L’IVG en France

Trois types de structures publiques coexistent à l'heure actuelle :

1- Des centres autonomes ou CIVG sous la responsabilité médicale des médecins qui y travaillent souvent comme vacataires et sous la responsabilité directe du directeur de l'établissement. Ces centres ont été créés à une période où certains chefs de service, faisant valoir à titre personnel la clause de conscience, refusaient à leurs collaborateurs l'autorisation de faire des IVG dans les services dont ils avaient la charge.

Ces centres ne sont pas représentés dans les instances consultatives et délibératives de l'établissement où ils se trouvent. Leurs besoins sont donc mal pris en compte. Le budget global et les restrictions de lits, ajoutés à la disparition du militantisme des premières années et à la mauvaise représentation de cet acte chez les médecins, risquent d'affaiblir ces structures si rien n'est fait, d'autant qu'elles sont parfois cantonnées, par la force des choses, à une pratique exclusive de l'IVG au lieu de pouvoir s'ouvrir à l'ensemble de l'orthogénie.

2- Des unités fonctionnant dans le cadre d'un service hospitalier avec affectation de locaux et de personnels.

3- Des activités d'IVG pratiquées par un service de l'établissement sans affectation spécifique de personnels et de locaux.

Dans ces 2 derniers cas, les problèmes sont fonction de l'intérêt porté par le chef de service à cette activité. L'organisation des structures fait souvent porter la réalisation des IVG sur les jeunes médecins (internes ou stagiaires étrangers) sans participation réelle des cadres du service qui n'interviennent en fait qu'en cas de complication.

La faible considération de la pratique des IVG aux yeux des médecins oblige certains hôpitaux à rémunérer 3 vacations pour une seule effectivement réalisée pour que cette activité puisse se poursuivre.

On voit donc que les structures d'accueil ont presque toutes des positions marginales dans les établissements publics dont la diversité empêche de penser à une solution uniforme sur l'ensemble du territoire. La seule solution généralisable à tout le pays est représentée par l'existence d'une unité fonctionnelle d'orthogénie opérationnelle dans tous les services publics de gynécologie obstétrique.

Ainsi, les difficultés rencontrées par les femmes dans le secteur public les obligent parfois à accepter les conditions du secteur privé.

Les établissements privés sont donc les relais naturels d'un secteur public insuffisant. Les difficultés qu'ils rencontrent à répondre dans l'urgence aux demandes non prises en compte par les hôpitaux publics tendent à mettre les femmes dans une situation de non-choix. Les structures privées sont de fait très inégales dans l'accueil de ces femmes et les anomalies suivantes ont pu être relevées dans le secteur privé :

- absence de remise du dossier guide

- absence d'information sur le recours possible à l'aide médicale

- non-respect de la semaine obligatoire de réflexion

- grande difficulté d'obtenir en urgence l'attestation obligatoire d'entretien social

- examens complémentaires superflus (échographies et examens biologiques répétés)

- recours très fréquent à l'anesthésie générale

- durée d'hospitalisation plus longue que dans le public

- absence complète de choix quant à la méthode

- pratique de l'IVG déclarée K30 qui dispense de la procédure légale, entraîne la sous-déclaration de l'IVG et modifie le remboursement de l'acte par la sécurité sociale, en même temps qu'il permet l'addition d'honoraires supplémentaires (anesthésie, consultations, etc.).

Il faudrait donc pouvoir soutenir les établissements privés qui agissent en toute légalité au détriment de ceux qui ne respectent pas la loi. L'insuffisance de la réponse à la demande entraîne des pratiques clandestines qui, elles-mêmes, empêchent d'évaluer cette insuffisance.

En 98, 857 établissements assuraient les IVG, 449 dans le secteur public, 408 pour le privé (40 pour le privé à but non lucratif). Ces chiffres n'ont pratiquement pas changé depuis 1989. Après correction du sous enregistrement, pour l’année 92, 52,3% des IVG ont été réalisées en public pour 47,7% en privé. Si 87% des hôpitaux publics pratiquent des IVG, on peut noter qu’un certain nombre d’entre eux ont une activité restreinte. La majorité des actes se fait donc dans une minorité d’établissements. Les 20 établissements les plus actifs (18 publics) assurent 20% des IVG et les 175 établissements les moins actifs ne font que 2,5% des actes.

55% des IVG sont effectuées dans des établissements réalisant plus de 400 IVG par an et 106 hôpitaux publics effectuent en moyenne 1 à 2 IVG par semaine (ceci est probablement lié à une implantation isolée). Dans le secteur public, les CIVG sont au nombre de 66 sur 455 établissements publics réalisant des IVG, mais ils réalisent le tiers des IVG (dont près du quart à raison de plus de 600 IVG par an). Il faut noter cependant un relatif sous-équipement des CIVG (2/3 des centres n’ont pas d’anesthésiste disponible). La spécialité de gynéco-obstétrique est deux fois moins présente dans les CIVG que dans les services publics mais la gynécologie médicale est trois fois plus fréquente et la médecine générale quatre fois plus fréquente dans les CIVG.

