GITES GANGLIONNAIRES: DLAGNOSTIC,INTERET DANS LE PRONOSTIC

Le drainage lymphatique du cancer du sein intéresse principalement les ganglions axillaires et les chaînes mammaires internes. Les ganglions axillaires sont divisés en 3 groupes: le niveau I comprend les ganglions situés en dehors du bord externe du petit pectoral; le niveau II comprend les ganglions situés entre les bords externe et interne du petit pectoral ainsi que les ganglions interpectoraux (ganglions de Rotter); le niveau III comprend les ganglions situés en dedans du bord interne du petit pectoral et inclut les ganglions sousclaviculaires. Les ganglions intramammaires sont considérés comme des ganglions axillaires. Les ganglions mammaires internes sont localisés le long des vaisseaux mammaires internes dans le fascia endothoracique. L'extension lymphatique du cancer du sein peut aussi toucher les ganglions susclaviculaires et cervicaux. Les métastases ganglionnaires susclaviculaires et cervicales sont considérées comme des métastases à distance, de même que les métastases ganglionnaires mammaires internes controlatérales.

Il y a peu de références dans la littérature sur l'utilisation de l'échographie dans l'évaluation des gîtes ganglionnaires chez les patientes atteintes de cancer du sein. Au M. D. Anderson Cancer Center, nous avons inclus systématiquement l'examen du creux axillaire et des chaînes mammaires internes dans l'échographie du sein des patientes atteintes de cancer du sein. L'examen du creux susclaviculaire ou de tout autre gîte ganglionnaire controlatéral n'est réalisé qu'à la demande du clinicien, habituellement lorsque l'examen clinique est douteux. En cas de besoin, les résultats échographiques indéterminés sont vérifiés par une cytoponction échoguidée.

Aspects échographiques des ganglions normaux

Chez l'adulte, les ganglions normaux sont en involution adipeuse. Ils ont une forme ovoïde ou allongée. Le plus souvent, la graisse qu'ils contiennent est très échogène. Un ganglion entièrement remplacé par de la graisse échogénique est très difficilement identifiable, sauf s'il persiste un halo de tissu lymphoïde normal hypoéchogène à sa périphérie (l). Parfois, la graisse centrale est hypoéchogène, donnant un aspect caractéristique en cocarde, avec de dehors en dedans, un mince halo hypoéchogène, une couronne hyperéchogène, et un centre hypoéchogène. Toutefois, la graisse centrale, même lorsqu'elle est hypoéchogène, reste toujours un peu plus échogène que les foyers métastatiques. Dans notre expérience, les aspects décrits ci­dessus sont des indicateurs fiables de bénignité pour les ganglions axillaires.
Il est exceptionnel de visualiser des ganglions échogènes en involution adipeuse dans les régions sous et sus claviculaires, ainsi que le long des chaînes mammaires internes. Les ganglions visibles dans ces territoires sont pratiquement toujours hypoéchogènes et, en règle générale, doivent être considérés comme suspects de métastases, jusqu'à preuve du contraire (par cytoponction échoguidée).

Aspects échographiques des métastases ganglionnaires du cancer du sein

La détection et le diagnostic échographiques de métastase ganglionnaire sont fondés sur la nette hypoéchogénicité des métastases ganglionnaires.

Ganglions axillaires

L'incidence des ganglions axillaires métastatiques augmente avec la taille de la tumeur primitive pour passer d'environ 25% pour les tumeurs Il à 65% pour les tumeurs T3. Les taux de survie sont directement liés à l'état des ganglions axillaires au moment du diagnostic, de sorte que toute information concernant l'état des adénopathies axillaires est primordiale, aussi bien pour décider d'un traitement local que pour définir les groupes à haut risque qui bénéficieront d'un traitement adjuvant.
Les ganglions qui sont massivement remplacés par du matériel tumoral sont facilement identifiés: ils sont arrondis (s'ils sont petits) ou irréguliers (lorsqu'ils sont plus volumineux), avec quasi disparition de la graisse centrale (2, 3). Plus les ganglions sont gros et nombreux, plus la probabilité de cancer augmente. A un stade plus précoce, de petites métastases isolées peuvent être détectées lorsqu'elles se projettent à l'intérieur d'un ganglion complètement échogénique ou lorsqu'elles se développent à la surface du ganglion qu'elles déforment. Toutefois, quand un ganglion est hypertrophié de manière globale, il est souvent impossible de distinguer entre métastase et hyperplasie réactive bénigne. Dans notre expérience, l'examen Doppler couleur n'apporte pas d'arguments supplémentaires, même si quelques travaux préliminaires récents semblent encourageants (4).
La sensibilité de l'échographie dans la détection des métastases ganglionnaires axillaires de cancer du sein varie de 60% à 73% et est toujours supérieure à celle de l'examen clinique et des clichés axillaires de la mammographie (2, 5­7). Dans notre expérience, l'échographie détecte des métastases ganglionnaires axillaires d'une taille de l'ordre de 5 ou 6 millimètres. Cependant, des études sur de larges séries sont nécessaires pour déterminer avec quelle précision l'échographie peut différencier les adénopathies bénignes et malignes.
L'échographie de la région axillaire est utile dans le staging des cancers du sein localement avancés chez les patientes qui ne peuvent bénéficier de la chirurgie et des tumeurs traitées par radiothérapie exclusive, ainsi que pour évaluer le creux axillaire lorsque le curage axillaire n'a pas été complet (2). Même si les métastases ganglionnaires de 7­8 mm et plus sont pratiquement toujours décelées par échographie à condition d'utiliser un bon appareillage et une bonne technique d'examen l'échographie, comme toutes les autres méthodes d'imagerie, est incapable d'identifier des micrométastases de taille millimétrique.
Chez les patientes atteintes de cancer du sein localement avancé qui répondent à la chimiothérapie première, l'échographie du creux axillaire permet de quantifier la réduction volumique des ganglions métastatiques, qui peut être plus rapide que celle de la tumeur primitive.

