Les endométrioses
Les endométrioses |
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Le diagnostic de l'endométriose repose sur un ensemble de données dont la convergence peut conduire à fortement suspecter son existence en sachant que le diagnostic ne peut être affirmé avec certitude que par l'histologie d'un prélèvement effectué lors de la coelioscopie.
Une analyse soigneuse des antécédents, en particulier de l'histoire menstruelle, et des symptômes présentés doit permettre d'identifier les facteurs de risques reconnus; la présence d'un et à fortiori de plusieurs de ces facteurs doit mettre en alerte le clinicien et ainsi orienter son examen clinique et d'éventuelles investigations complémentaires.
Tableau II: Principaux facteurs de risque de l'endométriose arbitrairement regroupés en 3 rubriques.
1 Antécédents
Antécédent familial au premier degré
Exposition in utero au distilbène
Curetages itératifs
2 Reflux menstruel accru
Malformations obstructives
Règles précoces
Cycles courts
Règles abondantes
Règles douloureuses
Utilisation d'un DIU
3 Symptômes
Algies pelviennes
Hypofertilité ou faible parité
Lésions endométriosiques du culdesac vaginal postérieur, bien visibles par l'examen au spéculum.
Certains ont voulu voir dans le mode de vie et le profil psychologique certains traits caractéristiques associés à l'endométriose; les données sont cependant assez fragmentaires et non réellement validées pour représenter une aide au diagnostic significative.
Il doit être conduit avec méthode et aller à la recherche des signes évocateurs même si dans beaucoup de cas il s'avère complètement négatif (1).
Au niveau du col, I'endométriose se présente sous forme de petits kystes bleutés ou rougeâtres de taille variable allant de 1 à 5 mm, et plus rarement de plages hématiques rouges sans bords francs; ces lésions superficielles sont fragiles et saignent facilement.
On retrouve assez souvent un antécédent d'électrocoagulation du col.
Au niveau du vagin, I'endométriose peut être soit secondaire à l'extension de lésions de la cloison rectovaginale, soit primaire, survenant en général sur une cicatrice.
Ses aspects sont variables sous forme de petits nodules bleus et arrondis ou plus rarement sous forme de lésions plus ou moins bourgeonnantes.
La localisation la plus fréquente est le cul de sac postérieur qui devra donc systématiquement et correctement être exposé en mobilisant le spéculum, même si l'on peut espérer ne pas manquer ces lésions plus tard lors du toucher vaginal.
Ces deux localisations sont relativement rares et ne sont d'ailleurs pas obligatoirement associées à des lésions pelviennes (surtout pour les lésions cervicales).
C'est le temps essentiel de l'examen clinique qui doit rechercher trois signes, sinon spécifiques, du moins très évocateurs de l'endométriose pelvienne:
- un ou plusieurs nodules douloureux perçus au niveau du cul-de-sac de Douglas
- une rétroversion utérine fixée
- un ovaire augmenté de volume et douloureux, éventuellement fixé.La perception d'un ou plusieurs nodules au niveau des utéro-sacrés, est un signe caractéristique classique; ils sont parfois situés derrière l'utérus, ou plus à distance des utérosacrés dans les cas typiques.
Une simple sensibilité des utéro-sacrés, chez des femmes à risque, doit également faire évoquer le diagnostic.
Des nodules sont perçus chez 25 à 50 % des patientes, selon la gravité de l'endométriose (2) mais ce taux concerne des formes en général symptomatiques. Ils ne sont pas forcément retrouvés en coelioscopie quand ils sont profonds sous un péritoine apparemment normal.
Dans certains cas ils sont associés à des lésions de la cloison rectovaginale, avec des nodules exquisement douloureux, la douleur pouvant irradier vers l'anus ou plus exceptionnellement vers l'ombilic.