La volonté de ne pas créer des centres trop grands qui seraient inhumains pour les patientes mais aussi pour les personnels qui y travaillent interfère avec le problème du seuil critique pour l’activité anesthésique. On ne peut résoudre ce problème qu’au travers de structures intégrées au sein de services qui nécessitent par ailleurs un plateau anesthésique dont l’emploi pour les IVG devient complémentaire d’une autre activité (accouchements et/ou chirurgie gynécologique par exemple)

En Ile de France, 2/3 des IVG sont réalisées dans le secteur privé. La situation semble également critique en Midi-Pyrénées et à un moindre degré en PACA, Champagne-Ardenne et Poitou-Charentes. Cette situation n'est pas mécaniquement corrélée à la fréquence des IVG puisque, par exemple, le taux de couverture par le secteur public atteint 83% en Rhône-Alpes où les IVG sont particulièrement nombreuses par rapport aux naissances.

Il semblerait qu’à Paris 62% des IVG du public soient effectuées dans des CIVG alors que sur la France entière, 1/3 des IVG sont réalisées dans des CIVG. L’Ile de France a donc un fonctionnement spécifique à 2 titres :

- recours plus large aux structures privées

- organisation des IVG dans le public centrée plutôt sur des CIVG alors qu’en province les services de gynécologie obstétrique assument plus souvent cette activité.

La décision d’Edouard COUTY, Directeur des Hôpitaux, d’attirer l’attention des Directeurs d’Agences Régionales et des directeurs d’hôpitaux par une instruction diffusée le 21/07/98 montre que la carence dans le domaine public est source de préoccupation. Le rappel d’un service minimum dans le public est réitéré et accompagné d’une demande d’analyse des difficultés par région avec établissement de liste des praticiens et infirmières disponibles pour la période estivale.

Un dispositif départemental de coordination entre le public et le privé est à nouveau suggéré afin de mieux répondre à la demande. Cette circulaire n'est pas sans rappeler la circulaire DGS/2A/DH/9C/91 du 25/6/91 relative à la pratique des IVG dans les établissements d'hospitalisation publics où V. Neiertz et B. Durieu font état des difficultés rencontrées par les patientes qui sollicitent une IVG surtout pendant les mois d'été.

L’idée d’une structure de coordination régionale ou départementale (déjà suggérée en 91 puis en 93 par B. Kouchner) semble particulièrement adaptée. Les directeurs d’hôpitaux ne sont pas toujours informés rapidement des difficultés que rencontrent les patientes dans leur établissement. La création d’une structure de coordination pourrait améliorer la situation en donnant aux associations, voire aux patientes, une solution pratique immédiate à leurs problèmes, mais aussi en signalant immédiatement la survenue d’un dysfonctionnement aux autorités sanitaires locales.

Ces commissions régionales pourraient être composées de la manière suivante:

- praticiens et personnels paramédicaux réalisant des IVG

- chefs de services de CIVG et/ou de services avec UF d'orthogénie

- médecins inspecteurs de santé publique

- directeurs d'établissements publics de santé

- directeurs d'établissements privés assurant des IVG

- associations impliquées dans l'aide aux patientes

- personnalités impliquées dans ce domaine (experts, etc.)

- président du conseil général ou son représentant

- un délégué régional du service des droits des femmes

Un bilan annuel de l'action des commissions régionales pourrait être effectué au niveau national et serait l'occasion d'une analyse exhaustive des difficultés rencontrées par les femmes ici ou là.

L'élaboration des projets de service par les candidats aux fonctions de chef de service hospitalier de gynécologie obstétrique devrait comporter un volet traitant de l'orthogénie décrivant de manière claire, le dispositif mis en place pour cette activité par le candidat s'il était nommé. La direction d'un service public ne peut être confiée qu'à un médecin décidé à appliquer correctement les lois du pays.

L'absence totale d'IVG dans certains services de gynécologie obstétrique des hôpitaux publics, déjà signalée par le rapport de l'ANCIC en 92, existe toujours en 1999.

De même, existent toujours

- le contingentement systématique du nombre d'actes, par manque de moyens ou même a priori

- la réduction du délai légal à 7-8 semaines de grossesse combinée à des délais de rendez-vous excessifs,

- le faible emploi de la procédure d'urgence prévue par la loi pour les grossesses de 12 semaines d'aménorrhée

- l'ignorance de la première consultation lorsque celle-ci a eu lieu en dehors de l'hôpital aboutissant à un acte plus tardif

- le refus par certaines structures d'accueillir les femmes qui ont déjà eu une IVG antérieurement

tous dysfonctionnements déjà notés par l'ANCIC dans son enquête.

