LA CROISSANCE FŒTALE ET LE PLACENTA ­ LES ASPECTS NORMAUX

Jean­Pierre Laulom

LA CROISSANCE FŒTALE:

Il est indispensable de bien apprécier les paramètres de la croissance fœtale normale au deuxième trimestre, d'une part pour avoir accès aux répercussions d'une éventuelle modification pathologique de cette croissance, d'autre part pour sensibiliser l'étude morphologique segmentaire.
En pratique, un examen échographique du deuxième trismestre peut être demandé:
­ Entre 18 et 22 semaines d'aménorrhée (SA) pour apprécier les paramètres morphologiques fins du fœtus.
­ À n'importe quel terme si le besoin d'une datation non réalisée jusqu'alors, ou la surveillance de l'évolution d'un paramètre ou d'une pathologie se fait sentir.
La conduite de l'examen "standard" débute de façon habituelle par l'appréciation globale et rapide du contenu utérin (fœtus, annexes fœtales) et de l'utérus lui­même, permettant de mettre en place les repères spatiaux indispensables.
Elle se poursuit par la réalisation d'une biométrie stricte des paramètres principaux, guidant l'étude morphologique fine, fonction de la position fœtale ainsi que de la fenêtre acoustique offerte.
L'appréciation de la dynamique et du bien­être fœtaux peut intervenir à tout moment.
Au décours de la découverte d'une éventuelle anomalie biométrique ou morphologique, il sera certainement utile d'accéder à des paramètres biométriques complémentaires ou de préciser la biométrie fine de certains organes.

APPRÉCIATION GLOBALE:

Il est important de noter la qualité de la fenêtre acoustique de façon à connaître le degré de précision de la biométrie obtenue (les sources de dégradation de l'image et des mesures sont nombreuses et doivent être précisées: position placentaire, quantité de liquide amniotique, volume fœtal, position fœtale, revêtement cutané maternel...).
Par ailleurs, sur le plan purement technique, le respect ou non des "bonnes pratiques échographiques" (par exemple le choix de la sonde, des réglages utilisés, l'attitude du transducteur quelquefois quasi­tangent à la peau...) peut favoriser ou au contraire limiter la qualité définitive de l'image au point de rendre toute mesure aléatoire ou fausse.
Le volume global de l'utérus ne peut faire l'objet que d'une appréciation échographique subjective qui complète la mesure de la hauteur utérine.
Il est également tout à fait indispensable de connaître "a priori" les données attendues pour le terme.
Celui­ci doit être précis, il doit conditionner le choix des paramètres biométriques à prendre en compte en priorité.
Au moindre doute quant à sa validité, il est indispensable de se reporter aux documents iconographiques de l'examen de datation ­ et pas seulement à son compte­rendu ­ afin de soumettre le calcul à un nouveau contrôle.
Les valeurs biométriques normales pour le terme doivent être connues et mémorisées avant l'examen ainsi que leur variation.
L'appréciation de la croissance fœtale passe par l'obtention d'une biométrie correcte et cohérente faisant appel à des incidences parfaites, à la connaissance des pièges et artéfacts générateurs d'incertitudes, d'imprécisions ou d'erreurs, à l'utilisation de tables biométriques récentes et adaptées (tables régionales, corrections en fonction de l'ethnie...). Il est bon de disposer d'un matériel permettant non seulement les mesures de longueur mais également les circonférences et les surfaces, si possible par plusieurs types de mesure (mesure manuelle en continu, mesure point par point par positionnement manuel, mesure par ellipse Réformable...).
Il est également nécessaire d'obtenir une bonne habitude de la représentation du fœtus et des annexes fœtales dans l'espace de façon à adapter la position du plan de coupe à la mesure souhaitée.
La croissance fœtale n'est pas une stricte fonction linéaire du temps: si elle évolue bien évidemment avec ce dernier, elle est aussi modulée par de nombreux paramètres, qu'ils soient non pathologiques (ethniques, génétiques, intrinsèques à l'individu...) ou pathologiques (augmentation ­ par exemple en cas de diabète maternel ­ ou plus souvent diminution des valeurs attendues ­ par exemple en cas de retard de croissance, de malformation, d'anomalie de développement, d'atteinte chimique ou infectieuse...).
L'appréciation de la normalité de cette croissance à un moment quelconque du déroulement de la grossesse est obtenue par référence aux valeurs habituelles ­ connues de l'observation ­ pour le terme considéré.
Afin de sensibiliser cette appréciation et de la normaliser, on l'exprime selon une notation statistique soit en "percentiles", soit en "déviation standard".
La notation en "quantiles" permet de représenter par le calcul la position d'une valeur par rapport à la population totale de ces valeurs. La répartition de la plupart des mesures biométriques suit une loi qui permet de les représenter sous forme d'une courbe gaussienne. (La valeur de la mesure est représentée en abscisses, le nombre d'individus porteurs de cette mesure en ordonnées).
Le quantile le plus usité en échographie obstétricale est le percentile. La totalité des individus ne pouvant matériellement pas entrer dans les protocoles de mesure, il a été nécessaire de réaliser un échantillonnage sur des valeurs considérées comme représentatives. La plupart des courbes utilisées ont ainsi échantillonné suffisamment d'individus pour obtenir des valeurs significatives quant aux percentiles 0,5 ­ 2,5 ­ 5 ­ 10 ­ 20 ­ 50 ­ 80 ­ 90 ­ 95 ­ 97,5 ­ 99,5.
Les individus normaux sont bien sûr les plus nombreux; leur biométrie se situe donc dans les zones médianes c'est à dire autour du percentile 50. Typiquement la norme admise couramment est comprise entre le percentile 10 et le percentile 90. En dessous du percentile 10, la mesure est considérée comme anormalement faible, et ce d'autant plus que le percentile est plus bas. Au dessus du percentile 90, la mesure est considérée comme anormalement élevée, et ce d'autant plus que le percentile est élevé.
Cette notation en percentiles permet de représenter de façon assez fine le paramètre étudié par rapport à la population générale, mais son interprétation peut rapidement devenir abusive en raison du caractère arbitraire de la frontière entre le normal et le pathologique:

