L’IVG en France

Les risques médicaux de l'avortement :

La médicalisation de l’avortement a entraîné une chute spectaculaire des complications et des décès. La mortalité de l’IVG sur 10 ans est passée de 5 à 3 pour 1 million d’IVG entre les années 75-85 et les années 85-95. La France fait partie des pays les mieux placés à cet égard. L’INED en 1963 estimait à 332 le nombre annuel de décès par avortement.

Le nombre annuel absolu de décès par IVG oscille dans les dernières années entre 0 et 2. Le progrès sanitaire de l’environnement des IVG est donc évident et valide les arguments de santé publique qui avaient été avancés lors de la discussion de la loi de 75.

On peut rappeler que l'OMS estimait en 1994 à 70 000 le nombre annuel de décès sur la planète par complication de l'avortement volontaire (350 décès pour 100 000 avortements) et à 500 le nombre de décès après avortement médicalisé. Les risques de l'avortement dépendent beaucoup plus de son statut juridique que du niveau de développement économique. Les femmes dans le monde sont donc loin d'être égales sur le plan des risques qu'elles encourent lors d'un avortement.

La mortalité est d’autant plus faible que le terme est précoce. Le risque passe de 0,2/100 000 IVG si l’avortement est fait à moins de 8 semaines de gestation à 12,1/100 000 quand celui-ci est pratiqué à plus de 21 semaines.

Les complications immédiates ont eu la même évolution décroissante que ce soient les perforations utérines, les hémorragies ou les rétentions partielles avec ou sans infection loco-régionale. On sait de plus que l’incidence ultérieure de l’accouchement prématuré n’est pas augmentée par l’IVG, ni d’ailleurs le retard de croissance intra-utérin ou les avortements précoces. L’IVG ne modifie pas la fécondité ultérieure des femmes. Les indicateurs de morbidité devraient encore s’améliorer avec la diffusion des méthodes médicamenteuses et l’usage plus large de l’anesthésie locale rendue possible par la dilatation pharmacologique que permettent les prostaglandines modernes.
"Si les progrès de la contraception n'ont toujours pas réduit de façon significative la fréquence du recours à l'avortement volontaire, si l'amélioration de sa prise en charge médicale n'a pas totalement fait disparaître quelques complications parfois préoccupantes et graves, il n'en apparaît pas moins aujourd'hui comme un incontestable progrès sanitaire".

L’avortement fait dans de bonnes conditions sanitaires, ce qui est le cas dans notre pays, peut être considéré comme à risque minimum.

Quant aux complications psychologiques, leur évaluation est difficile et leur variabilité est extrême. On peut dire toutefois que l’incidence des complications psychologiques majeures est faible sauf chez les adolescentes où une IVG en début de vie sexuelle peut constituer une véritable agression dont le retentissement réel demeure mal connu et dépend étroitement du contexte familial et de la dépendance affective des jeunes. L’angoisse des femmes est en général plus grande avant l’IVG qu’après celle-ci. Le risque est plus grand chez les femmes qui désirent leur grossesse et qui ne peuvent la conserver pour des raisons qui leur sont extérieures (célibat, mauvaises conditions socio-économiques, etc.). L’isolement familial et affectif est donc un facteur aggravant sur le plan psychologique. La maltraitance à l’occasion de l’IVG renforce le sentiment de culpabilité et peut blesser psychologiquement des femmes fragilisées par la période difficile qu’elles sont en train de vivre.

Ceci justifie qu’un soin particulier soit apporté à la formation des équipes médicales et paramédicales qui reçoivent les patientes, depuis l’accueil téléphonique jusqu’à la prise en charge proprement dite.

Enfin, la balance avec le risque éventuel d’un enfant non désiré est rigoureusement impossible et peut laisser la place à toutes les conjectures.

Considérations techniques sur l'intervention :

Près de 75% des avortements en France sont pratiqués avant la huitième semaine, et on observe, à l'intérieur de cette catégorie, une précocité de plus en plus grande de l'intervention. Les IVG à 5 semaines sont passées de 9% en 76 à 19% en 91, grâce, en partie, à l'avortement médicamenteux. Les âges gestationnels sont plus bas dans le privé que dans le public, en raison des délais d'attente moins longs pour l'obtention des rendez-vous. En 91, 48% des IVG du secteur privé concernaient des grossesses de moins de 6 semaines alors qu'à la même période, la proportion correspondante dans le secteur public était de 34%.

On constate de plus que les avortements des femmes les plus jeunes, du fait de l'ignorance et de la difficulté des démarches, se font à un âge gestationnel relativement tardif.

La technique la plus couramment utilisée est l'aspiration suivie d'un contrôle de la vacuité utérine à la curette.

47% des IVG sont réalisées par aspiration seule et 37% par aspiration suivie de curetage. Sur ces IVG dites chirurgicales, les 3/4 sont faites sous anesthésie générale.

Le risque de décès par avortement varie en fait avec le type d'anesthésie de 0,37/100 000 pour l'anesthésie générale à 0,15/100 000 pour l'anesthésie locale. Compte tenu de l'amélioration des techniques et des conditions sanitaires, le mode anesthésique, qui n'avait pas autrefois une grande incidence sur la morbidité, constitue désormais un des principaux facteurs du risque résiduel.

L'avortement médicamenteux utilisant la Mifépristone associée au misoprostol a représenté 13,8% des IVG en 90. Les ventes de Mifépristone permettent de penser que ce chiffre a augmenté dans les années suivantes puisque le laboratoire a fait état d'une vente annuelle de 40 000 boîtes en 94. Les analyses statistiques laissent penser que beaucoup d'établissements ne laissent pas le choix aux patientes de la méthode utilisée pour l'IVG même lorsque le contexte médical permettrait ce choix.

