L’IVG en France

 

PROPOSITIONS POUR
DIMINUER LES DIFFICULTÉS
QUE RENCONTRENT LES FEMMES

RAPPORT RÉALISÉ A LA DEMANDE DE
MADAME MARTINE AUBRY
MINISTRE DE L’EMPLOI ET DE LA SOLIDARITÉ

ET DE
MONSIEUR BERNARD KOUCHNER
SECRÉTAIRE D'ÉTAT A LA SANTÉ ET A L'ACTION SOCIALE

I. NISAND

Février 1999


ÉPIDÉMIOLOGIE DE l’IVG EN FRANCE

LES STRUCTURES D’ACCUEIL

LA PRÉVENTION DE L’IVG

LES PROBLÈMES TECHNIQUES

PROPOSITIONS PRATIQUES

ANNEXES

LA PRÉVENTION DE L’IVG

Un des obstacles à l'utilisation d'une contraception efficace est constitué par son coût. En France, un certain nombre de pilules contraceptives sont remboursées à 65% ainsi que les examens complémentaires générés par la surveillance médicale de cette thérapeutique. Certaines pilules récentes, les pilules dosées à 20 microgrammes par exemple, ne sont pas remboursées du tout, alors qu'elles constituent souvent des solutions médicales particulièrement adaptées à certaines situations cliniques. Le dispositif intra-utérin est également remboursé à 65%, mais sur la base d'un tarif forfaitaire bien inférieur au tarif réel. Les consultations médicales de prescription, ou de pose pour le stérilet, sont remboursées dans les mêmes conditions. Si les mineures et les femmes sans couverture sociale peuvent obtenir gratuitement leurs moyens contraceptifs dans les centres de planification familiale, les préservatifs, en revanche, ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale.

La prescription médicale obligatoire pour l'obtention d'une contraception orale a été contestée en Grande Bretagne et aux Etats Unis. Cette obligation peut constituer un obstacle à l'accès à la contraception, en particulier chez les jeunes qui craignent l'examen gynécologique et n'ont souvent pas l'argent nécessaire pour payer les honoraires du médecin. Le manque d'ordonnance pour un renouvellement de pilule figure parmi les causes d'IVG. Un bilan avantages/inconvénients sur cette nécessité d'une prescription médicale est donc proposé à juste titre par Buekens et Kaminski, car les risques liés à la contraception sont faibles et les contre-indications formelles rares.

La disponibilité de la contraception d'urgence sans ordonnance pourrait constituer un progrès sensible. Une large information, tout particulièrement auprès des jeunes, doit accompagner la mise sur le marché de la contraception d'urgence. Les examens de laboratoire qui conditionnent l'accès à la contraception et qui, en l'absence de facteur de risque, n'ont pas fait la preuve de leur utilité, constituent également un frein à l'utilisation de la contraception orale. Cependant, dans l'état actuel des connaissances, ce serait une erreur de dispenser les femmes du contact médical pour l'accès à la contraception orale : l'évaluation des risques anamnestiques et le choix du type de contraception orale adaptée à la patiente constituent bel et bien une démarche d'ordre médical.

 

Le problème particulier de la prévention chez les jeunes:

Les échecs de la contraception sont fréquents chez les adolescents. La première raison tient à leur fécondité élevée. Une étude comparative des échecs de contraception chez les adultes et les adolescentesmontre 2 particularités :

- une proportion d'échec du préservatif significativement plus élevée chez les adolescentes (17,8% contre 11,5% chez les adultes)

- l'absence totale de contraception est elle aussi plus fréquente chez les adolescentes (9,4% contre 3,6% chez les adultes).