Pour fixer les idées grossièrement:
S'il faut privilégier la sensibilité d'une mesure, la fourchette des valeurs normales est rétrécie, par exemple entre les percentile 20 et 80: davantage d'individus sont donc considérés comme "sortant de la norme". Le risque de méconnaître une anomalie de croissance quant au paramètre mesuré est donc mieux écarté.
Si l'on souhaite au contraire une meilleure spécificité, on peut décider de situer la norme entre les percentiles 5 et 95. Moins d'individus "sortant de la norme" sont donc concernés, il le sont davantage "à coup sûr", mais on court le risque de méconnaître un certain nombre d'individus "atypiques", dont l'écart par rapport à la norme est ­ à l'instant de la mesure ­moins important.
La notation en déviation standard est moins utilisée en pratique courante, malgré une meilleure indépendance en regard de l'interprétation du praticien.
Quoi qu'il en soit, il est souhaitable de reporter la valeur obtenue sur un graphique normalisé, ceci permettant l'obtention d'une courbe, construite au fur et à mesure de la réalisation des examens, représentant l'évolution du paramètre dans le temps.
En effet, plus que sa valeur absolue, plus également que sa valeur relative par rapport à l'échantillonnage de la population, c'est la courbe de croissance d'un paramètre qui rend compte au mieux de sa cohérence et permet d'affiner la notion de "normalité".

BIOMÉTRIE DE DATATION:

Si un terme relativement précis peut être obtenu entre 4 et 14 SA en fonction du paramètre observé, l'évaluation en est incertaine entre 14 et 20 semaines relativement au BIP, et entre 14 et 24 semaines relativement au fémur.
La détermination précise du terme est impossible par quelque mesure que ce soit au­delà de 24 SA; il est toutefois possible d'apporter une information complémentaire en adoptant la biométrie cérébelleuse ainsi que l'observation et la mesure des points d'ossification fémoral inférieur et tibial supérieur.