L'accréditation des hôpitaux donne une opportunité de revoir individuellement tous les dispositifs des services publics de gynécologie obstétrique quant à la réalisation des IVG.

L'insuffisance de la réponse du secteur public trouve son origine dans le non respect par certains hôpitaux publics de l'obligation de pratiquer des avortements, dans le contingentement des actes effectués et dans l'interruption provisoire de l'activité à certaines périodes de l'année.

L’enquête de 1992 menée par l’ANCIC à la demande du secrétariat d’état au Droit des Femmes avait révélé des dysfonctionnements structurels qui persistent, voire s’accentuent, en 1998.

1.- La difficulté de recrutement des personnels médicaux et paramédicaux augmente plus rapidement encore que ne le voudrait la démographie déficiente des spécialistes en gynécologie obstétrique. L’activité d’IVG est en effet peu valorisée aux yeux des médecins (quelle que soit leur position philosophique sur la question). Ils rencontrent de surcroît des problèmes de statut dans les hôpitaux où les activités " nobles " sont faites par les hospitaliers plein temps souvent peu nombreux pour les tâches qu’ils assument.

La consultation d'IVG est souvent mal vécue par les médecins qui n'ont pas les moyens d'éclairer le choix des patientes de considérations éthiques. Deux attitudes opposées s'offrent aux médecins qui réalisent ces consultations:

- Exprimer leur opinion au risque d'agresser la femme dont ils ne connaissent que fort peu l'histoire et les déterminants. La maladresse verbale est souvent au rendez-vous dans ce genre d'exercice, et le principe du respect de la liberté de la patiente s'inscrit clairement contre l'expression d'une opinion personnelle par le médecin, qui d'ailleurs aurait une extrême variabilité ici ou là.

- Se taire et s'interdire, dans le cadre d'une écoute strictement administrative, un quelconque commentaire sur les motivations et justifications de l'IVG au risque d'introduire un autre préjudice pour la femme qui est celui de participer, par son silence, à la décision d'avorter, parfois vécu par la patiente comme une caution médicale à sa décision: "il n'a rien dit parce qu'il était d'accord avec ma décision ou, pire encore, parce que mon sort lui était indifférent".

Cette ambiguïté rend les consultations d'IVG difficiles et introduit souvent un malaise de chaque côté du bureau médical, malaise qui, dans les mauvais cas, peut se transformer en mépris ou en indifférence de la part du médecin et en souffrance accrue pour la femme.

Enfin, certains médecins gardent le sentiment que c'est à eux d'octroyer le droit à l'avortement, voire de "choisir" les femmes qu'ils acceptent d'avorter (refus médical pour des patientes ayant déjà un ou plusieurs avortements dans leurs antécédents).

Une solution médiane conciliant l'obligation de réserve du médecin et son devoir de conseil (tout en respectant le choix personnel de la femme) serait d'insérer dans le dossier guide de l'IVG (remis à chaque patiente lors des consultations pré-IVG) un chapitre supplémentaire évoquant les considérations éthiques qui entourent une telle décision. Le Comité Consultatif National d'Ethique semble l'institution la mieux placée pour élaborer un tel texte. La liberté de lire ces documents, d'en tenir compte ou de les ignorer présenterait 2 avantages très clairs :

- amener la patiente vers une réflexion éthique sans la blesser, en respectant sa culture d'origine

- soulager le médecin de l'ambiguïté qui règne toujours dans cette consultation et lui permettre de rester fidèle à sa déontologie en attirant l'attention de la patiente sur le document qui lui est remis.

Les IVG sont souvent reléguées à des vacataires dont c’est la seule fonction hospitalière. L’activité d’IVG est donc marginalisée.

Cette organisation rend compte en partie des problèmes rencontrés par les hôpitaux en été où les vacataires prennent leurs vacances et ne sont pas remplacés. La discontinuité du service public dans ce type d’organisation qui dissocie l’IVG du reste de l’activité gynécologique et obstétricale est inévitable. Des postes de PH (à temps partiel ou à temps plein selon la taille des établissements) responsables d’unité fonctionnelle d’orthogénie pourraient améliorer sensiblement la situation dans les hôpitaux.

La pratique exclusive des IVG est cependant insuffisamment attractive pour les jeunes médecins même s'ils souhaitent rester à l'hôpital.
La responsabilité de l'unité d'orthogénie ne doit donc pas signifier un confinement à cette pratique qui pourrait marginaliser ces praticiens. Le médecin hospitalier nommé pour assumer cette responsabilité doit, en revanche, assurer la continuité du service public en orthogénie et pouvoir en rendre compte. Il ne lui serait pas interdit de participer aux autres activités de la discipline (chirurgie, obstétrique, diagnostic prénatal, etc.).