Ces échecs du préservatif ne représentent pas la performance contraceptive du préservatif (puisqu'il s'agit de femmes demandant une IVG) mais montrent que le préservatif utilisé isolément dans un but contraceptif constitue une méthode insuffisamment efficace chez les jeunes. Alors que certains auteurs s'attendaient à une diminution des IVG chez les jeunes grâce aux campagnes pour la prévention des MST, c'est au contraire une augmentation qui a pu être mesurée par exemple en Suisse où en 89, 30% des adolescentes qui avaient recours à l'interruption volontaire de grossesse avaient utilisé un préservatif comme seule contraception. Des proportions similaires ont été observées en Grande Bretagne où l'échec du préservatif est donné comme responsable de 43% des IVG. Les IVG dues à l'échec du préservatif comme contraception sont passées aux Etats-Unis de 15% à 32% en quelques années. Il est bien sûr difficile de distinguer dans ces études le réel échec de la méthode car l'utilisation du préservatif est souvent alléguée par les jeunes confrontés à une grossesse non désirée.

En Allemagne, la proportion des jeunes qui n'utilisent aucun moyen de contraception lors du premier rapport a baissé en 15 ans notamment chez les filles (de 29% en 80 à 11% en 98). Pour 68% des filles et 55% des garçons, le préservatif est cité comme le moyen contraceptif de prédilection, alors que 16% des jeunes ne prennent que la pilule et que 16% prennent les deux. Néanmoins, la préférence pour le préservatif cède du terrain en faveur de la pilule : questionnés sur leurs derniers rapports, 40% des filles et 52% des garçons ont indiqué avoir utilisé un préservatif, contre des taux respectifs de 73% et 65% pour ce qui est de la pilule. De même, la contraception devient habituelle lorsque la fréquence des rapports augmente (1% des filles et 3% des garçons n'ont pas utilisé de contraceptifs lors des derniers rapports).

Les deux facteurs sociologiques qui influencent le comportement contraceptif des jeunes sont :

- l'aspect occasionnel des rapports où 38% des filles ne prennent aucune contraception (vs 6% en cas de partenaire stable)

- l'information par les parents divise par deux l'absence de contraception lors du premier rapport (11% vs 19% quand l'information provient d'une source autre). L'âge du premier rapport a baissé en 10 ans et concerne 38% des filles et 29% des garçons entre 14 et 17 ans. la proportion des jeunes n'ayant pas eu de rapports à 17 ans est restée identique (33% des filles et 46% des garçons).

En France, l'âge médian du premier rapport sexuel est situé à 17 ans pour les filles comme pour les garçons - une donnée qui n'a pas varié depuis plusieurs décennies. Parmi les jeunes sexuellement actifs, 87% déclarent avoir utilisé un préservatif la première fois. En revanche, le préservatif a été nettement moins utilisé lors de la dernière relation sexuelle (80% pour les garçons et 53% pour les filles). Les jeunes vivant avec leurs parents de naissance (ou d'adoption) utilisent plus le préservatif (89%) que les jeunes issus de familles monoparentales (83%) ou recomposées (82%), et déclarent avoir eu moins de rapports sexuels que ces derniers. On peut donc dire que l'éducation pour la santé se fait principalement dans le milieu familial où peut se produire un échange sur les règles de vie. "Le rôle de la famille n'a pas été suffisamment pris en compte jusqu'à présent dans les stratégies de prévention mises en place en direction des adolescents".

Evolution des IVG des mineures par rapport à la population générale,

 

85

87

89

90

91

92

93

94

95

IVG - de 18 ans

6416

5692

5729

6077

6093

5731

5785

5884

6441

Total IVG déclarées

173 335

162 352

163 090

170 428

172 152

167 777

167 921

163 000

 

IVG/100 conceptions
< à 18 ans

59,7

59,3

61,9

64,0

65,7

66,0

67,6

 

 

IVG/100 conceptions ensemble

18,3

17,4

17,5

18,2

18,4

18,4

19,0

 

 

Accouchements de mineures

4 335

 

 

 

 

2 949

2755

2529

2526

La classe d'âge située entre 18 et 20 ans représente 10 000 IVG par an en France, alors que les moins de 18 ans représentent 6 000 IVG par an. De plus, le nombre d'enfants nés de mères de 18 ans et moins était en France en 87 de 6043 et de 646 pour les mères de moins de 16 ans. Le nombre de conceptions chez les adolescentes a baissé, mais, quand elles surviennent inopinément, ces grossesses aboutissent moins souvent à une naissance.