BIOMÉTRIE DE CONTRÔLE DE CROISSANCE:

La biométrie du deuxième trimestre a donc pour mission essentielle l'étude de la croissance fœtale. Elle s'apprécie sur de multiples mesures possibles dont certaines, essentielles, d'autres moins fondamentales:

LE DIAMÈTRE BIPARIÉTAL (BIP):

Une des toutes premières mesures fœtales historiquement pratiquées. Après 20 SA, il s'apprécie sur la coupe axiale transverse et symétrique du crâne passant en avant par la faulx du cerveau et la cavité du septum lucidum, au milieu par les thalamis et le troisième ventricule, en arrière par les pédoncules ou les masses cérébelleuses.
Les repères extrêmes sont la table externe proximale, la table interne distale.
Il est rapporté à des courbes de préférence régionales, en sachant que la croissance du BIP féminin serait peut­être légèrement inférieure à celle du BIP masculin ?

LE DIAMÈTRE OCCIPITO­FRONTAL (DOF):

Il est mesuré soit de façon systématique, soit en complément du BIP si ce dernier est inférieur à la norme. On apprécie l'indice céphalique (IC) de Hadlock par le rapport (BIP/DOF)x100, indiquant une dolichocéphalie endessous de 75,9, une brachycéphalie en­dessus de 80.

LA CIRCONFéRENCE CÉPHALIQUE (CC):

Il s'agit d'une mesure beaucoup plus indépendante de la forme du crâne que les deux précédentes. Elle s'apprécie sur un plan passant par la largeur maximale du BIP et par la longueur maximale du DOF. La mesure s'effectue sur le bord externe du cadre osseux.
Son utilité est surtout évidente en corrélation avec les diagnostic de dolicho ou brachycéphalie d'une part, micro ou macrocrânie d'autre part.

LES VENTRICULES CÉRÉBRAUX (VL):

Il est admis que la largeur des carrefours ventriculaires, mesurée en arrière des plexus choroïdes sur un plan axial transverse ne dépasse en aucun cas 10 mm. La biométrie ventriculaire fine est connue par ailleurs, utilisable en cas de pathologie.

LE CERVELET:

Le diamètre transversal cérébelleux (DTC) mesuré sur la coupe axiale transverse est un bon marqueur de l'âge gestationnel entre 15 et 39 SA. Il constitue une aide au diagnostic des affections de la fosse postérieure.
Quant à la biométrie de la grande citerne, variable, elle n'a de valeur qu'en cas de dilatation de la filière ventriculaire, d'anomalie de la ligne médiane ou de dysgénésie vermienne.

LES CAVITÉS ORBITAIRES:

Possible dès 12 SA, cette biométrie trouve sa pleine signification au deuxième trimestre et peut être obtenue par la mesure du diamètre interorbitaire (DIO) externe, interne ou central.
Le rapport DIO/BIP est connu entre 15 et 28 SA comme une constante valant 0,47 +/­ 0,03.

Le diamètre des globes oculaires est également accessible ainsi que le diamètre des orbites qui passe de 9 mm à 18 SA, à 16 mm à 34 SA.

LES OS PROPRES DU NEZ:

La mesure se pratique sur une incidence de profil du visage au niveau de la symphyse des os propres, sur un cliché en agrandissement.
La courbe biométrique établie par F. Guis permet de sensibiliser la découverte de l'un des "petits signes" de T21.
Le rétrognathisme s'apprécie sur une construction du profil de la tête fœtale, la ligne "front­arc maxillaire" devant croiser le menton.

LE FEMUR:

Linéaire en­dessous de 22 SA, il se modifie "en club de golf" au­dessus de 22 SA.
Sa mesure est difficile, très opérateur­dépendante, montre une assez grande variabilité inter­opérateur et même dans certaines conditions intra­opérateur. Les repères sont constitués par la diaphyse osseuse encadrée des deux articulations. Seule la partie ossifiée de la diaphyse est prise en considération à l'exclusion ­ au niveau de l'extrémité supérieure ­ du front d'ossification et des cartilages.
Il est important de multiplier les mesures et de retenir la plus importante; l'incertitude peut atteindre +/­ 0,8 mm.
Les courbes biométriques sont très variables selon la région et surtout selon l'ethnie.