Pour les personnels para-médicaux, le militantisme qui a entraîné certaines vocations de conseillères conjugales dans les années 75 n’est plus susceptible d’attirer des professionnels vers des métiers difficiles et peu rémunérateurs. Les psychologues qui pourraient valablement prendre le relais, ne doivent pas se trouver confrontés à une consultation "obligatoire", qui, faite dans l’urgence de l’obtention d’un véritable " laissez-passer ", peut perdre sa dimension d’ouverture et donc son bénéfice. Une solution consiste à rendre cette consultation facultative à l’initiative du médecin ou de la patiente.

Elle pourrait être systématiquement proposée, mais jamais imposée. Les femmes dans cette situation "aiguë" feraient tout pour obtenir leur IVG Il ne faut pas conditionner la réalisation de l’IVG à cette consultation obligatoire. Le seul fait d'ailleurs de rendre cette consultation obligatoire lui fait perdre sa dimension d'aide potentielle. De plus, les difficultés de trouver les personnes capables de réaliser ces consultations "obligatoires" pendant les mois d'été détériorent encore plus la situation estivale. C'est un obstacle supplémentaire sur un chemin déjà difficile qui peut constituer un des éléments surajoutés de maltraitance des patientes.

Il faut souligner, en outre, que la qualité des entretiens avec les conseillères conjugales est très variable. Bien qu'aucune conseillère ne reconnaisse une pratique de la dissuasion, certains témoignages tendent à prouver le contraire. L'écoute est de niveau variable, parfois excellente, parfois défaillante, fonction, entre autre, de la formation de la conseillère. Certaines attitudes "psychologisantes" sont ressenties comme intrusives. L'information sur la contraception confine parfois à "l'intégrisme contraceptif".

Enfin, certaines assistantes sociales pourtant formées se sentent mal à l'aise et hésitent profondément sur la façon dont l'entretien doit être conduit et de fait s'impliquent le moins possible dans la relation avec les patientes.

"L'entretien obligatoire est un moment privilégié pour la prise en compte de la patiente dans son entier. Or, il semble que les interlocuteurs, empêtrés dans des problématiques personnelles ou idéologiques, s'avèrent incapables de fournir une écoute neutre. Les impasses affectives, les difficultés financières, la complexité des situations échappent à ces intervenants plus préoccupés de se dédouaner que d'aider la personne à faire un cheminement".

Une solution simple consiste à confier la consultation sociale aux médecins qui reçoivent les patientes demandeuses d’une IVG. Au cours de cette consultation serait évoquée avec la patiente la possibilité de rencontrer soit une assistante sociale, soit une psychologue, soit une conseillère ou tout autre professionnel de santé qui pourrait l’aider, en fonction de la problématique alors exprimée, et ceci en pré ou en post-IVG.

Compte tenu de l'importance de ce contact avec quelqu'un d'autre que le médecin, cette consultation serait fortement conseillée par les médecins pour qu'elle ait lieu le plus souvent possible, mais sans obligation. Cette consultation supplémentaire serait alors vécue comme une aide et non comme une obligation de plus. Cette manière de faire, qui respecte la loi de 75, améliorerait substantiellement la situation des patientes.

2.- L’accueil inadapté des patientes revêt de nombreuses formes parfois insidieuses.

La plus fréquente est le contingentement des IVG acceptées par un service en fonction d’un nombre de lits dédié arbitrairement à cette activité ou encore en fonction d’un bloc opératoire saturé. Ce contingentement se traduit par un accroissement des délais de rendez-vous et par la réalisation plus tardive des IVG, ce qui en accroît la morbidité physique et psychique. L’accroissement des délais de prise en charge entraîne aussi un report sur les établissements privés où la prise en charge est souvent plus rapide.

 "Le quotidien de nos entretiens IVG est encore trop souvent fait des problèmes de femmes mal accueillies ou ayant reçu un accueil culpabilisant et moralisant, des informations erronées, des rendez-vous tardifs qui parfois font dépasser les délais; certains dysfonctionnements sont à souligner comme par exemple un trop grand nombre d’échographies pratiquées pour une seule IVG."

Le manque d’empressement est parfois masqué par des attitudes moralisatrices dont la plus fréquente est le refus de prise en charge des patientes qui ont eu une IVG dans leurs antécédents.

