Sur quels faisceaux d'arguments peuton choisir de pratiquer un caryotype

Sur quels faisceaux d'arguments peuton choisir de pratiquer un caryotype ?

M. Dommergues

A la fin des années 70, le dépistage anténatal des anomalies chromosomiques reposait essentiellement sur un argument épidémiologique: l'augmentation de la fréquence des aneuploïdies avec l'âge maternel. Ce dépistage fondé sur l'âge maternel avait pour inconvénient de ne dépister qu'une minorité d'aneuploïdies. En effet, l'immense majorité des grossesses était le fait de femmes jeunes n'entrant pas dans le cadre de ce dépistage. Au cours des année 80, le dépistage des anomalies chromosomiques s'est étendu aux grossesses pour lesquelles une anomalie morphologique fœtale était reconnue par l'échographie. Rapidement, il a été possible de définir les tableaux échographiques prénatals de la trisomie 18, de la trisomie 13, de la triploïdie.

Le diagnostic prénatal de la trisomie 21 restait beaucoup plus problématique du point de vue morphologique. Certes, quand il existait une véritable malformation comme une atrésie duodénale ou un défaut septal cardiaque, l'indication du caryotype ne faisait aucun doute. De même devant l'association de signes mineurs: profil plat, nuque épaisse, pyélectasie, fémur court, le risque de trisomie 21 apparaissait comme manifestement élevé, justifiant une approche invasive.

La difficulté est venue du caractère relativement subjectif de ces signes mineurs. La mesure de la nuque au 2e trimestre peut varier d'un opérateur à l'autre. L'appréciation d'un profil plat est subjective. Le seuil à choisir pour définir une pyélectasie ou un raccourcissement des os longs n'est pas évident.

La description de la population étudiée était incomplète, en particulier en ce qui concerne la distribution de l'âge maternel. De plus, les études pilotes ne mentionnaient pas toujours clairement le caractère isolé ou associé des signes étudiés.

Parallèlement, d'autres méthodes de dépistage apparurent fondées en particulier, sur l'étude de marqueurs sériques maternels. Cette dernière approche, en raison de son caractère facilement automatisable, est bien adaptée au dépistage de masse et permet de dépister environ deux tiers des trisomies 21 au prix d'un taux d'amniocentèses de 5 à 10 %. La généralisation du dépistage sérique a permis aux accoucheurs et aux échographistes de se familiariser avec la notion de calcul de risque et avec l'évaluation des dépistages.

En pratique, les facteurs suivants doivent être pris en compte pour cette évaluation: le nombre de patientes dans une population non sélectionnée présentant le signe suspect (taux de faux positif) doit être suffisamment faible pour limiter le nombre d'amniocentèses. De plus, le pourcentage d'anomalies dépistées dans la population grâce à une technique donnée doit être élevé. Enfin, la valeur prédictive positive (nombre de patients réellement trisomiques parmi ceux présentant l'anomalie échographique) doit être suffisante.

Il est clair que si, par anxiété on peut être tenté d'élargir la notion de fœtus à risque et donc les indications d'amniocentèse, cette attitude aboutirait à des complications iatrogènes car le taux de complications fœtales en rapport avec l'amniocentèse n'est pas nul.

C'est dans ce contexte historique qu'est apparu le dépistage échographique des anomalies chromosomiques au 1er trimestre de la grossesse. Ce dépistage repose sur la mesure de l'épaisseur de la nuque fœtale entre 10 et 13 semaines d'aménorrhée. L'étude à grande échelle de cette approche par le groupe de K. Nicolaïdes a montré des résultats extrêmement encourageants. Il serait ainsi possible de dépister plus des 3/4 des trisomies au prix d'un taux d'amniocentèses inférieur à 5 %.