9) LE DIAMÈTRE ABDOMINAL TRANSVERSE (DAT):

Cette mesure particulièrement difficile ne trouve son intérêt que quand la coupe intéresse un abdomen relativement rond, non écrasé transversalement ou longitudinalement par la position fœtale. Il est donc important de ne pas exercer de pression inutile sur l'abdomen maternel pouvant modifier la forme abdominale fœtale.
Il s'apprécie sur une coupe axiale transverse de l'abdomen, perpendiculaire à l'axe du tronc, repéré par l'origine de la veine ombilicale au niveau du "J" à l'union veine porte ­ branche droite.
Les mouvements rythmiques fœtaux modifient également très sensiblement les repères.
Le repère profond est souvent difficile à apprécier.
Quant aux repères extrêmes, ils varient en fonction des tables (sous la peau, sur la peau, sur les côtes...).

LA CIRCONFÉRENCE ABDOMINALE (CA):

Il gagne à être remplacé, ou du moins complété par la mesure de la circonférence abdominale dont l'invariabilité en fonction de la postion fœtale est bien meilleure.
Le repère est, comme au niveau de la circonférence céphalique, à l'extérieur de la coupe.

LE PIED:

se mesure soit en coupe sagittale (pied de profil), soit en coupe frontale (image de "voûte plantaire"). La courbe de croissance est parallèle à celle du fémur jusqu'à 25 SA, la croissance du pied étant plus rapide ensuite.
Le rapport pied/fémur (inférieur à 1,19 si le pied est dans la norme) permet une sensibilisation de la détection des fémurs courts.

LES BLOCS RADIUS­CUBITUS ET TIBIA­PÉRONÉ:

Ces deux mesures complémentaires peuvent être effectuées soit globalement (du contact radio­cubital supérieur à son homologue inférieur à l'avant bras et de l'articulation tibio­péronière supérieure à l'articulation inférieure à la jambe), soit séparément en cas de croissance différentielle.

LES EXTRÉMITÉS:

On apprécie de façon subjective la longueur des doigts et des phalanges en pratique courante, mais il ne faut pas hésiter à pratiquer la mesure sélective de la phalange médiane de l'auriculaire et à la rapporter à la valeur des autres segments, la courbe de normalité étant connue; on ne doit pas non plus occulter la difficulté de l'entreprise dans certaines conditions...

LA BIOMÉTRIE D'ORGANES:

Les paramètres biométriques rénaux, pyéliques, hépatiques, spléniques, surrénaliens, coliques, grêles, cardiaques sont décrits par plusieurs auteurs. Il ont une incidence évidente dans le cadre de la pathologie de ces organes et sortent de celui de l'examen standard normal.

LES MESURES DYNAMIQUES:

On connaît la fréquence cardiaque, mais on peut également apprécier la fréquence des mouvements de déglutition, de succion, et celle des mouvements oculaires, thoraciques, des membres, des extrémités...
On essaie aujourd'hui de quantifier la vitesse du flux amniotique lors de la déglutition ou de "l'inhalation" de liquide grâce au Doppler couleur et au Doppler Énergie.

Quelle attitude pratique adopter devant cette avalanche de paramètres, tous plus fascinants les uns que les autres, mais souvent vecteurs d'une inévitable inflation, souvent inutile, parfois dangereuse ?
La biométrie est un moyen, souhaité simple et reproductible, que le médecin se donne pour mieux apprécier, pour "quantifier" un petit être en devenir sur lequel on le presse bien trop souvent de statuer vite et sans appel.
Elle ne constitue qu'une étape ­ nécessaire certes, mais ô combien génératrice d'angoisser quand le sacro­saint percentile 50 n'est pas absolument respecté ­ dans l'approche du fœtus, dont le temps fort est sans conteste l'étude morphologique, avec laquelle elle est de surcroît plus ou moins intriguée.
Il semble raisonnable d'effectuer, au cours de l'examen du deuxième trimestre d'une grossesse de déroulement à priori normal, une biométrie simple, incluant BIP, CC, DAT ou mieux, CA, longueur fémorale, longueur du pied et des os propres du nez, DIO et cervelet.
La biométrie dynamique cardiaque est également indispensable.
L'étude des autres paramètres trouve sa pleine justification dans le cadre des grossesses pathologiques ou des discordances biométriques.

En fait les deux véritables difficultés auxquelles se trouve confronté l'opérateur sont:
d'une part la réalisation de mesures de bonne qualité (incidence parfaite, position des marqueurs): une "erreur" d'un millimètre est en effet tout à fait courante si les conditions de mesures ne sont pas respectées mais peut éventuellement faire basculer la valeur d'un percentile 10 à un percentile 5,
d'autre part et surtout l'appréciation des frontières du normal: l'association de plusieurs paramètres à des percentiles très différents peut dérouter. La croissance des différents segments fœtaux n'est pas forcément simultanée; les références utilisées doivent être adaptées au lieu d'exercice ­ en fonction des particularités régionales de croissance ­ mais également à l'origine du couple.

