Les endométrioses

L'aide médicale à la procréation

1. Généralités

Les simplifications techniques et l'amélioration régulière des résultats ont permis aux méthodes d'aide médicale à la procréation (AMP) d'occuper une place importante dans le traitement de la stérilité du couple. Parmi elles, la Fécondation in vitro avec transfert d'embryon (FIV) est la technique qui reste aujourd'hui de loin la plus utilisée; les méthodologies apparentées comme le GIFT, le ZIFT... ont pratiquement été abandonnées et leur utilisation est véritablement marginale aujourd'hui, c'est pourquoi elles ne seront qu'évoquées brièvement.

2. Bases théoriques

Au plan théorique nous avons vu que l'endométriose était associée à de nombreuses perturbations fonctionnelles (cause ou conséquence ?) susceptibles de réduire les performances reproductrices. Certaines d'entre elles peuvent être contournées par l'utilisation de la FIV, d'autres non (1,2).

La FIV permet de corriger ou de court­circuiter diverses anomalies rapportées:

- troubles de la folliculogénèse et de la maturation ovocytaire;

* absence d'expulsion de l'ovocyte (LUF syndrome) et perturbations de la captation ovocytaire;
* anomalies du transport des gamètes et de l'embryon;
* soustraction des gamètes et de l'embryon à l'environnement hostile des milieux péritonéaux et tubaires;
* amélioration de la phase lutéale.

Ces perturbations sont souvent spéculatives et pour une patiente déterminée on ne sait jamais quelles sont celles qui peuvent être en cause.

Au contraire, la FIV est susceptible d'être handicapée par d'autres anomalies rapportées non contournables :

. réponse ovarienne altérée en cas de lésions ovariennes sévères et bilatérales;
. moins bonne fécondabilité ovocytaire;
. altérations diverses, en particulier immunologiques, diminuant les capacités d'implantation ou de développement de l'embryon.

Elles ont soulevé de nombreuses études aux résultats contradictoires, mais aujourd'hui les bons résultats obtenus de la FIV dans l'endométriose, font passer au second plan ces préoccupations des années 80. Pourtant, une étude récente, dans un programme de dons d'ovocytes, conclut que les altérations de l'ovocyte, qui conduisent à l'obtention d'embryons moins aptes à s'implanter, pourraient être l'une des causes de l'hypofertilité liée à l'endométriose (3).

Aujourd'hui, beaucoup des interrogations antérieures sont levées et, en pratique, reste uniquement posé l'intérêt des modifications proposées dans les protocoles thérapeutiques à favoriser dans certaines situations.

3. Les modalités techniques

L'inventivité des intervenants dans l'AMP a généré de nombreuses variantes techniques avec, comme toujours, des résultats triomphants au début, puis peu à peu, quand les méthodes ont été plus largement utilisées et évaluées, une disparition des avantages qu'elles étaient susceptibles d'apporter lors de leur mise au point.

Si l'on observe les données du registre français FIV NAT, on s'aperçoit que la FIV classique représente aujourd'hui près de 99 % des variantes techniques employées sur les 20.473 ponctions réunies dans 1'année 94 (4). Le GIFT et le ZIFT ne sont pratiqués respectivement que dans 0,7 et 0,2 % des cas en 1994.

La seule variante émergente, réellement amenée à se développer, est l'ICSI, mais elle concerne principalement la partie biologique et s'adresse aux spermes déficients.

En 1994,1'endométriose isolée représentait 2,8 % des indications de la FIV in. Dans les études épidémiologiques sur les causes de " stérilité ", I'endométriose est reconnue comme la cause principale dans 4 à 6 % des cas; cela implique, par déduction, que probablement environ 50 % des hypofertilités associées à une endométriose aboutissent à la FIV.

Le GIFT a été pratiquement abandonné en raison de sa plus grande complexité technique (le transfert tubaire des gamètes impose une coelioscopie ou un cathétérisme trans-utérin) et de ses résultats qui n'apparaissent pas supérieurs à ceux de la FIV. Parmi les études les plus récentes, l'une démontre que l'endométriose, présente dans 114 cas, abaisse les résultats du GIFT par rapport à ceux observés dans 214 cas sans endométriose Osé. Les taux d'accouchement sont respectivement de 23,7 % et 35,5 % (5) Quand il existe des anomalies tubaires associées (30 à 55 % des cas selon la sévérité de l'endométriose), même minimes, le taux de conception est significativement abaissé (6), En effet le taux de conception passe de 64 % à 40 % quand ces anomalies sont présentes (6).

