Les mesures de la longueur fémorale et du pied sont devenues des paramètres incontournables de la pratique échographique. Elles doivent impérativement figurer dans un compte rendu: la courbe de longueurs fémorales (LF) au minimum, en est indissociable.
Si la physiopathologie des LF inférieures au 10e centile est mal connue, la pratique clinique a permis d'établir la fréquence de leur association avec les anomalies de croissance et leur valeur en tant que signe d'appel, non malformatif, d'anomalies chromosomiques.
L'établissement de courbes standardisées des longueurs du fémur et du pied sera présenté. La discussion comparative se fera essentiellement autour de la LF pour laquelle les données de la littérature sont plus nombreuses.
Une définition préalable des critères de mesure a été décidée en assemblée, après étude préliminaire. Les conditions et la méthodologie sont rapportées par ailleurs.
Pour le fémur: la mesure doit être celle du fût diaphysaire: l'image osseuse ne doit pas être parallèle au plan du transducteur mais définir un angle qui permette la meilleure analyse possible des épiphyses les marqueurs sont positionnés sur le grand trochanter pour l'un et le condyle pour l'autre; dans la seconde partie de la grossesse l'obtention du classique aspect "en canne de golf" garantit la qualité de l'image; l'exclusion du col fémoral de la mesure est la règle; l'éventuelle incurvation fémorale n'est pas prise en compte.
Pour le pied (LP): deux types de mesure ont été validés celle de la voûte plantaire et, de profil, la dimension prise depuis l'extrémité de l'orteil jusqu'au talon.
La collection des données a été réalisée entre le 1er juillet 1995 et le 30 juin 1996 par 35 médecins expérimentés, sensiblement représentatifs, géographiquement, du territoire national.
Les courbes sont exprimées en percentile, incluant le 3e (2DS), le 5e (-lDS), le lOe,50e,90e (+ lDS), et le 97e centile. La présentation de ces courbes, difficile dans le cadre d'un abstract, sera faite en session. La fiabilité a été analysce par l'écart type et l'analyse de variance.
Étude comparative
En France, les autres courbes exploitables sont celles de M.C. Aubry à Baudelocque, celle de De Mouzon et Bessis (1981) et celle de C. Talmant; une étude par simple superposition graphique permettra de discuter les premières conclusions.
Dans la littérature, les courbes françaises de GuilhardCosta et Droullé (1990) ont permis sur 4338 examens l'établissement d'une courbe fémorale; le recrutement géographique en est limité à la région de Nancy.
Elle a eu le mérite de démontrer l'absence de différence
significative en fonction du sexe; la vitesse de croissance du
fémur augmente jusqu'à 1718 SA
pour rester stable pendant le 2e trimestre
et chuter vers 35 SA; la réaccélération
entre 38 et 41 SA, résultante
probable des rapports du fœtus à l'environnement,
est difficile à expliquer. Un autre mérite de cette
étude réside dans l'analyse du rapport BIP / fémur
qui décroît dès la fin de la période
embryonnaire se stabilisant par la suite, traduisant l'acquisition
d'un équilibre des proportions fœtales.
La courbe de Chitty (1994) regroupe 663 fœtus examinés en "routine". La méthodologie en est irréprochable excepté au niveau de la taille de l'échantillon; un intérêt réside dans la prise en compte de l'augmentation de la variabilité en fonction de l'âge gestationnel; une comparaison avec la courbe de Warda, courbe de référence en Angleterre depuis 1990, montre une superposition du 50e centile alors que les variations sont nettes pour les 10è et 90e centile, compréhensibles du fait de la différence d'approche.
La courbe de Snijders et Nicolaides (1994) est établie sur I 040 fœtus dans le cadre de grossesses normales.
Son intérêt réside dans la validation de l'échantillon par une étude comparative avec le poids des enfants à la naissance (bonne concordance des valeurs médianes); leur courbe est confrontée à celle de O'Brien, Hadlock et Person montrant des valeurs au 50e centile plus basses de 1 à 3 mm.
La comparaison de ces données permet en l'occurence, de souligner l'extrême hétérogénéité des méthodologies, études rétrospectives ou prospectives, longitudinales ou transversales, faiblesse numérique de certains échantillons, imprécision des dates de calcul de début de grossesse et des caractéristiques des populations (fœtus normaux uniquement, population tout venant, recrutement biaisé issu de centres de références, etc.).
L'établissement d'une normalité entre te et 90e centile permet d'espérer une bonne croissance pour ces enfants; l'ensemble des formules appréciant le poids fœtal inclut la mesure fémorale; il a été démontré que celles qui l'excluent ont une moins bonne efficacité.
La découverte d'une biométrie inférieure au lue centile oriente, si elle est retrouvée à deux examens successifs vers une anomalie de croissance, les RCIU d'origine vasculaire ont un fémur court précédant parfois la décélération de la pente de croissance du DAT. Une biométrie entre 5e et Île centile doit orienter l'examen vers la recherche d'autres signes d'appel (biométriques, tels que fémur / pied ou non) pouvant aboutir à la demande d'un caryotype.
Une biométrie inférieure à 3 ou 4 DS est souvent corrélée à une ostéochondroplasie, létale ou pas, mais souvent "parlante" sur un plan échographique.
Les limites résident dans l'échec du diagnostic des fémurs courts isolés, inférieurs au 3e centile, population d'enfants en général normaux mais où se recrutent également des ostéochondrodysplasies sévères dont la révélation n'est que postnatale.
La comparaison avec les données de la littérature permet de souligner la pertinence de la courbe fémorale établie dans le cadre de l'étude du CFEF; cette fiabilité provient probablement de l'homogénéité méthodologique:
taille de l'échantillon,
limite dans le temps,
définition rigoureuse des critères de mesures,
respect de la répartition géographique,
non exclusion des grossesses anormales,
absence de biais de recrutement.
La découverte d'un fémur inférieur au 10e centile, retrouvé à deux reprises, d'autant que la mesure du pied est normale, et à la condition d'une datation de grossesse établie, nécessite la mise en place d'une démarche diagnostique de 2e niveau.
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