Si 85% des jeunes utilisent une contraception (ne serait-ce que le préservatif isolé) lors du premier rapport, on sait en revanche peu de choses sur le maintien dans le temps de la pratique contraceptive. Les peurs des jeunes au début de leur vie amoureuse concernent plus la permanence de la relation avec leur partenaire que les écueils constitués par la grossesse non désirée ou les MST. Les méthodes les plus efficaces ne sont pas bien adaptées à une activité sexuelle irrégulière et il est donc difficile de promouvoir chez les jeunes une contraception qui fasse partie de la vie de tous les jours.

Lorsque l'IVG est pratiquée chez les jeunes, elle est plus souvent tardive que pour l'ensemble des femmes qui avortent. Or on sait que l'IVG tardive comporte plus de risque. De plus, un jeune âge à la première grossesse est un facteur de risque de recours répété à l'IVG.

Le nombre de femmes ayant leur premier rapport sans contraception pourrait être diminué en facilitant la délivrance de la première contraception orale et en limitant les circonstances où une ordonnance médicale est indispensable, tout particulièrement pour la contraception post-coïtale, dont les jeunes sont peu informés.

Les jeunes filles surestiment largement certains risques, en particulier les risques de stérilité ultérieure ou de cancer et sont peu nombreuses à connaître les effets positifs sur la santé de la contraception orale. Il y a donc un rejet de la pilule sur la base de connaissances erronées et imprécises qui accroît le risque de grossesse non désirée, en particulier par l'utilisation de moyens peu efficaces de contraception.

Créer des structures de prévention des IVG

INFO - ADO

Bien que cela n'ait pas été totalement démontré, il tombe cependant sous le sens que les IVG les plus susceptibles de laisser des séquelles psychologiques sont celles des jeunes de moins de 18 ans. Elles renvoient la société française, et les adultes en général, à un certain constat de carence dans le domaine de la formation et de la prévention primaire :

"On apprend aux jeunes à traverser les rues sans se faire renverser, mais on ne leur apprend pas à débuter leur vie sexuelle sans rencontrer les écueils que celle-ci peut receler".

Si l’IVG de la femme adulte cache souvent une ambiguïté face à la reproduction et un désir inconscient de grossesse, voire un accident de contraception, en revanche, l’IVG de la femme jeune recouvre habituellement un manque de connaissances qui est confirmé par de nombreuses enquêtes.

En classe de troisième, 2/3 des jeunes filles pensent que les premiers rapports ne sont pas fécondants, et 3/4 sont persuadées qu’il est impossible d’être fécondée lorsqu’on a un rapport pendant les règles.

De plus, cette situation est largement corrélée au milieu social et culturel d'origine. Quand le milieu familial ouvert peut suppléer à la carence informative, les jeunes filles sont moins exposées à la grossesse non désirée. L'inégalité est accrue dans les familles où, en cas de grossesse, il n’est pas possible pour une mineure d’obtenir l’autorisation nécessaire pour accéder à l’IVG, et même impossible d’en parler.

Il y a schématiquement 4 acteurs qui peuvent jouer un rôle dans l'information des jeunes sur ces sujets :

- les parents

- les enseignants

- le corps médical

- et les structures sociales de prévention

Il est aisé de démontrer que, pour des raisons psychologiques évidentes, ni les parents, ni les enseignants désignés par les parents pour éduquer leurs enfants ("pro-parents") ne sont bien placés pour aborder aisément et au bon moment (c’est à dire avant les premières expériences sexuelles) les conseils élémentaires et les précautions qui permettent d’éviter les grossesses non désirées.

C'est donc le corps médical au sens large qui doit remplir ce rôle. Or, le médecin de famille (connu par l'enfant) est rarement consulté dans ce contexte et ce pour 3 raisons :

- les jeunes ignorent l’existence du secret professionnel et redoutent que le médecin de famille parle aux parents de leur sexualité naissante

- les jeunes ne peuvent disposer de l’argent nécessaire pour payer une consultation médicale, si modique soit elle

- les jeunes redoutent par dessus tout l’examen gynécologique malheureusement souvent imposé par des médecins insuffisamment préparés à la contraception de cette classe d'âge.

Il faut pallier ces 3 causes d’échec de l’approche médicale traditionnelle.