4. Les résultats

L'analyse des résultats peut être abordée de deux façons:

- pour limiter le rôle des nombreux biais en cause, en particulier les variations des résultats entre les centres, et avoir suffisamment de cas, les données des registres, comme celui du FIVNAT, sont indispensables;

- pour évaluer certains facteurs liés à l'endométriose, il faut consulter les résultats de certains centres dits de référence.

a. Les résultats globaux

Nous n'analyserons que les données les plus récentes fournies par FIVNAT (4), les autres registres utilisés dans d'autres pays montrant des résultats sensiblement équivalents.

Les taux de grossesses cliniques, portant sur les cas réalisés de 1990 à 1994 inclus, sont de 21,2 % par ponction et de 26,4 % par transfert, ce qui est supérieur à ceux obtenus pour les indications tubaires (respectivement 20 et 23 %). Seules les indications FIVD (avec sperme de donneur) fournissent des résultats légèrement supérieurs.

Pour 4 tentatives, toutes indications confondues, le taux cumulatif de grossesse est de l'ordre de 60 % selon les données de FIVNAT 1990.

Il faut rappeler l'influence importante de l'âge dans les résultats.

On peut donc conclure, que, globalement, la FIV marche aussi bien dans l'endométriose que dans les autres indications, en particulier tubaires.

On a voulu faire jouer un rôle à la moins bonne réponse ovarienne et à l'éventuelle moins bonne qualité ovocytaire (notion controversée). Les résultats montrent habituellement que moins d'ovocytes et d'embryons sont obtenus, mais sans que cela n'affecte le nombre moyen d'embryons transférés et, comme nous l'avons vu, les taux de conception observés. Ces deux paramètres peuvent cependant jouer un rôle sur le nombre d'embryons à congeler.

b. Les résultats selon différents facteurs

Nous avons rappelé que diverses questions avaient été posées concernant la FIV dans le cadre de l'endométriose. Divers facteurs sont susceptibles de jouer un rôle mais ils ne peuvent pas toujours être dissociés des autres biais éventuellement en jeu.

Parmi ceux qui ont été spécifiquement étudiés, nous ne retiendrons que les plus pertinents aujourd'hui en termes pratiques.

Mais il faut admettre que les progrès techniques et l'amélioration des résultats ont probablement réduit le rôle de certains facteurs néfastes identifiés au début de l'utilisation de la FIV quand elle était moins performante.

L'utilité de traiter préalablement l'endométriose apparaît évidente:

- le traitement spécifique de l'endométriose permet d'obtenir des succès qui évitent le recours à la FIV ;

- si l'on admet que certaines altérations associées à l'endométriose sont susceptibles de ne pas être contournées et de réduire les taux de succès, il devient logique de proposer un traitement même pour une courte durée, pendant la période de préparation à la FIV, sans que cela ne fasse perdre un temps précieux, surtout pour les patientes les plus âgées.

Les premières séries publiées donnaient des résultats contradictoires avec deux études montrant l'effet bénéfique du traitement préalable (7,8)), Dans la première, le traitement de l'endométriose augmente de faucon significative le taux de fécondation (72,1% contre 44,7 %) (7). Dans la seconde, le traitement préalable de l'endométriose permet de doubler le taux de conception qui passe de 12 à 25 (8).

Plus récemment, une équipe de référence a montré que la durée de la suppression par blocage hormonal, et donc indirectement de la mise au repos des lésions endométriosiques, conduisait à des résultats différents selon sa durée (9). Une suppression de 3 semaines, comme c'est habituellement le cas dans la majorité des protocoles longs, permettait d'obtenir un taux de conception de 38,9 %. Quand la suppression dure 3 mois, le taux est de 45,7 % (9). Les taux d'implantation ne sont cependant pas très différents, ce qui conduit les auteurs à penser que les effets bénéfiques du traitement sont plus importants sur l'environnement ovarien que sur l'environnement endométrial (9). Les auteurs estiment nécessaire la réalisation d'une étude contrôlée prospective pour évaluer le bénéfice d'une suppression de 3 mois.