L'existence de ce dépistage du 1er trimestre doit maintenant être pris en compte pour l'évaluation des dépistages survenant plus tardivement (dépistage sérique et dépistage échographique du 2e trimestre). En effet, si les 2/3 ou les 3/4 des fœtus trisomiques ont déjà été identifiés au 1er trimestre, on peut s'attendre à une baisse dramatique de la valeur prédictive positive des dépistages réalisés ultérieurement sur une population où la prévalence de la trisomie aura été artificiellement abaissée.

Cependant à l'heure actuelle, en pratique quotidienne en France, le dépistage par mesure de la nuque n'a pas été mis en œuvre à grande échelle, et l'on n'observe pas encore de baisse de la prévalence de la trisomie 21 au 2e trimestre de la grossesse.

En pratique, pour une patiente désireuse de réaliser un dépistage de la trisomie 21 les méthodes de choix semblent être:

l'échographie du 1er trimestre avec mesure de la nuque,

le dépistage sérique maternel.

Si l'on souhaite utiliser séquentiellement ces deux méthodes, il faut prendre en compte le risque d'augmentation significative d'amniocentèses. En effet, il apparaît que la nuque au 1er trimestre et les marqueurs sériques les plus courants sont indépendants. Les amniocentèses générées par l'une et l'autre méthode risquent de s'ajouter.

Une approche possible, qui n'a pas encore été évaluée à grande échelle, serait pour une patiente donnée de multiplier le risque lié à l'âge par le risque lié à la mesure de la nuque et par le risque supplémentaire amené par les marqueurs sériques.

En ce qui concerne l'échographie de 22 semaines, la décision est facile si deux signes mineurs sont mis en évidence comme l'association d'une pyélectasie et d'un fémur court ou s'il existe un signe majeur comme une nuque épaisse ou une malformation cardiaque digestive ou autres.

En présence d'un signe mineur isolé le risque d'anomalie chromosomique apparaît multiplié par un facteur 2 à 7. Faire une amniocentèse chez chaque patientes présentant un signe mineur isolé aurait des conséquences iatrogènes graves car cela amènerait à pratiquer entre 10 et 20 % d'amniocentèses supplémentaires.

Pour pallier cette difficulté, on peut faire l'hypothèse que la présence d'un signe d'appel mineur est indépendant de l'âge maternel et donc évaluer le risque pour un patient individuel en multipliant le risque lié à l'âge maternel par des risques supplémentaires engendrés par l'existence d'un signe échographique mineur. On peut également envisager de pondérer dans ce calcul le risque lié à l'âge par les données des marqueurs sériques et de l'échographie du 1er trimestre. Cependant, l'indépendance de ces trois facteurs n'est pas établie à l'heure actuelle, et la validité de tels calculs, commodes pour standardiser la prise de décision, n'est pas encore établie.

Enfin, et en confusion, un point mérite d'être souligné. Toutes ces techniques de dépistage échographique du 1er trimestremarqueurs sériques maternels, échographie de 22 semaines, peuvent certes contribuer à augmenter la fréquence des amniocentèses et donc le risque de leurs complications iatrogènes. Cependant à l'inverse, si ces examens sont rassurants, ils peuvent contribuer à éviter les amniocentèses inutiles chez les femmes de 38 ans et plus.

Ceci est particulièrement appréciable dans les grossesses à haut risque de faussescouches.

Dans cette optique, l'apport de l'échographie commence à être quantifié avec plus de précision. L'absence d'anomalie à l'échographie de 1213 semaines permettrait de diviser le risque d'aneuploidie d'un facteur 3 à 5.

De même, l'absence de tout signe suspect à l'échographie de 22 semaines permettrait de réduire le risque lié à l'âge maternel dans les mêmes proportions. Il faut toutefois insister sur le fait que les fœtus présentants une nuque épaisse au 1 et trimestre sont peut-être les mêmes qui présenteraient les signes échographiques au 2e trimestre. Si tel était le cas, les facteurs de risques échographiques du ler et du 2e trimestres de la grossesse ne pourraient pas être multipliés comme des facteurs indépendants.

Service de Gynécologie Obstétrique Hôpital Antoine Béclère Clamart

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