En somme, si le "temps biométrique" de l'examen du deuxième trimestre est indispensable, il est lourd de conséquences et peut se révéler dangereux: fruit d'une technique inattaquable, il doit s'accompagner d'une réflexion pondérée et raisonnable.

LE PLACENTA:

Organe­clé de la relation mère­fœtus, le placenta est encore incomplètement connu dans ses rôles biologiques, biochimiques et hémodynamiques.
L'image qu'en donne l'échographie est bien le reflet de cette méconnaissance partielle:
Si les types de description sont connus quant à la localisation, la gradation, le volume, les paramètres hémodynamiques..., de multiples images, quelquefois fugaces constituent, à l'écart de toute réelle pathologie, des "frontières du normal" encore mal élucidées.

LA STRUCTURE PLACENTAIRE ­ LA MATURATION PLACENTAIRE:

La classification de Grannum fait appel à la description de la plaque basale, de la plaque choriale et de la masse placentaire pour distinguer:
Le grade 0: (visible à partir de 12 SA). La plaque choriale apparaît fine, lisse, régulière, bien limitée, échogène, tissu placentaire homogène finement granité. La plaque basale, mal limitée, apparaît plus hypoéchogène, séparant la chambre inter­villeuse et le myomètre. Le placenta est quant à lui échogène de façon uniforme, discrètement granité.
Le grade I: (visible quelquefois dès 14 SA; c'est le grade le plus fréquent jusqu'à 34 SA). La plaque choriale est échogène, un peu bosselée, les tissus placentaires plus hétérogènes, parsemés de zones hyperéchogènes éparses, la plaque basale est légèrement hyperéchogène.
Le grade II: (Visible de 30 à 36 SA). La plaque choriale donne naissance à des pseudocloisons échogènes non jointives. Il est possible de voir des ilôts intra­placentaires anéchogènes.
Le grade III: (Visible après 35 SA; ce grade représente seulement 30 % des placentas à terme). C'est le stade de placenta "mature"; il montre des cloisons se rejoignant, donnant un aspect en mosaïque à échogénicité plus intense et d'épaisseur plus marquée. Il s'accompagne quelquefois d'un aspect hyperéchogène du placenta dans sa totalité.

Le deuxième trimestre ne devrait, en tout état de cause, que montrer les grades 0 ou I.

L'intérêt de la classification de Grannum est multiple:
Il s'agit d'une convention descriptive commune.
Le grade III est associé à une maturité pulmonaire fœtale dans 85 à 92 % des cas (mais la maturité pulmonaire n'est associée que dans 20 % des cas à un grade III placentaire échographique).
Le passage séquentiel par ces différents stades n'est pas obligatoire. Le grade 0 peut passer au grade II presque directement sans montrer de grade I.
Par contre, il n'y a aucun intérêt à rapporter la maturation placentaire à la datation de la grossesse.
On peut cependant relever une possible association entre les calcifications de pré­maturité (grade II avant 32 SA ou grade III avant 34 SA) et un retard de croissance intra­utérin. Cependant ceci est significatif uniquement chez les fœtus déjà hypotrophes. I1 a été également noté une association entre les calcifications placentaires pré­matures d'une part, l'hypertension et le RCIU, ainsi que le diabète ou encore le tabagisme, d'autre part.

LE VOLUME PLACENTAIRE:

L'estimation du volume placentaire se base soit sur sa seule épaisseur si l'impression subjective de sa surface d'implantation est correcte (3 cm avant 20 SA, 4 à 5 cm avant 40 SA), soit sur un calcul basé sur. Une augmentation de l'épaisseur placentaire peut occasionnellement être observée lorsque la surface d'implantation myométriale est inhabituellement faible.
Mais l'estimation réelle du volume placentaire ne semble pas très performante.
La placentomégalie peut être associée à une grande variété de conditions (diabète maternel, anémie maternelle, alphathalassémie, anomalie rhésus, incompatibilité rhésus, hémorragies fœto­maternelle, infection intra­utérine chronique, syndrome transfuseur­transfusé et néoplasie congénitale). Un certain nombre de malformations fœtales ont été retrouvées dans des cas de placentomégalie (syndrome de Beckwith­Wiedemann, tératome sacro­coccygien, anomalies chromosomiques, hydramnios).
À l'opposé, un placenta anormalement petit, peut être associé au RCIU, à des infections utérines, à des anomalies chromosomiques.

