Critères de gravité des grossesses dichorioniques: bilan, quels signes vont moduler les indications thérapeutiques ?

A. Grignon , ­ J. C. Fouron ­ L. Leduc ,

Les complications anténatales reliées à la grossesse gémellaire dichorionique (GG DI) atteignent 61% dans notre série de 104 patientes diagnostiquées, suivies et accouchées à l'Hôpital Sainte Justine de Montréal, sur 42 mois.

L'échographie s'avère un outil indispensable dans le diagnostic de certaines complications avec parfois modification dans le traitement et le suivi de ces patientes.

Travail pré­terme et rupture prématurée des membranes, touchant 42 % et 22,5 % de notre population

Le rôle de l'échographiste sera limité. Il se devra de mesurer le col utérin. Des mesures standard pour grossesse unique ont été publiées par Smith et ai. alors que Neilson et ai. nous avertissaient qu'après la 20e semaine de gestation, le raccourcissement cervical était plus important chez les femmes porteuses de jumeaux. Ainsi, un col cervical mesuré par voie transvaginale ou transabdominale < 25 mm avant 26 semaines est associé à 4 fois plus de travail pré­terme. Un col court, diagnostiqué précocement, entraînera un cerclage thérapeutique.

Discordance entre les jumeaux

A partir d'une étude prospective et multidisciplinaire (radiologue, cardiologue et obstétricien), les premières 34 GG DI ont subi, aux 2 semaines, à partir de la 16e semaine, une biométrie et une étude morphologique du fœtus par l'échographiste, une étude dopplérienne complète par le cardiologue et une visite  par l'obstetricien.

cette étude nous a permis de détecter une population à risque à partir de l'évolution des nouveau­nés. La mesure retenue comme étant statistiquement valable fut: rapport circonférence abdominale petit/circonférence abdominale gros > 0,93 pour notre population normale et < 0,93 pour notre population à risque avec une sensibilité de 78 %, une spécificité de 92 % et une valeur prédictive positive de 70 %. Ce rapport est surtout utilisé entre la 1 6e et 26e semaine. Ce rapport nous permet de dépister précocement les retards de croissance ou les discordants dits normaux.

Le rôle du Doppler fut primordial. D'abord pour dépister les retards de croissance chez 18 patientes, soit 17,3% avec ou sans insuffisance placentaire, ensuite pour rassurer sur le devenir de jumeaux discordants normaux.

Ces deux méthodes diagnostiques modulaient les décisions thérapeutiques (repos, aspirine, césarienne ou attitude conservatrice).

Discordance de plus de 20 % entre les poids estimés des 2 jumeaux, au­delà de 26 semaines: il s'agit d'un standard à ne pas dépasser sachant qu'entre le poids estimé en échographie et le poids réel, nous avions une discordance de 9,2 % dans notre étude. Le poids estimé était mesuré avec la circonférence abdominale et le fémur d'après la table de Hadloek.

Vingt­deux patientes, soit 25 % de nos 104 GG DI, ont présenté cette discordance.

De ces 44 fœtus:

Le reste de la population présentant une discordance de plus de 20 % n'avait pas de RCIU et présentait un Doppler normal. Ces femmes ont accouché spontanément, sans complication notre au dossier des nouveaux­nés malgré une discordance pouvant atteindre 1,685 g.

Syndrome poly­oligohydramnios (Stuck­Twin): ST

Cinq patientes, soit 4,8 %, diagnostiquées entre 16 et 23 semaines.

Suivi: 80 % des ST sont décédés à la naissance surtout à cause de malformations fœtales majeures (syndrome de Porter, sirénomélie, etc.).

Un seul survivant présentait plusieurs complications mineures en période néonatale mais une évolution satisfaisante après une

hospitalisation de 28 jours.

Aucune fenestration de la membrane n'a été tentée, mais elle sera favorisée à l'avenir grâce aux excellents résultats de l'équipe de Tulsa, Houston, présenté à la Society of Perinatal Obstetricians en janvier 1997.

Par contre, les amniocentèses de décompression ont été faites dans certains de nos cas pour améliorer le confort de nos patientes. Pas d'amniocentèses sériées comme suggérées par certains groupes dans la littérature. La valeur de ce geste thérapeutique semble en effet contesté par nos obstétriciens.

Malformations fatales 3,4 % de notre population diagnostiquée lors de l'échographie de dépistage à 16 ou 18 semaines

Aucune réduction fœtale n'a été faite avec un temps moyen d'accouchement de 34,4 semaines.

Décès in utero ­ Confirmés par l'échographie chez 3 patientes (2,9 % de notre population)

Deux fœtus infectés par le cytomégalovirus, et un 3e décédé à 21 semaines par décollement placentaire chez une patiente cocaïnomane. Ce décès n'a aucunement perturbé l'évolution de l'autre fœtus qui malgré un retard de croissance est né à 35 semaines avec une évolution post­natale satisfaisante.

Dans les maladies maternelles associées à la GG DI, l'échographie a aussi son rôle à jouer

Par exemple, dans le diabète gestationnel, l'échographiste recherchera des complications telles le polyhydramnios, la macrosomie et la cardiomyopathie indiquant un diabète mal contrôlé. Il favorisera ainsi, dans certaines conditions, une césarienne plutôt qu'un accouchement spontané.

Conclusion

L'échographiste a donc un rôle primordial pour dépister les complications reliées à la grossesse gémellaire dichorionique et aidera ainsi le clinicien dans son approche thérapeutique.

CORRESPONDANCES:

Département d'imagerie médicale
(1) ­ Département Cardiologie
(2) ­ Département Obstétrique Gynécologie
(3) Hôpital Sainte Justine 3175 Côte Sainte Catherine ­ Montréal ­Ouébac ­ H3T 1C5 ­ Tél. 514 345 4637 ­ Fax. 514 345 4816

3èmes Journées Parisiennes d'Echographie Gynéco­Obstétricale. Juin 1997
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