Une rétroversion utérine est retrouvée chez près de 40 % des femmes présentant une endométriose (2); dans les cas typiques elle est fixée et associée à des nodules siégeant sur les ligaments utérosacrés; la tentative de redressement de l'utérus est particulièrement douloureuse: des lésions sévères sont alors fortement suspectées. Dans d'autres cas, l'utérus peut n'être que latéro-dévié.
Une masse annexielle s'avère évocatrice si elle est fixée et douloureuse. Dans 1/3 environ des cas les lésions sont bilatérales.
Le toucher rectal peut être utile pour mieux évaluer les lésions de la cloison rectovaginale déjà perdues lors du toucher vaginal. Il est apte aussi à retrouver les nodules du cul de sac de Douglas.
Il permet dans certains cas de sentir une masse sensible ombilicale, de détecter un point urétéral douloureux...
Au terme de l'examen clinique et compte tenu des symptômes plus ou moins évocateurs, le diagnostic d'endométriose ne peut être qu'évoqué sauf dans les rares cas de localisations au niveau de la partie basse de l'appareil génital. Des investigations complémentaires peuvent aider à étayer le diagnostic mais en définitive la question clé est de savoir si une coelioscopie est ou non justifiée.
Dès 1979, I'endométriose a fait l'objet d'études corrélant les données cliniques et échographiques (3). Les premières évaluations ont révélé une faible capacité de l'échographie à détecter l'endométriose (dans à peine 10,8 % des cas) (4); sa sensibilité et sa spécificité diagnostiques apparaissaient assez faibles. Depuis, les progrès de l'échographie, en particulier avec les sondes vaginales, ont permis d'améliorer ses performances pour des lésions bien précises.
En cas de masse annexielle, l'échographie peut révéler des signes évocateurs d'une endométriose. Elle peut aussi s'avérer utile pour d'autres lésions.
Elle concerne les endométriomes de plus de 2 cm et 4 éléments apparaissant assez caractéristiques qui doivent être évalués (5) :
* les contours externes sont arrondis, sans zone rigide avec des contours internes lisses et réguliers, parfois géométriques quadrangulaires en relation avec des adhérences, la paroi est assez épaisse; le kyste est unique et non cloisonné; parfois il peut cependant y avoir des cloisons en cas de kystes multiples (10 % environ); enfin dans près d'un 1/3 des cas les lésions sont bilatérales;
* le contenu est homogène avec des échos de faible brillance répartis de façon uniforme;
| Kyste endométriosique à contenu finement échogène. |  |
| Kyste endométrioque à contenu finement échogène mais hétérogène avec une partie plus échogène. |  |
* la mobilisation du kyste en associant le toucher vaginal entraîne la mise en mouvement des fins échos intra-kystiques; au contraire, parfois, le kyste est adhérent et peu mobile;
* la situation du kyste, qui est souvent en position rétro utérine et prolabé dans le Douglas, n'est cependant pas spécifique.
L'échographie doit cependant permettre de distinguer assez facilement le kyste endométriosique des kystes fonctionnels ou séreux, des kystes dermoïdes, des abcès annexiels ou des fibromes sous-séreux pédiculés; il est plus difficile d'établir la distinction avec les kystes hémorragiques dont la séméiologie échographique peut être très proche (sauf quand il y a une sédimentation).
Une image typique n'est cependant retrouvée que dans environ 80 % des cas. Les images atypiques peuvent être liées à un saignement récent qui donne un aspect hétérogène, certains kystes anciens peuvent devenir anéchogènes, des septa peuvent parfois être rencontrés, enfin des concrétions de pigments hématiques peuvent ressembler à des végétations.
L'échographie est peu performante pour identifier les implants péritonéaux quand ils ne sont pas kystiques.
Elle a par contre un intérêt pour les lésions de la cloison rectovaginale qui peuvent être bien évaluées à l'aide d'une sonde endorectale; elle permet une mesure objective et précise et de suivre les modifications éventuelles lors d'un traitement médical.
