes à la surface de l'ovaire (3), comme des illustrations histologiques viennent le démontrer.

3.­ Les lésions siégeant au niveau de la cloison recto-vaginale ont un comportement spécifique avec des capacités évolutives et d'envahissement particulièrement marquées et leur structure se rapproche de celle de l'adénomyose (2). Elles résulteraient soit de l'envahissement de l'espace sous-péritonéal par des lésions superficielles, soit plus probablement de leur développement à partir de restes Mullériens (2) compte tenu de leur similitude histologique avec l'adénomyose utérine, à tel point que certains auteurs parlent "d'adénomyose externe" (4).

L'épidémiologie n'apporte pas encore de réponse précise sur la prévalence de l'endométriose dans la population générale qui est habituellement estimée entre 2 et 4 %; par contre la prévalence peut être importante dans certaines populations.

C'est le cas des femmes hypofertiles pour lesquelles le rôle de l'endométriose est troublant et toujours aussi controversé.
Elle a eu néanmoins le grand mérite de dégager certains facteurs de risque bien utiles pour le clinicien pour étoffer sa suspicion, basée sur les données cliniques, face aux décisions à prendre en ce qui concerne l'opportunité de mettre en jeu diverses investigations toujours coûteuses et parfois invasives.
Une étude récente démontre que l'endométriose est plus fréquente chez les patientes ayant des cheveux roux (83 %) par rapport à celles qui ont des cheveux d'une autre couleur (42 %) (5); l'hérédité des cheveux roux semble liée à des déficiences du système immunologique mettant en jeu un défaut du troisième composant du complément (C3), dont le gène est localisé sur le chromosome 19 (5); elle apporte un argument supplémentaire en faveur des liens entre les déficiences du système immunologique et la survenue de l'endométriose.

1-Conception actuelle de l'endométriose qui distingue les implants en constant renouvellement et l'endométriose " maladie qui regroupe les lésions adhérentielles, tumorales et profondes {D'après Ph. Koninckx, réf. Gynecol. Obstêt., 1 995, 3: 1 70.)

Les localisations de l'endométriose sont multiples tant en ce qui concerne ses aspects macroscopiques que microscopiques et ultrastructuraux :on sait mieux reconnaître les formes " atypiques " ou " subtiles " même si leur signification clinique et leurs capacités évolutives restent controversées.

La biologie du tissu endométriosique est mieux connue, avec en particulier le rôle du stroma longtemps négligé, et variable en raison de son hétérogénéité et du degré de sa différenciation qui peuvent rendre sa régulation hormonale très différente d'une lésion à l'autre.

L'évolution naturelle reste imprévisible; à côté des lésions aptes à progresser (par exemple les lésions profondes) on possède de plus en plus d'arguments qui suggèrent que les implants péritonéaux superficiels sont l'objet d'un " remodelage " permanent; certains implants régressent spontanément, puis d'autres vont apparaître ultérieurement expliquant le caractère inéluctable des récidives dans ces cas; au contraire, si les conditions favorables sont réunies, des implants vont croître et éventuellement progresser vers les lésions sévères (adhérences, endométriomes, lésions profondes...) représentant alors le véritable état de " maladie endométriosique (6).

Il est cependant estimé, à partir d'observations coelioscopiques itératives soit humaines, mais peu nombreuses, soit animales effectuées sur des colonies de primates présentant une endométriose spontanée, qu'environ 40 à 50 % des lésions débutantes sont susceptibles de s'aggraver (7,8). Les lésions profondes semblent avoir une particulière aptitude à progresser.

Les effets délétères potentiels de l'endométriose dépendent des localisations et de leur importance; ils sont simples à comprendre en cas de lésions sévères tant en ce qui concerne les douleurs que l'hypofertilité associées; elles sont plus difficiles à expliquer pour les lésions les moins graves quand elles sont associées à une hypofertilité: de nombreuses altérations, pas toujours spécifiques de l'endométriose, ont été rapportées mais elles n'ont pas pu être validées par des essais thérapeutiques montrant que leur correction était suivie d'une amélioration significative de la fertilité.

Toutes ces notions démontrent bien la complexité de l'endométriose et les difficultés auxquelles il faut s'attendre tant en ce qui concerne l'affirmation de la relation causale avec les symptômes qui lui sont attribués et l'établissement de son diagnostic, que pour prendre une décision thérapeutique validée pour chaque cas individuel.

Le but de cette deuxième partie est d'essayer, dans ces trois domaines, d'apporter des informations, certes sélectives et non exhaustives, mais aussi consensuelles que possibles afin d'aider le clinicien pour une pratique clinique optimisée avec comme premier souci d'être bénéfique pour ses patientes, sans néanmoins négliger les enjeux économiques.

Bibliographie

l Evers J.L.H., Dunselman G.A.J., van den Linden P.J.Q., Land J.A.: New concepts on the etiology of endometriosis. in " Fertility and Sterility. A current overview >>, B. Hedon, J Bringer, P. Mares edit,1 vol.,1995, The Parthenon Publishing Group, New­York, pp.57­62.

2,Donnez J., Nisolle M.: Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis and " endometriotic " nodules of the recto-vaginal septum are three different entities. Réf. Gynécol. Obstet,1995, 3: 121­123.

3 Brosens 1.: New principles in the management of endometriosis Acta Obstet Gynecol Scand, 1994, 159 18­21.

4 Koninckx P.R., Martin, D.C.: Deep endometriosis a consequense of infiltration or retraction or possible adenomyosis externa 7 Fertil Steril., 1992, 58: 924­928

5. Woodwoth S.H., Sanfilippo J.S., Singh M., Cook C.L., Yussman M.A., Lincoln S.R.: A prospective study on the association between red hair color and endometriosis in infertile patients Fertil. Steril., 1995, 64: 651­652

6 Koninckx P.R.: Is mild endometriosis a condition occurring intermittently in all women ? Human Reproduction,1994,9 2202­2205.

7 Audebert A.: Evolution naturelle de l'endométriose. in " Les endométrioses ", 1 vol., 1994, Laboratoires Takeda, Paris pp.4853.

8 D'Hooghe T.M., Bambra C.S., Isahakia M., Koninckx P.R.: Evolution of spontaneous endometriosis in the baboon (Papio anubis, Papio cynocephalus) over a 12­month period., Fertil Steril, 1992, 58: 409­412