Adénopathies mammaires internes

L'atteinte des ganglions mammaires internes n'est pas rare dans le cancer du sein. Elle passe seulement souvent inaperçue. Il est habituellement admis que l'envahissement de ces ganglions est plus fréquent lorsque la tumeur occupe l'hémisein interne (8), quoique certains auteurs n'aient pas retrouvé de différence selon la localisation de la tumeur primitive (9). La mise en évidence de métastase mammaire interne change complètement le staging de la patiente qui devient automatiquement stade IIIB. Veronesi et ai. ont rapporté une survie globale à lO ans de 55% et 53% respectivement, chez des patientes avec seulement des métastases ganglionnaires axillaires ou mammaires internes, mais de seulement 30% chez les patientes qui ont à la fois des métastases axillaires et mammaires internes (9).
L'échographie des chaînes mammaires internes est simple et rapide, et permet de détecter en quelques secondes la présence d'adénopathies (lO). L'examen Doppler couleur est utile en ce qu'il permet de repérer les vaisseaux mammaires internes. Normalement, aucun ganglion mammaire interne n'est visible en échographie. Tout ganglion hypoéchogène le long des chaînes mammaires internes chez une patiente atteinte de cancer du sein doit être considéré comme métastatique jusqu'à preuve du contraire. Les métastases ganglionnaires mammaires internes sont le plus souvent localisées dans les premier, second, et troisième espaces intercostaux.

Références

1 ­YANG W.T., AHUJA A., TANG A., SUEN M., KING W., METREWELI C.­ Ultrasonographic demonstration of normal axillary lymph nodes: A learning curve. J. Ultrasound Med., 14: 823­827, 1995.
2 ­BRUNETON J.N., CARAMELLA E., HERY M., AUBANEL D., MANZINO J.J., PICARD J.L.­ Axillary lymph node metastases in breast cancer: Preoperative detection with US. Radiology, 158: 325­326, 1986.
3 ­FORNAGE B.D.­ Ultrasound of the breast. Ultrasound Quarterly, 11: 1­39, 1993.
4 ­TSCHAMMLER A., OTT G., KUMPFLEIN P., SCHANG T., SEELBACHGOBEL B., SCHWAGER K.­ Differentiation of malignant from reactive lymphadenopathy using color Doppler flow imaging. J. Ultrasound Med., 15 (suppl): S76.3, 1996.
5 ­TATE J.J.T., LEWIS V., ARCHER T., GUYER P.G., ROYLE G.T., TAYLOR I.­ Ultrasound detection of axillary lymph node metastases in breast cancer. Eur. J. Surg. Oncol., 15: 139­141, 1989.
6 ­PAMILO M., SOIVA M., LAVAST E.M.­ Real­time ultrasound, axillary mammography, and clinical examination in the detection of axillary lymph node metastases in breast cancer patients. J. Ultrasound Med., 8: 115­120, 1989.
7 ­GLYNNE­JONES R., MAKEPEACE A.R., SPITTLE M.F., LEES W.R.­ A possible role for ultrasound of the axilla in staging primary breust cancer. Clin. Oncol., 2: 35­38, 1990.
8 ­HANDLEY R.S., THACKRAY A.C.­ Invasion of internal mammary lymph nodes in carcinoma of the breast. Br. Med. J., 1: 61­63, 1954.
9 ­VERONESI U., CASCINELLI N., GRECO M. et al.­ Prognosis of breast cancer patients after mastectomy and dissection of internal mammary nodes. Ann. Surg., 202: 702­707, 1985.
10 ­SCATARIGE J.C., HAMPER U.M., SHETH S., ALLEN H.A. IIIParasternal sonography of the internal mammary vessels: Technique, normal anatomy, and lymphadenopathy. Radiology, 172: 453­457, 1989.