L'apport du doppler couleur paraît pour l'heure peu significatif, il permettrait d'aider à éliminer le caractère malin de la masse annexielle; dans une série de 103 endométriomes 1'IR moyen est de 0,49 (6) Pour Kurjak, un score fondé sur les données cliniques, I'échographie, le doppler couleur et le CA 125, lui permet d'obtenir une sensibilité et une valeur prédictive positive respectivement de 97,1 et 80 % (6)
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Image de 2 kystes endométriosiques: celui de droite est typique, celui de gauche est hétérogène sans vascularisation intrakystique au Doppler. |
Essentielle pour découvrir l'adénomyose et évaluer les lésions tubaires, en particulier proximales (images " en boule de gui"), l'hystérographie est trop souvent négligée en ce qui concerne le diagnostic de l'endométriose pelvienne; pourtant plusieurs aspects évocateurs ont été décrits, depuis de nombreuses années, par l'école française (7) ; parmi eux les plus caractéristiques sont:
* les images d'angulation de l'isthme en baïonnette; son trajet est presque horizontal tandis que le col et le corps lui sont perpendiculaires, malgré une traction sur le col;
* l'image utérine en parasol ou en champignon est un signe assez fidèle. Elle est liée à la rétroversion et à l'abaissement des cornes utérines;
* la rétention ampullaire du produit de contraste liée à des adhérences annexielles ou à un fonctionnement tubaire perturbé (8) ;
*le refoulement de la trompe par une masse ovarienne est un signe moins spécifique isolément mais la présence d'accotement de l'ovaire à la paroi empêche le liquide de contraste de passer sous l'ovaire dont seuls les contours supérieurs sont bien dessinés.
L'hystérographie n'est pas une investigation à réaliser pour le diagnostic d'endométriose; si cet examen a été pratiqué, par exemple dans le cadre d'un bilan de stérilité, les clichés devront être soigneusement étudiés à la recherche de signes indirects caractéristiques surtout si le contexte clinique est lui-même évocateur.
Une étude rétrospective portant sur 107 cas d'endométriose comparés à 47 cas dans un groupe témoin a permis de mesurer le poids de ces différents signes (8), les données sont rapportées sur le tableau III. Une significativité statistique n'est retrouvée entre le groupe témoin et l'endométriose que pour les images de rétention ampullaire et les images en flaque témoignant d'une mauvaise diffusion du produit de contraste.
Tableau III:
Fréquence des signes hystérographiques avec ou sans endométriose et en
fonction de la gravité de l'endométriose (%) (8).
| Groupe | signes classiques
(Musset-Netter) |
rétention ampullaire | dilatation proximale | image en flaque | polype interstitiel |
| témoin
(n = 47) |
6.4 | 31.9 | 0 | 6.4 | 17 |
| Endométriose
(n = 107) |
14 | 64.4 | 8.4 | 20.6 | 23.4 |
| STADES AFS : | |||||
| I(n=42) | 7.1 | 59.5 | 7.1 | 19 | - |
| II(n=27) | 18.5 | 62.9 | 11.1 | 18.5 | - |
| III(n=11) | 27.3 | 63.6 | 0 | 45.5 | - |
| IV(n=10) | 10 | 60 | 0 | 30 |
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Si certaines localisations particulières nécessitent des examens radiologiques appropriés comme le lavement baryté ou l'urographie intraveineuse, la technique d'imagerie qui a récemment soulevé le plus grand intérêt dans le cadre de l'endométriose est l'imagerie par résonance magnétique nucléaire ou IRM.
l'IRM présente divers avantages (9) :
- absence d'irradiations car son principe est fondé sur les propriétés magnétiques potentielles de l'organisme;
- sensibilité à mettre en évidence une collection hématique même de petite taille;
- possibilité de pratiquer des coupes dans tous les plans réalisant de véritables planches anatomiques;
- bonne reproductibilité.Les endométriomes ovariens ont un aspect caractéristique sous forme d'images arrondies hyper-intenses en T1 et T2, plus ou moins hétérogènes en T2, surtout si sont associés une perte de l'interface avec les organes adjacents (adhérences), un liseré d'hyposignal périphérique (capsule fibreuse épaisse) et un ombrage intraloculaire prédominant en T2 (10). Une séquence particulière dite de " saturation graisseuse " permet d'éliminer les artéfacts graisseux et s'avère plus performante pour les kystes de petite taille car elle repère mieux le signal hémorragique (11).
