Les endométrioses
Les endométrioses |
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Toute pathologie protéiforme comme l'endométriose nécessite une stadification: celleci a pour but de faciliter non seulement les recherches fondamentales et les comparaisons thérapeutiques mais aussi de disposer d'un instrument ayant une valeur pronostique aidant aux choix stratégiques.
Les classifications les mieux validées sont retrouvées dans le domaine oncologique où habituellement les paramètres sont peu nombreux, avec essentiellement le type histologique, le volume tumoral et le degré d'extension loco-régional et lymphatique.
Pour l'endométriose, compte tenu des nombreuses incertitudes encore constatées, les difficultés sont nombreuses et il ne faut malheureusement pas espérer mettre au point une classification idéale c'estàdire répondant aux principaux critères suivants (1) :
- simple
- rapide
- objective
- reproductible
- incorporant des données biologiques et cliniques
- corrélée aux lésions mais aussi aux symptômes
- ayant une valeur pronostique
- corrélée aux modifications lésionnelles constatées sous traitement et aux résultats observés sur les symptômes...En dépit des difficultés, des progrès sont néanmoins possibles sans qu'une classification idéale ne puisse être un jour découverte, à moins qu'un marqueur Spécifique et sensible ne soit disponible.
Nous nous limiterons, dans une liste non exhaustive, à rappeler sur le tableau X, les principales classifications proposées depuis 1949 afin de montrer les efforts déjà anciens et par là honorer quelques grands noms ayant marqué l'histoire de l'endométriose. Elles sont basées sur les symptômes, les lésions, les difficultés opératoires, ou des considérations physiopathologiques, parfois plusieurs éléments sont pris en compte.
Tableau X.: Principales classifications proposées.
1949: Wicks et Larsen1962: Riva
1966: Beccham1973: Acosta
1977: Kistner, Siegler et Behrman
1978: Palmer
1979: AFS
1985: AFS révisé
1994: FOATI du GEE
La classification de l'American Fertility Society proposée en 1979 a été revue et modifiée en 1985 (2)
Aussi basée sur un système de points et de scores en fonction des sites lésionnels et de leur étendue, elle prend en compte certaines critiques formulées à l'encontre de la classification de 1979 (faible valeur pronostique pour la douleur, non prise en compte du volume des lésions, valeurs arbitraires des points attribués et des valeurs seuils déterminant le stade...).
Ainsi le volume et les lésions profondes ne sont pas prises en compte; des scores différents sont assignés aux lésions péritonéales et ovariennes; les scores d'adhérences tubaires et ovariennes bilatérales sont aussi augmentés; enfin, davantage d'attention est donnée aux oblitérations du cul-de-sac de Douglas
En fait, les mêmes critiques sont formulées (1):
* classification fondée uniquement sur la distribution anatomique;
* subjectivité de l'évaluation visuelle;
* pas de considération sur le volume des lésions profondes;
* classification orientée vers des considérations opératoires;
* histoire naturelle et biologie de l'endométriose non prises en compte;
* scores arbitrairement fixés; complexité et reproductibilité insuffisante
* faible valeur prédictive;
* variabilité dans les mêmes catégories;
* peu de différence des scores pour les lésions mineures...
Une nouvelle fois, la communauté scientifique internationale a Ecris conscience de ces lacunes et un comité prépare une nouvelle classification prenant en compte certaines de ces critiques et certaines données récentes comme l'activité des lésions.
Une classification spécifique pour les formes douloureuses sera aussi élaborée.
Bien évidemment elles devront être soumises à des évaluations.
Une classification française a été proposée par le GEE (Groupe d'Etude de l'Endométriose) sous le nom de FOATI (3) ; 5 facteurs sont étudiés et un coefficient de gravité leur est attribué de manière là aussi arbitraire. Sa validation clinique est donc impérative pour qu'elle puisse démontrer son intérêt, dans la mesure où elle souffre d'une certaine complexité.
En attendant, comme nous l'avons rappelé, le compte rendu opératoire doit être détaillé et ne pas se borner à donner le stade de la classification AFS.
1.,Audebert A.J.M.: Current classification of endometriosis: practical concern. in " Current concepts in endometriosis ", D.R. C`hadLa, V.C. Burtram edit.,1 vol., 1990, Alan R. Liss, New York, pp. 123136.
2.AFS: Revised American Fertility Sociecy classification of endometriosis. Fertil. Steril., 1985, 43: 351352.
3.Tran D.K.: Classification de l'endométriose par la méthode FOATI. Contr. Fertil. Sexualité, 1994, 22 (suppl.): 817823.