Autre type de contingentement arbitraire : le fait d’imposer l’anesthésie générale ou au contraire de la refuser systématiquement. Ceci permet aussi d’obtenir de certaines patientes qu’elles s’adressent à d’autres structures. Il semble normal que les centres qui réalisent les IVG aient recours à l’ensemble des techniques chirurgicales et médicales, et à l’ensemble des techniques anesthésiques, et que leurs indications respectives soient pesées avec les patientes dans le cadre du consentement éclairé, comme c’est le cas pour tous les autres actes médicaux.

Une pratique exclusive de l’anesthésie générale ou de la méthode chirurgicale dans un centre signe son mauvais fonctionnement.

La faible disponibilité de l’IVG médicamenteuse en France est à ce titre paradoxale et dommageable pour les patientes.

Les dispositions particulières régissant la prise en charge financière de l'IVG, qui avaient pour objet de garantir aux femmes le secret sur la nature de l'intervention subie, aboutissent souvent au résultat inverse: Les modalités de versement du ticket modérateur, les paiements directs exigés par certains établissements avec remboursement ultérieur par les organismes d'assurance maladie, la cotation spécifique du forfait IVG sur les factures et feuilles de soins et les réticences de certains receveurs hospitaliers à accepter des titres anonymes sont autant d'éléments qui font échec à la discrétion voulue par le législateur.

L’accueil des patientes, qui devrait être spécifique et compréhensif à l’égard de femmes souvent en grande souffrance, est parfois négligé voire dilettante. Des recommandations de pratique clinique, tant en ce qui concerne l’accueil téléphonique que pour l’accueil médical, auraient le mérite de donner dans ce domaine une norme minimale de qualité.

Il serait utile d’inciter à la création de formations permanentes sur le thème de l’accueil des femmes demandant une IVG avec l’aide des associations qui connaissent les problèmes rencontrés par les patientes.

3.- Certaines contraintes légales pèsent lourdement sur les patientes les plus démunies. Les 3 principaux problèmes sont celui du délai légal, celui des femmes étrangères et celui des mineures.

Le délai légal de 12 semaines d’aménorrhée (10 semaines de grossesse) est respecté de façon très stricte en France et, bien que la loi l’interdise théoriquement, une information est volontiers donnée aux patientes hors délais sur les possibilités d’IVG tardives à l’étranger. Plus souvent hélas, c’est un " allez au Planning, elles vous trouveront une solution " qui solde l’attitude médicale face aux délais dépassés.

Bien que les estimations de ce phénomène soient difficiles à établir, le nombre de patientes qui se rendent à l’étranger chaque année pour une IVG hors délais est de l’ordre de 5 000 (il était de 8000 par an dans les années 75-85). Il faut noter que le déplacement à l’étranger aggrave la détresse des femmes sans compter le coût souvent prohibitif et, parfois, la mauvaise qualité de la prestation médicale fournie. Une augmentation de 2 semaines du délai légal ferait diminuer le nombre des françaises qui se rendent à l’étranger pour une IVG de près de 80% et alignerait la France sur le délai légal le plus courant chez nos voisins européens. De plus, la prise en charge de ces demandes n'accroît pas le phénomène de l’IVG tardive. L’exemple des Pays Bas de ce point de vue est démonstratif.

La réflexion sur le délai légal oblige à évoquer :

- la position du corps médical

- les moyens de détermination de l’âge gestationnel

- le type de patientes concernées.

1) Le corps médical qui réalise les IVG est hostile dans sa majorité à une modification du délai pour des raisons principalement éthiques mais aussi techniques.

Si la notion de détresse et de maîtrise de la fécondité par les femmes a progressivement été admise par une grande majorité de médecins, la limite de 12 semaines est vécue comme le passage de la période embryonnaire à la période fśtale, comme la fin de l’embryogénèse et donc comme la limite au delà de laquelle seule une malformation fśtale ou un risque vital pour la mère peut justifier un tel geste.

Beaucoup de médecins considèrent que ce délai laisse un temps suffisant à la découverte de la grossesse.

La demande d’IVG au delà de 12 semaines correspond d'ailleurs souvent à une situation de désir de grossesse secondairement altérée par un événement intercurrent.

De plus, au delà de la douzième semaine, des considérations techniques font modifier les méthodes chirurgicales qui passent de l’aspiration à l’expulsion provoquée plus souvent mise en śuvre dans le domaine des malformations graves.

Même si la nuance peut paraître dérisoire aux profanes, les médecins qui se trouvent contraints de réaliser ces gestes ne souhaitent pas dépasser ce délai de 12 semaines d’aménorrhée. Près d’un tiers des demandes d’IVG hors délai sont prises en charge en France au bénéfice du doute sur l’âge gestationnel. La notion du risque médical augmenté avec l’âge gestationnel, mais aussi la complexité du geste, sans compter les situations détestables où " cela se passe mal " font que la plupart des médecins sont même franchement hostiles à une modification du délai légal.