Des structures telles que celles mises en place par le Mouvement Français pour le Planning Familial, s'ajoutant aux centres de planification déjà existants, doivent être suggérées dans les toutes les UF d'orthogénie du pays. Ces structures doivent comporter 2 volets complémentaires :

- une campagne annuelle d’information dans les établissements scolaires alentour. Ceux-ci devraient être incités par le ministère de l'Education Nationale à intégrer cette démarche dans leur projet pédagogique au niveau des classes de 3ème

- un accueil quotidien aux heures ouvrables, sans rendez-vous et sans qu’il soit nécessaire de donner son nom, par un médecin préparé à recevoir des adolescents qui viennent seuls ou à plusieurs (les Internes de Médecine Générale doivent être formés à cet accueil qu’ils auront à réaliser plus tard lorsqu’ils seront installés comme omnipraticiens). Ce médecin ne fait pas d’examen gynécologique, sauf s’il y a une demande ou une nécessité dans ce sens. Il conseille, oriente, répond aux questions et aux angoisses que provoquent les premières expériences. Il dispose de préservatifs gratuits acquis par l’hôpital à cet effet ainsi que de contraceptifs œstro-progestatifs qui eux aussi sont délivrés gratuitement par la pharmacie hospitalière.

Il n’y a pas de trace administrative de la consultation qui ne donne pas lieu à un remboursement de sécurité sociale.

Bien que la pression des maladies sexuellement transmissibles ait ouvert une voie dans l’amélioration de l’information des jeunes du fait de la gravité des enjeux, il reste toujours une forte réticence des parents et des enseignants qui se traduit par la crainte d’initier des comportements sexuels plus prématurément qu’ils n’auraient eu lieu spontanément. C’est pourquoi certains établissements scolaires ne sollicitent pas les interventions d’Info-Ado, ou les déguisent en prévention SIDA. L’incitation des chefs d’établissements scolaires par le ministère de l’éducation nationale à accepter de telles formations (qui surclassent, et de loin, l'efficacité du distributeur de préservatifs) est donc indispensable.

Le type de message transmis par les médecins, les sages-femmes, les infirmières, les psychologues, etc. qui participent au programme Info-ado a donc été soigneusement élaboré pour éviter 3 écueils :

- celui de venir enseigner une technique

- celui de prétendre réaliser une "éducation sexuelle"

- celui de ne présenter la sexualité que sous la forme des risques auxquels elle expose.

Le discours doit donc être véritablement humaniste :

- replacer la relation sexuelle dans le contexte amoureux qui est le sien surtout chez les jeunes

- évoquer les différences de modalités de séduction entre garçons et filles et valoriser le consentement mutuel

- faire apparaître la prise de responsabilité en matière sexuelle comme étant un signe de maturité

- aborder de manière informative (voire médicale) les sujets qui intéressent les jeunes tels que l’homosexualité, la masturbation, la jouissance sexuelle, la virginité et l’inceste.

Au total, ces interventions sont donc complexes (et ne se réduisent pas à une simple approche technique de contraception ou de prévention des MST). Elles nécessitent une réelle formation pour ceux ou celles qui ont le goût d’informer et ne se sentent pas gênés de parler de sexualité devant des classes d’adolescents et de répondre à des questions parfois délicates.

Il est bien sûr très difficile de chiffrer l’impact réel de telles actions (car cela supposerait des sondages ou une enquête qui risquerait de faire perdre la notion de totale gratuité et de désintéressement), mais la simple observation de l’origine scolaire des jeunes filles qui sollicitent une IVG, confirme un réel impact de ce type de programme.

De plus, la logique d'une telle action de prévention primaire est de considérer que chaque IVG évitée à cet âge justifie l'ampleur de l’effort.

Tous les centres chargés en France des IVG pourraient avoir à leur actif des actions de prévention et être évalués aussi sur ce point. Cette seule mesure incitative aurait un effet considérable sur l’ensemble du corps médical.

Préparer les jeunes gens à leur future vie sexuelle plutôt que de les consoler au passage dans nos salles d’opération, un objectif facile à partager avec l'ensemble du corps médical.