LA LOCALISATION PLACENTAIRE:

Au fur et à mesure de la croissance des 2ème et 3ème trimestres, l'utérus semble présenter une croissance nettement supérieure à celle du placenta, ce qui, en réalité, est dû à une réduction relative de la surface d'implantation placentaire ou fur et à mesure de l'évolution. À 20 SA, le placenta couvre à peu près 1/4 de la surface du myomètre, près du terme, le placenta couvre 1/8ème seulement de cette surface myométriale.
La croissance différencielle pour son propre compte du segment inférieur est responsable pour sa part de l'impression "d'ascension placentaire" durant la croissance ("migration placentaire"). Ce processus explique l'apparente amélioration d'un grand nombre de ces placentas bas insérés ou suspectés d'être de réels placentas praevia dans le 2ème trimestre.
La réplétion urinaire trop importante peut entraîner une fausse appréciation de l'implantation placentaire, de même que l'apparition de contractions utérines focales.
Ces deux facteurs peuvent produire une impression fausse de placenta praevia en comprimant les murs inférieurs de l'utérus l'un contre l'autre.
Bessis a décrit 4 positions placentaires en fonction de la localisation par rapport à l'orifice interne du col rendant compte de la distance col­placenta.

LES FRONTIÈRES DU NORMAL:

Il existe de multiples images non pathologiques bien ou mal expliquées:
­ Les kystes sous­choriaux qui apparaissent sous forme d'images anéchogènes sous la plaque choriale, quelquefois mal limités, la plupart du temps bien circonscrits. Leur nombre est variable ainsi que leur diamètre, noté de quelques millimètres à plusieurs centimètres.
­ Le non­accolement amnio­chorial qui se traduit par l'existence de liquide amniotique entre la membrane choriale et l'amnios, donnant un aspect marginal "feuilleté".
­ Les lacunes intra­placentaires: leur localisation est variable, plus volontiers centrale ou pré­choriale. Elles peuvent correspondre soit à un espace avasculaire, soit à des lacs sanguins veineux, soit à des thromboses localisées. Leur corrélation écho­anatomique est mal assurée.
­ L'aspect "en millefeuille" décrit en arrière du placenta correspond classiquement à une coupe tangentielle de l'hypervascularisation materno­placentaire. Il s'agit d'un artéfact échographique.
­ Les sinus veineux latéraux, variables en nombre, peuvent jouxter les images placentaires et éventuellement en imposer à tort pour des hématomes rétro­placentaires marginaux.
Si l'étude placentaire en imagerie tridimensionnelle est intéressante il est sûrement beaucoup plus contributif de pratiquer une étude de la vascularisation en Doppler continu, Doppler pulsé, ou mieux en Échodoppler pulsé codé couleur et Imagerie Vasculaire ou Doppler Énergie. Ces techniques permettent d'appprécier les paramètres hémodynamiques, dont les corrélations avec certains aspects normaux et pathologiques du déroulement de la grossesse sont connus.
L'étude en Doppler Énergie est tout à fait intéressante dans le cadre des grossesses gémellaires permettant, si les conditions sont bonnes, de préciser l'existence ou non de communications vasculaires entre deux blocs placentaires contigus.
Bien que certaines images placentaires "frontières" fassent mal leur preuve échographique, que certaines localisations puissent être prises en défaut, que certaines corrélations entre l'aspect du placenta et le déroulement de la grossesse n'aient pas toujours une valeur parfaite, l'échographie tridimensionnelle rend compte de façon assez satisfaisante des paramètres placentaires anatomiques essentiels.
Si l'échographie ne peut directement apprécier les paramètres biologiques de la fonction placentaire, une voie détournée est offerte par l'étude de son retentissement sur la croissance foetale et par l'observation de l'hémodynamique des échanges materno­fœtaux.