Un alignement sur les législations européennes (dont la plupart ont fixé le délai à 14 semaines) devra cependant un jour être envisagé et discuté en France.

2) Les moyens de détermination de l’âge gestationnel ont une précision moyenne de 7 jours ce qui laisse la possibilité du bénéfice du doute pour une patiente qui aurait dépassé de quelques jours le délai légal. Une première modification valable des comportements consisterait à fixer une limite de taille plutôt qu’une limite d’âge gestationel. Cette considération est bien sûr totalement dépendante de la tolérance et de la compassion des obstétriciens qui réalisent les examens échographiques. Un rappel sur la procédure d’urgence qui permet de réduire le délai de réflexion à 2 jours pour les âges gestationnels proches du délai légal pourrait à cet égard avoir un intérêt.

3) La grande majorité de ces demandes tardives concernent des femmes entre 12 et 14 semaines et l’analyse des contextes socio-économiques de ces patientes montrent que ce sont précisément les plus démunies, les plus isolées et les plus fragiles qui tardent à consulter, souvent parce qu’elles ne sont même pas capables de savoir qu’elles sont enceintes. On retrouve également dans ce groupe de patientes des grossesses débutées dans des conditions troubles dont la révélation publique ne peut se faire car il faut impérativement se taire (inceste ou viol).

La très grande précarité de ces femmes pourrait faire prendre en compte ces dossiers au cas par cas en utilisant plutôt la voie de l’interruption médicale de grossesse où une expertise médicale vérifie la nature dramatique du contexte.

Il pourrait donc être utile de trouver dans chaque région une structure hospitalière qui soit spécifiquement habilitée à recevoir les patientes qui dépassent le délai légal. Une expertise pourrait alors être réalisée dans chaque cas. Les situations les plus dramatiques (viol, inceste, problèmes psychiatriques sévères, etc.) pourraient ainsi être prises en charge en France sous forme d’IMG, évitant à ces patientes un acte médical à l'étranger.

Au total, la difficile question du délai légal ne peut actuellement se traiter que par des petits moyens. Une plus grande souplesse dans l’établissement de l’âge gestationnel recommandée aux praticiens et un recours éventuel, pour les situations les plus dramatiques traitées au cas par cas, à l’interruption médicale de grossesse dans des structures régionales acceptant de recevoir ces cas désespérés seraient immédiatement efficaces.

Le problème des femmes étrangères non résidentes depuis 3 mois est également difficile. L’objectif initial de la loi qui était d’éviter que les femmes des pays voisins ne viennent profiter de la libéralisation française est rendu caduque par l’homogénéité européenne sur ce sujet. Seule l’Irlande continue d’interdire l’IVG et oblige ses ressortissants à un voyage en Grande Bretagne pour ce faire. En revanche, les femmes qui vivent sur notre territoire en situation irrégulière se voient parfois refuser l’accès à l’IVG alors que précisément leur dénuement est total. Or, le risque que la France ne devienne un "pays-recours" pour des femmes étrangères ne pouvant obtenir une IVG dans leur propre pays, est devenu quasiment nul.

La réforme de l'aide médicale procède à une réécriture importante de l'article 186 du Code de la Famille et de l'aide sociale: parmi les prestations accessibles aux étrangères en résidence stable (même si elles ne peuvent justifier d'un titre de séjour régulier en France) figurent les frais afférents à l'IVG. Une politique plus stricte en matière d'immigration devrait donc permettre de prendre en compte une forme de "rattrapage" par l'aide sociale des situations de détresse concernant les étrangères en situation irrégulière mais résidant de façon stable en France.

Néanmoins certains hôpitaux, s'appuyant sur la loi de 1975, refusent d'admettre ces femmes.

Le nombre moyen d'avortement par femme parmi les étrangères était en 1990 entre 0,76 et 0,82 (selon que l'on considère que les femmes, dont la nationalité n'a pas été déclarée, sont toutes françaises ou toutes étrangères). Ce taux est plus élevé que celui des femmes de nationalité française. De plus le recours à l'avortement pour les étrangères a légèrement augmenté depuis 1976. 11% des IVG sont faites par des étrangères vivant en France. Parmi elles, les Yougoslaves sont les plus nombreuses et ont 5 fois plus d'avortements que les autres.

La généralisation de l’aide médicale gratuite pour ces femmes et ce au travers d’une procédure d’urgence et la suppression légale de l’obligation de résidence sont nécessaires car les situations sociales des femmes, voire de leurs enfants, confinent parfois à l’inhumain.

Enfin, la situation actuelle est à l’origine d'une grande variabilité d’un hôpital à l’autre, au hasard des bonnes volontés et du sentiment humanitaire des uns ou des autres.