Certains auteurs ont même proposé une durée de prétraitement de 6 mois avec des taux de succès de 30 % dans les endométrioses modérées et sévères (contre aucune grossesse dans 48 cycles sans prétraitement) (10) Dans le même ordre d'idée, Dmowski, l'un des défenseurs du rôle des perturbations immunologiques, pense qu'en présence d'anticorps plasmatiques, un traitement à visée immunologique améliore les résultats obtenus (11).

Le rôle de la gravité des lésions est plus difficile à évaluer car les séries comportent souvent un nombre limité de cas ne permettant pas toujours d'atteindre une significativité statistique. Avant les améliorations techniques, la sévérité des lésions semblait réduire les taux de succès.

Les résultats de plusieurs séries sont rapportés sur le tableau XV. Mais ils comportent des protocoles de stimulation différents et les résultats ne sont pas toujours exprimés de la même manière ce qui complique l'analyse.

On peut cependant conclure que, grâce aux nouveaux protocoles utilisés, la gravité des lésions endométriosiques ne semble plus affecter de manière notable les résultats. Il faut cependant signaler que ces données sont basées sur la classification AFS très contestable autant pour les endométrioses minimes que pour les plus sévères.

Dans l'une des études les plus récentes, ces mêmes conclusions sont confirmées (12). Il n'a pas été retrouvé non plus de différence en ce qui concerne les taux de fausse couche spontanée (12).

Les différentes localisations des lésions et en particulier l'atteinte ovarienne n'ont pas d'influence spécifique selon une revue de la littérature disponible, mais les données sont réduites souvent à peu de cas.

Une solution proposée est de ponctionner, dans les cas d'endométriomes récidivants, les kystes sous échographie avec seulement 28,5 % de récidive dans les 12 mois, ce qui peut éviter un nouvel acte chirurgical avant de pratiquer la FIV (13,14).

Les autres facteurs d'hypofertilité associés sont une raison de plus de recourir à la FIV. L'âge, comme dans tous les traitements de l'hypofertilité, joue bien sûr un rôle important.

5. Les indications

Les indications de la FIV découlent des données que nous venons de rapporter.

La FIV représente dans tous les cas le recours thérapeutique ultime plus ou moins précoce en fonction de l'ancienneté de la stérilité, de la présence de facteurs associés non améliorables (masculins) et surtout de l'âge de la patiente.

Les formes légères (traitées ou non lors de la coelioscopie diagnostique) sont gérées comme la stérilité inexpliquée, et le moment de pratiquer la FIV découle des mêmes considérations.

Dans les formes sévères et modérées, le traitement chirurgical (préférentiellement coelioscopique), associé ou non à un traitement médical, est habituellement pratiqué dans un premier temps. La FIV intervient plus ou moins tôt selon la qualité de l'acte opératoire et selon les paramètres que nous avons rappelés.

L'association chirurgie endoscopique et FIV permet d'espérer environ 60 % de grossesse chez les patientes présentant une endométriose stades III ou IV (15).

6. Synthèse

La FIV, avec les protocoles actuellement utilisés, permet d'obtenir des résultats comparables, sinon supérieurs, aux indications de références.

L'utilisation de protocoles longs paraît optimiser les résultats. Une suppression préalable de 3 mois, au moins dans les formes sévères, semble présenter un intérêt, mais il demande à être validé par une étude prospective randomisée.

Les nombreux facteurs qui expliquaient les moins bons résultats de la FIV dans l'endométriose dans les années 80, ont été gommés par les progrès techniques qui ont amélioré les résultats dans toutes les indications.

Un prétraitement améliore les résultats.

La sévérité des lésions et leurs localisations ne semblent pas affecter les résultats, au moins dans les équipes performantes (16).

Les facteurs d'hypofertilité associés représentent souvent une raison de plus pour pratiquer une FIV.

La FIV représente l'ultime recours thérapeutique en cas d'hypofertilité associée à une endométriose quelle que soit sa gravité. Le moment de sa réalisation est principalement déterminé par l'ancienneté de la stérilité, l'âge de la patiente, la présence de facteurs d'hypofertilité associés et, dans une moindre mesure, par la gravité des lésions et la qualité de leur traitement préalable.

Tableau XV:

Résultats de la FIV selon la sévérité des lésions endométriosiques

* taux d'implantation

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