Dépistage de la trisomie 21 par l'échographie au ler trimestre et les marqueurs sériques: étude comparative

F Audibert ­ C. Benattar ­ A. Roberto ­F Guis ­ M. Dommergues ­ R. Frydman

Le dépistage de la trisomie 21 est désormais possible dès le 1er trimestre grâce à la mesure échographique de la clarté nucale (l), avec un taux de détection de 80 % pour 3 à 5 % d'amniocentèses. Parallèlement, l'utilisation des marqueurs sériques au début du 2e trimestre s'est progressivement étendue jusqu'au remboursement en France du caryotype dans cette indication. La sensibilité du dépistage basé sur l'hCG, l'alpha­fœto­protéine et l'âge maternel est d'environ 60 à 70 % pour un taux de faux positifs de 5 %. Peu d'études ont évalué conjointement ces deus démarches afin de comparer leurs valeurs prédictives ou d'étudier l'intérêt éventuel de leur association (2).

Matériel et méthodes

Nous présentons les résultats d'une étude prospective réalisée à l'hôpital Antoine Béclère entre mai 1994 et décembre 1996. Un dépistage de la trisomie 21 associant marqueurs sériques et échographie a systématiquement été proposé aux patientes inscrites pour le suivi de grossesse. Une amniocentèse pour étude du caryotype fœtal proposée pour une mesure de la clarté nucale > 3 mm ou pour un risque calculé d'après l'âge et les marqueurs sériques >1/250.

L'analyse présentée ici concerne les grossesses uniques, avec échographie pour mesure de la clarté nucale réaliste entre 10 et 14 SA (2 806 patientes) et marqueurs sériques (hCG totale et alpha­fœto­protéine) prélevés vers 16 SA (logiciel de calcul Prenata, Ortho Clinical Diagnostics France) pour 2 697 patientes.

1 709 patientes ont également eu un prélèvement à 12 SA (fraction beta­hCG libre et alpha­FP), dont le résultat n'était pas pris en compte pour une indication de caryotype. Les patientes adressées dans le service pour anomalie découverte à l'issue de la 1re échographie ou pour test sérique anormal ont été exclues, afin de décrire la fréquence exacte d'anomalies sur notre population. Les patientes âgées de 38 ans ou plus à la date du prélèvement sont étudiées séparément.

Résultats

Au total, 2 806 patientes sont étudiées. Parmi elles, 2 595 ont moins de 38 ans (groupe à bas risque) et 211 plus de 38 ans (groupe à haut risque). L'âge moyen est de 30,3 ans (médiane 30 ans, extrêmes 13­37 ans) dans le ler groupe et de 39,5 ans (médiane 39 ans, extrêmes 38­56 ans) dans le second.

Groupe des patientes < 38 ans (n = 2 595)

On retrouve dans ce groupe 66 patientes (2,5 %) avec une clarté nucale 2 3 mm. 109 patientes (4,35 %) sur 2 502 prélevées présentent un risque > 1/250 d'après l'âge et les marqueurs sériques à 16 SA. 10 patientes seulement (0,38 %) cumulent les deux risques.

Parmi ces patientes 1 600 ont également eu un dosage de marqueurs sériques à 12 SA. 101 avaient un risque calculé à > 1 /250 (6,3 %),

­ 7 trisomies 21 (0,27%, soit 1/370) ont été observées sur cette période.

La mesure de la nuque est >= 3 mm dans 6 cas sur 7 (86 %). Seules 2 de ces patientes ont eu un dosage à 12 SA (2 pathologiques) et 4 à 16 SA (3 pathologiques sur 4) ­ Tableau I.

Tableau I ­ Cas de trisomies 21 (patientes < 38 ans)

Groupe des patientes 238 ans (n=211)

Une mesure de la nuque >=3mm a été observée chez 14 patientes (6,6%). 72 patientes sur les 195 prélevées avaient un risque calculé à 16 SA 2 1 /250 (37 %), et 3 patientes avaient les deux tests positifs (1,4 %).

109 patientes ont également une détermination du risque sur les marqueurs sériques à 12 SA, dont 37 (34%) avec un risque >= 1/250.

Dans ce groupe 5 trisomies 21 sont survenues, 4 de ces patientes avaient une mesure de la nuque 2 3 mm (80 %). Seules 2 patientes ont eu un dosage des marqueurs à 12 SA (2 pathologies), et dont 4 ont eu un dosage à 16 SA (3 pathologies) ­ Tableau II.

Autres aberrations chromosomiques et clarté nucale

Sur cette même population ont été observées 6 trisomies 18 (4 avant 38 ans et 2 au­delà).