Les implants endométriosiques, quelle que soit leur localisation, se présentent sous forme de nodules hyper-intenses en T1 et T2 (9).
Les adhérences sont plus difficiles à mettre en évidence et indirectement évoquées en cas par exemple d'accotement de l'ovaire aux organes voisins.
La sensibilité diagnostique de l'IRM, selon les séries, varie de 64 % à 90 % et sa sensibilité de 60 % à 98 %, quand les données sont comparées à celles de la coelioscopie (12).
L'IRM paraît surtout utile pour le suivi thérapeutique en cas de lésions résiduelles, pour éliminer de manière fiable la présence de lésions macronodulaires et pour dépister les récidives (12).
Visualisation en IRM d'un volumineux kyste endométriosique
de l'ovaire.
1 Audebert A.J.M.: L'endométriose. in " Gynécologie ", E. Papiernik, H. Rozentaum, J. BelaïschAllart,1 vol., 1990, Flammarion, Paris, pp. 435458.
2 Buttram V.C., Reiter R.C.: Endometriosis. in " Surgical treatment of the infertile female ". V.C.Buttram, R.C.Reiter edit.,1 vol.,1985, Williams & YVilkins, Baltimore, pp.89148.
3 Coleman B.G., Arger P.H., Mulheren C.B.: Endometriosis: clinical and ultrasonic correlation. Am.J. Radiol., 1979, 132: 747749.
4 Friedman H., Vogelzang R.L., Mendelson B.: Endometriosis détection with US with lapararoscopic correlation. Radiology, 1985, 157: 217220.
5 Vergnet F., Persch M., Benoit B., Paglai F. Mourey C., Tran D.K., Gillet J.Y.: Aspects échographiques des kystes endométriosiques et des kystes hémorragiques de l'ovaire. Gynécologie, 1989, 40:37 40.
6,Kurjak A., Kupesic S.: Scoring systeme for prediction of ovarian endometriosis based on transvaginal color and Doppler sonography. Fertil. Steril., 1994, 62: 81 88.
7 Musset R., Neter A., Poitout Ph., Riou J.: Précis d'hystérosalpingographie. 1 vol., 1977, Les Presses de l'Université, Laval, Canada.
8 Querleu D., Crepin G., Bouteville C., Notteau C., Delepine J.: Aspects hystérosalpingographiques de l'endométriose ovarienne. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 1989, 18: 303310.
9 Martin B., Belaïsch J., Serres Cousine O., Tubiana J.M.: Imagerie par résonance magnétique et endométriose pelvienne. Contracept. Fertil. Sex., 1991, 19: 939944.
lO Togashi K., Nishimura K., Kimura I., Tsuday Y., Yamashita K., Shibata T., Nakano Y., Konhishi I., Moti T.: Endometrial cysts: diagnostic with MR imaging. Radiology,1991,180: 7378.
11 Takahashi K., Okada S., Kitao M., Sugimura K.: Magnetic resonance imaging using " fatsaturation " technique is useful for diagnosing small endometrioma: a case report. Fertil. Steril., 1992, 58: 10631064.
12 Antoine J.M., Chopier J., Mouheli C., Bigot J.M., Salat baroux J.: Imagerie par résonance magnétique et endométriose pelvienne. Contracept. Fertil. Sex., 1994, 22: 805807.