On peut remarquer en particulier que les méthodes non chirurgicales sont moins proposées dans le privé que dans le public (la fréquence varie du simple au double) alors même que l'âge gestationnel est en moyenne plus bas dans le privé que dans le public. Certains médecins pourtant favorables à la méthode ne la proposent pas à toutes les femmes, parce qu'ils ont une idée a priori des femmes à qui la méthode convient. Les médecins hostiles à la méthode préfèrent l'acte chirurgical qu'ils jugent plus confortable pour eux-mêmes et pour la patiente. On retrouve le même genre d'arguments en faveur de l'anesthésie générale qui reste largement majoritaire (78% dans le privé et 45% dans le public).

Ainsi, sur les 11 815 IVG de l’AP-HP en 1997:

-  2 572 ont été réalisées par RU (22%)

- 3 065 sous anesthésie locale (26%)

- 6 178 sous anesthésie générale (52%).

Le taux d’IVG par RU varie d’un centre à l’autre de 0% à 60% et le taux d’anesthésie générale varie de 5% à 100%, en raison décroissante de l’activité. Outre les conséquences sur les coûts qu’entraînent de telles pratiques, la morbidité de l’anesthésie générale est incontestable et justifie que son indication soit posée de manière médicale et pas de manière systématique.

Il existe également une forte disparité régionale dans les pratiques, aussi bien pour les techniques d'intervention que pour les types d'anesthésie. Ainsi, le recours à la Mifépristone varie de 3% dans le Limousin à 21% dans le Nord-Pas-de-Calais et 23% en Lorraine.

Grande Variabilité dans l'utilisation de la Mifépristone selon les régions:

utilisation de la mifépristone < 10%	utilisation de la mifépristone > 15 %
Haute Normandie Aquitaine Bourgogne Pays de Loire	Corse Midi-Pyrénées Nord-Pas-de-Calais * Picardie * Lorraine Champagne-Ardenne Centre

* Malgré un pourcentage plus faible d'IVG précoces.

Les différences régionales dans le recours à l'anesthésie générale sont également importantes (de 21% dans le Nord-Pas-de-Calais et dans les Pays de Loire à 90% en Normandie, Poitou-Charentes, Aquitaine, Limousin et Corse) et ne peuvent s'expliquer par des différences régionales de durée de gestation ou de technique d'IVG qui ont une amplitude moins importante.

En revanche, chez les femmes ayant eu une IVG précoce, il y a très peu de différences dans la technique utilisée selon les caractéristiques socio-démographiques des femmes.

Il semble donc que le choix de la technique utilisée soit déterminé par la pratique des centres d'IVG, avec peu de possibilités de choix pour les femmes.

Pourtant, le choix des femmes varie en fonction des caractéristiques socio-démographiques, psychologiques et en fonction de leur jugement sur les risques liés à la méthode :

- les femmes les plus jeunes choisissent la Mifépristone ou une aspiration sous anesthésie générale plutôt que l'anesthésie locale

- les femmes de niveau d'études plus élevé privilégient la Mifépristone ou une aspiration sous anesthésie locale.

Un taux d'échec plus faible est un critère de choix des femmes en faveur de l'aspiration, un risque plus faible pour les grossesses ultérieures est un critère de choix pour la Mifépristone.

L’évolution actuelle est plutôt favorable puisque le recours à l’anesthésie générale est passé de 70% en 76 à 52% en 97, et que l’anesthésie locale est elle passée de 4% en 76 à 26% en 97.

Quant à l’avortement médicamenteux, il était à 14% en 91 et à 22% en 97. Ce chiffre peut être considéré comme faible puisque 87% des IVG se font avant 10 semaines d’aménorrhée et 40% avant 7 semaines.

L’IVG médicamenteuse qui ne nécessite pas de lit d’hôpital ni de bloc opératoire devrait pouvoir éviter des IVG chirurgicales dans les années à venir, si les médecins de certaines institutions qui n’y ont pas recours actuellement y sont incités.

Les expériences étrangères (Hollande, Grande Bretagne, USA) démontrent que l’IVG sous anesthésie locale peut se faire dans d’excellentes conditions avec une morbidité moindre, d’autant que les nouvelles prostaglandines permettent d’éviter en tout ou partie le geste douloureux de la dilatation cervicale.

Caractéristiques de l'intervention selon le statut de l'établissement(1993):

	Public	Privé
Nb de bulletins	115 411	52 510
Age gestationnel ≤ 8 sem	58%	69%
Aspiration ± curetage	81%	89%
IVG médicamenteuse	15%	8%
Aspiration pour IVG précoce	42%	74%
IVG médicale pour IVG précoce	53%	21%
Anesthésie générale	52%	85%
A.G. pour les IVG chirurgicales	62%	95%
Hospitalisation ≤ 7 heures	37%	20%

Il faut noter de surcroît que ces données sous-estiment probablement les pourcentages d'IVG chirurgicales et d'anesthésies générales du fait de la forte sous-déclaration dans le secteur privé. L'anesthésie locale nécessite en fait plus de temps et de disponibilité de la part du médecin, une attitude chaleureuse de l'entourage infirmier et une prise en compte du contexte psychologique. Autant dire que l'anesthésie locale nécessite pour sa bonne réalisation des équipes très motivées, tant dans les explications en amont du geste, que dans l'exécution du geste chirurgical proprement dit.

Au total, l'évolution des techniques disponibles a été plus rapide que l'évolutivité des techniques employées. L'anesthésie locale n'est pas parvenue à faire reculer significativement l'anesthésie générale et la diffusion des techniques médicales est encore trop modeste pour détrôner l'aspiration.