S. Doumerc
Dans les grossesses gémellaires, le bilan échographique précoce s'organise autour de 4 axes:
diagnostic positif,
bilan classique (datation, biométrie, morphologie),
diagnostic de chorionicité,
repérage des jumeaux.
Les principales difficultés de diagnostic positif sont relativement rares et faciles à résoudre lors d'un examen de contrôle:
contrôle d'une 1re échographie réalisée trop précocement,
non évolutivité d'un embryon gémellaire (vanishing twin),
pseudosac gestationnel accolé à un sac gestationnel évolutif,
diagnostic d'une masse échogène intraovulaire accolée à un embryon.
D'autres situations, autrefois considérées comme exceptionnelles ou méconnues, peuvent être actuellement repérées:
grossesse gémellaire hétérotopique (surtout en PMA),
grossesse gémellaire molaire,
Jumeau acardiaque.
Le bilan échographique classique (datation, biométrie, morphologie) de
ce 1er examen ne présente pas de particularité par rapport aux échographies des
grossesses non gémellaires, mais son intérêt est majeur car il oriente la surveillance
de ces grossesses à risque:
exactitude de la datation de la grossesse (fréquence des accouchements prématurés et
des RCIU),
dépistage d'un RCIU précoce (transfuseurtransfusé, ...),
bilan morphologique précoce et étude de la nuque fœtale (amniocentèse toujours
discutée en raison des risques iatrogènes liés à la gémellité, fréquence des
grossesses gémellaires tardives en PMA/FIV, inopérance du dépistage biologique).
Le diagnostic de chorionicité revêt une importance particulière à cette période. Dès 7 SA et avant 14 SA, l'amnios, qui sépare la cavité amniotique du cœlome extraembryonnaire, est toujours individualisable avec les sondes actuelles (abdominales ou vaginales) et n'a aucune similitude ni de localisation, ni d'aspect, ni d'épaisseur avec la membrane choriale.
Quel que soit le terme entre 5 et 14 SA, le diagnostic de chorionicité peut être posé avec certitude.
De 5 SA à 8lO SA, en cas de grossesse dichoriale, les 2 sacs gestationnels sont franchement distincts; en cas de grossesse monochoriale diamniotique, il n'existe qu'un sac gestationnel unique et les 2 amnios ne réalisent jamais une épaisse cloison clairement délimitable dans le sac.
Entre 9 et 14 SA, en cas de grossesse dichoriale, les 2 sacs gestationnels s'accolent en une masse essentiellement liquidienne comportant une épaisse cloison centrale: le repérage des amnios, encore en partie éloignés des membranes choriales, permet toujours d'identifier une cloison comportant 4 feuillets (dont 2 fusionnés et 2 libres), contrairement au cas des grossesses monochoriales diamniotiques où il n'existe que 2 très fins feuillets libres, imparfaitement accolés.
Ce diagnostic, simple et irréfutable, doit être justifié par une description des cloisons amniochoriales et par une iconographe probante. Faute de cette description initiale et de cette iconographie, il persistera souvent une ambiguïté diagnostique gênant considérablement la prise en charge de certaines pathologies (syndrome transfuseur/transfusé...).
Dans leur grande majorité (99 %), les grossesses monochoriales sont diamniotiques. Le diagnostic de grossesse monoamniotique est soit erroné (échographie trop précoce ne permettant pas de bien voir les 2 amnios, "stock twin", ...), soit exceptionnel et invite dans ce cas à la recherche de situations pathologiques particulières (anomalies des membranes, siamois, ...).
Enfin, le bilan échographique doit initier un repérage des jumeaux ("A" et "B"), en fonction de la position des sacs gestationnels et des placentas (et aspect des insertions des cordons); ce repérage sera précisé au 2e trimestre.
En dehors de son intérêt pour la prise en charge obstétricale de la grossesse gémellaire, une bonne connaissance de cette sémiologie est probablement un élément important dans le vécu parental. L'annonce de la gémellité, associée à la visualisation échographique de jumeaux, est toujours bouleversante, parfois mal perçue; la certitude sémiologique et diagnostique permet de répondre à certes nes questions qu'elle suscite, l'incertitude diagnostique ou pronostique commandant d'éviter des spéculations intempestives.
Service de Gynécologie Obstétrique Hôpital Antoine Béclère Clamart
3èmes Journées Parisiennes d'Echographie GynécoObstétricale. Juin 1997