S’il est vrai que très souvent les médecins et les personnels administratifs ferment les yeux sur la durée de résidence en France, il peut se produire que certaines réactions individuelles moins favorables s’abritent derrière le texte de loi en créant des situations d’une extrême difficulté, en particulier pour les étudiantes étrangères au moment des rentrées universitaires.

Le problème des mineures est sans conteste le plus délicat. Dépossédée par la législation sur l’IVG de son autonomie pour un choix qui engage son avenir, la jeune fille disposerait de l’autorité parentale quelques mois plus tard si elle conservait sa grossesse. Elle a la possibilité d’accoucher sous X sans demander l’avis des parents. Mère de famille ayant l’autorité parentale, elle doit demander l’autorisation d’avorter à ses parents si elle se trouve à nouveau enceinte avant sa majorité...

La loi reconnaît à la mineure une sexualité : la contraception est accessible gratuitement et anonymement sans aucune condition d'âge. Elle peut poursuivre une grossesse et accoucher sans autorisation parentale, mais n'a aucune possibilité de recours judiciaire pour surmonter un refus parental. On peut aussi ajouter qu'en cas d'échec de contraception la jeune mineure se trouve plus pénalisée qu'une femme majeure.

Les parents sont en fait les mieux placés pour constituer le soutien psychologique de leur enfant au travers d'une telle épreuve. Rétablir et aider à un dialogue avec les parents, même dans des circonstances aussi particulières, constitue la première réaction des équipes médicales.

"Il faut tenter de donner sens à la trajectoire d'une adolescente qui inverse les étapes de sa propre maturité".

Dans de nombreuses situations d'ailleurs, le premier réflexe de panique passé, les choses s'arrangent souvent sans grand problème à l'intérieur de la famille. Au contraire, il n'est pas rare que la grossesse crée un bouleversement au sein du système familial et modifie les relations parents-adolescente existantes. Il s'agit donc, lorsqu'une adolescente est enceinte, d'articuler progressivement les projets, apparemment opposés, d'une IVG avec le besoin de sécurité et de continuité d'une jeune fille en devenir d'adulte.

"Elle a encore besoin de protection, et elle a déjà besoin d'indépendance. Elle vit encore sous le regard de ses parents, et elle vient de laisser se constituer un lien qui doit échapper à leur regard. Sa jeunesse a besoin d'eux, et sa pudeur a besoin d'ombre. Ainsi naît l'intime, ce noyau autour duquel l'identité personnelle se déploie et se développe".

Mais parfois, des situations dramatiques peuvent aller jusqu'à l'idée du suicide et obligent à reconsidérer la manière de procéder.

Enfin, certaines mineures donnent l'impression de risquer une réelle maltraitance physique ou psychique à l'annonce de la grossesse. L'autorité parentale, loin s'en faut, ne constitue pas toujours une protection des enfants par les parents.

Devant des parents maltraitants, non seulement il n'y a pas protection, mais bien danger pour la mineure. Ces cas mettent les équipes médicales dans des situations impossibles d'où naît le sentiment que la seule issue raisonnable est bien l'abrogation de l'article L.162-7.

Les attitudes des professionnels sont variables mais, dans l’ensemble, la signature écrite des parents, voire la présence d'un parent muni d'une carte d'identité ou la présentation du livret de famille (ce qui n’est pas dans la loi) est exigée.

La responsabilité de cette demande est souvent rejetée sur le personnel administratif non médical de l’admission hospitalière qui applique les mêmes règles que pour les actes opératoires (même s’il s’agit d’une IVG médicamenteuse).

Ainsi, la confidentialité par rapport aux parents est impossible d’autant que l’affiliation à la sécurité sociale se fait également par leur intermédiaire. Ces difficultés incitent les jeunes à tricher pour préserver leurs droits sur leur propre corps. Qu'une mineure décide de révéler à ses parents qu'elle a une vie sexuelle est une démarche d'autonomie et de liberté. Pousser ou obliger à cet aveu une jeune fille qui ne le souhaite pas pour l'instant constitue ce qu'on pourrait appeler une violence psychologique.

Si l’implication des parents ne pose que peu de problèmes familiaux dans la majorité des cas, la révélation de la grossesse aux parents est rigoureusement impossible dans certaines familles où la culture et la religion prohibent avec vigueur toute relation sexuelle en dehors du mariage. La crainte d’une déchéance sociale, voire d’un bannissement par la famille, est un spectre si redoutable que des conduites dangereuses peuvent alors voir le jour, qui vont de la tentative d’auto-avortement au déni de grossesse parfois prolongé jusqu’à terme. Une autre conduite dangereuse pour les mineures consiste à produire une signature (dont les médecins ne vérifient pas l’origine) et à payer en argent liquide les frais médicaux de l’IVG pour en éviter l’imputation sur les documents de sécurité sociale des parents. Il est anormal de pousser des mineures à trouver en urgence la somme nécessaire (dont on ne sait exactement comment elles se la procurent) pour pouvoir payer l'IVG de manière discrète.

