C. Talmant
Introduction
Si les grossesses gémellaires ne représentent que 1% de l'ensemble des grossesses, dont 35 % de grossesses monozygotes, la PMA a considérablement augmenté le nombre des grossesses multiples et notamment celui des dizygotes d'environ 25 %. Il ne faut surtout pas tomber dans le piège de l'assimilation de la zygotie à celui de la chorionicité; la bichorionicité ne signe pas la dizygotie, cette dernière ne peut être affirmée que dans un seul cas: lorsque les sexes des fœtus sont très différents. Si 75 % des grossesses gémellaires sont des bichoriales biamniotiques, il faut savoir qu'un tiers des monozygotes sont des bichoriales biamniotiques.
Il n'y a donc pas de parallélisme entre le type génétique de la gémellité et la placentation. Les bichoriales biamniotiques sont les grossesses gémellaires les plus simples, mais la mortalité et la morbidité périnatales ne sont pas négligeables, les deux principales causes étant: la prématurité et le RCIU.
Diagnostic échographique
Affirmer l'amniocité et la chorionicité:
Facile de 7 à 12 SA.
Deux cavités gestationnelles bien individualisées, séparées par une cloison interovulaire épaisse, car constituée des 2 chorions et des 2 amnios.
Se méfier du diagnostic, le plus souvent erroné, de la grossesse gémellaire avec "jumeau évanescent ".
Certes, l'arrêt d'évolution d'un embryon est bien connu surtout depuis les échographies répétées et précoces dans les PMA; dans ce contexte, on assiste à l'arrêt d'évolution d'un embryon, mais il n'y a pas de métrorragies, et pas d'expulsion de l'œuf, qui est retrouvé tout au long de la grossesse.
Plus difficile après 14 SA si un seul site placentaire, si la membrane n'est pas à l'évidence épaisse !
Rechercher le signe du Lambda décrit par Bessis, correspondant à la séparation des membranes (chorion et amnios) constituant la cloison, en regard du myomètre et du site placentaire.
Surveillance
Repérage des foetus
Primordial et indispensable pour la surveillance de la croissance respective de chaque fœtus. Il convient donc de définir un moyen de repérage qui ne se modifiera pas au cours de la grossesse.
S'il y a 2 sites placentaires bien distincts, les fœtus peuvent être repérés par rapport à leur placenta, avantarrière, droitegauche.
S'il n'y a qu'un seul site placentaire ce type de repérage est plus aléatoire, les membranes interovulaires, sans être des barrières rigides, n'en sont pas moins infranchissables, et dans les grossesses biamniotiques, qu'elles soient Si ou monochoriales, les fœtus ne peuvent se croiser.
Nous proposons donc 2 types de repérages simultanés:
droitgauche et/ou hautbas en fonction de la position fœtale dans l'utérus,
de plus chaque fœtus est repéré par rapport à son placenta, dans les grossesses bichoriales avec 2 sites placentaires.
Biométrie
Les courbes de référence utilisées sont les courbes de croissance monofœtales. La surveillance de la croissance des gémellaires se fera sur la biométrie fœtale: BIP, PC, Dat, CA, Fe, en sachant que le paramètre le plus représentatif de la trophicité fœtale est la circonférence abdominale et accessoirement la longueur du fémur.
Dans les grossesses bichoriales, il n'y a théoriquement pas de risque de syndrome transfuseurtransfusé, le contrôle systématique des dimensions du cœur et de la flèche hépatique ne s'impose pas. Les anastomoses vasculaires des placentas fusionnés bichoriaux sont contestées mais probables et exceptionnelles. Elles permettent d'expliquer les rares cas de chimérismes, si les jumeaux sont dizygotes.
Quantité de liquide amniotique
Savoir apprécier la quantité de liquide amniotique de chaude cavité, et la bonne mobilisation de la membrane qui faseye entre les deux fœtus.
Si l'hydramnios est une complication bien connue des monochoriales, il est beaucoup plus rare dans les bichoriales.
Insertion du cordon
Un cordon très marginal ou d'insertion vélamenteuse peut expliquer une discordance biométrique, voire retard de croissance de l'un des deux fœtus.
Doppler ombilical, cérébral, des utérines
Doit être fait de façon systématique, sachant qu'il y a plus de RCIU, plus de toxémie, plus d'accouchement prématuré que dans les grossesses monofœtales.
Le rythme du suivi
Nous conseillons: 12, 22, 32 SA, un prébilan morphologique à 18 SA, un contrôle intermédiaire entre 22 et 32 SA si il y a discordance biométrique. Les contrôles ultérieurs doivent rester à l'appréciation de l'obstétricien.
Conclusion
Le diagnostic précoce, de la chorionicité et de l'amniocité, permet la mise en place
des mesures de prévention de la prématurité ainsi que le repérage des éventuelles
complications.
3èmes Journées Parisiennes d'Echographie GynécoObstétricale. Juin 1997