Dans 5 cas sur 6 la clarté nucale était > 3 mm. Par ailleurs une trisomie 13 a été observée (nuque (3,7 mm).

Finalement, sur 19 anomalies chromosomiques observées, la nuque était 23 mm dans 16 cas (sensibilité 84 %). La valeur prédictive positive d'une nuque 2 3 mm est de 24 %, la valeur prédictive négative de 99 %.

Discussion

Nos résultats confirment la remarquable valeur prédictive de la mesure de la clarté nucale au 1er trimestre pour le dépistage des aberrations chromosomiques, avec une sensibilité > 80 % pour un taux d'amniocentèses de 2,5 % avant 38 ans et de 6,6 % après cet âge.

Chez les patientes de moins de 38 ans, l'utilisation des marqueurs sériques à 16 SA engendre la pratique de 4,35 % d'amniocentèses, et même 6,3 % pour le test de 12 SA. Dans la mesure où les patientes dépistées par la nuque et les marqueurs ne sont pas les mêmes (0,38 % de concordance), l'utilisation indépendante des 2 tests conduit à pratiquer 7 % d'amniocentèses, et jusqu'à 10% si l'on tenait compte du test de 12 SA.

D'après notre étude portant sur un nombre limité de trisomies 21, la sensibilité des marqueurs sériques à 16 SA pour le dépistage à 16 SA de la trisomie 21 est de 75 % (6 cas sur 8). La plupart des études importantes retrouvent avec le dosage de beta­hCG libre et alpha­FP un taux de détection de 60 à 70 % pour un taux de faux positifs de 4 à 5 %.

Selon les résultats de Noble et al. portant sur 102 cas de trisomie 21 (2), le dépistage échographique permet un taux de détection de 80 % pour 5 % d'amniocentèses, et l'adjonction des marqueurs sériques améliore la sensibilité de 80 à 85 %.

Ces résultats appellent plusieurs commentaires:

­ Si l'on doit choisir entre le dépistage échographique et biochimique, le 1er présente clairement une meilleure sensibilité, engendre moins d'amniocentèses, et permet de surcroît la détection d'autres anomalies que la trisomie 21. Par ailleurs, I'échographie de 12 SA précise le terme, détermine le nombre d'embryons, la chorionicité, la vitalité et détecte certaines malformations.

­ L'utilisation conjointe du dépistage et les marqueurs permet d'augmenter encore la sensibilité du dépistage, mais il n'est pas raisonnable d'évaluer les risques par chaque méthode, ce qui conduirait à un nombre excessif d'amniocentèses (particulièrement par les tests de 12 SA). Le choix doit finalement se faire entre un calcul global intégrant l'ensemble des paramètres (âge, échographie, marqueurs), ou un dépistage purement échographique, permettant d'éviter de nombreuses amniocentèses mais en acceptant un taux de détection de la trisomie 21 de l'ordre de 80 % au 1er trimestre, avec amélioration probable par l'échographie morphologique.

­ L'attitude envers la population de 38 ans et plus doit également être rediscutée. Les valeurs prédictives des tests restant excellentes dans ce groupe (avec un taux d'amniocentèses légèrement supérieur), il nous semble légitime, après concertation, de ne pas réaliser d'amniocentèse à cet âge lorsque le risque calculé par l'ensemble des tests est rassurant.

RÉFÉRENCES:

1 ­ Pandya P.P. ­ Kondylios A. ­ Hilbert L. ­ Snidjers FRJ.M. ­ Nicolaidès KH. ­ Chromosomal Detects and Outcome in 1 015 Fetuses wIth increased Nuchal Transiucency ­ Ultrasound. Obstet. Gynocol ­ 1995 ­ 5 :15­9

2 ­ Noble PL. ­ Abraha H.D. ­ Snidjars IRl M. ­ Sherwood R ­ Nicolaidés K.H. ­ Screaning for Fetal Trisomy 21 in the First Trimester of Pregnancy: Matemal sérum free beta­hCG and fatal nuchal translucency thickness ­ Ultrasound. Obstet. Gynecol. ­ 1995 ­ 6: 39û­5

3 ­ Macri LE ­ Spencer K ­ Garver K et al. ­ Maternai Serum Frce /~­hCG Screaning: Results of studies including 48û caes of down syndrome ­ Prenat. Diagn. ­ 1994 ­ 14: 97­103

Hôpital Antoine Béclère ­ Clamart
3èmes Journées Parisiennes d'Echographie Gynéco­Obstétricale. Juin 1997
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