Un projet de loi de 1983 prévoyait le recours au juge des enfants et a été délibérément écarté, car, quelle que soit l’intervention judiciaire, celle-ci se situerait toujours dans le respect de l’autorité parentale et conduirait à une information parentale.

En effet, le juge pour enfants a avant tout un rôle de protection de l'enfant. Il s'appuie sur le critère de "danger" et non "d'intérêt" du mineur, et ce de façon très subjective. Les décisions de certains tribunaux considèrent qu'il n'y a jamais danger pour une mineure à poursuivre une grossesse, et d'autres que la "détresse morale" est constitutive de la notion de danger.

La solution réside donc plutôt dans l’affirmation d’un droit propre de la jeune fille à décider de l’IVG en lui garantissant la confidentialité de sa décision. Il serait souhaitable de confier à des magistrats une étude juridique des modalités d’évolution des textes avec l'aide du ministère de la Justice. "Si une adolescente est enceinte et si elle souhaite une IVG, il vaut mieux prendre acte de cette réalité d'adulte ... que de la renvoyer à une minorité qui, en l'occurrence, est devenue subitement plus formelle que réelle...

Ne surchargeons pas la barque et suggérons à la loi de s'adapter à ces situations particulières... Quant au rôle des parents en pareille circonstance - maternité précoce ou recours à l'IVG - il est tout sauf secondaire, mais il consiste alors surtout, plutôt que de se crisper dans une réaction de type autoritaire, à donner ce que leur fille demande implicitement, c'est à dire leur amour - sans condition".

4.- La complémentarité entre les secteurs public et privé a été perturbée dans le domaine de l’IVG par la méfiance du législateur à l’égard du secteur privé lors de la discussion de la loi. On a donc confié au secteur public le soin de répondre à la demande d’IVG en tentant de restreindre les IVG réalisées dans le secteur privé. Or, le secteur public n’assume pas complètement cette tâche. Les raisons de cette carence du public ne sont pas financières. On aurait pu penser que la faible rémunération de l’IVG puisse jouer un rôle mais l’analyse des dysfonctionnements ne fait jamais apparaître cette cause.

L’explication la plus réelle est organisationnelle: les IVG dans le secteur public sont réalisées souvent par des vacataires mal rémunérés sans continuité réelle avec l’activité des services de gynécologie obstétrique qui ne font qu’héberger cette activité un peu " accessoire ". Les difficultés saisonnières de fonctionnement des services hospitaliers (fermeture de lits en été, vacances des personnels hospitaliers non remplacés ou des médecins) se répercutent alors volontiers sur l’activité d’IVG. L’argument alors avancé repose sur l’impossibilité de stopper les autres activités du service (qui elles, ont bien un statut d’activité d’urgence) alors que les IVG (qui n’ont pas ce statut d’urgence) peuvent être faites ailleurs.

La sous-déclaration est une des conséquences de cet état de fait. Elle a pour premier effet d’empêcher d’évaluer correctement les besoins et donc de pérenniser le déficit d’accueil.

On peut dire que le nombre d’avortements déclarés dans une région est lié à la capacité d’accueil du secteur public dans la région considérée.

L’absence de déclaration résulte de la négligence, mais aussi de la nécessité de respecter un quota et enfin de la volonté d’utiliser une autre cotation que celle qui est imposée.

1. La négligence a pu être évaluée par plusieurs enquêtes (en particulier celle du SESI en 86) et rend compte de 10 à 15% de la sous déclaration. Il est en revanche plus difficile de connaître le nombre d’actes relevant de l’IVG mais classés par les établissements dans une autre catégorie d’actes chirurgicaux.

2. La nécessité de respecter le quota apparaît dans certaines structures privées et PSPH où la direction impose aux médecins qui y travaillent un rapport de 1 à 4 entre les IVG qu’ils pratiquent et les accouchements et gestes chirurgicaux qu’ils effectuent. Ceci se traduit souvent par une consigne de n’accepter pour IVG que les patientes qui fréquentent habituellement la structure ou le médecin concerné (le fait qu’il n’y ait pas de CIVG dans la structure est d’ailleurs souvent retenu comme argument pour justifier cette discrimination). Les médecins de ces structures sont donc amenés tout naturellement à la sous-déclaration (sous la forme d’une hospitalisation pour curetage), ne serait ce que pour éviter un conflit avec leur administration et de surcroît simplifier toute la procédure d'IVG.

La logique des quotas avait été instituée dans la loi de 75 pour éviter que certaines structures privées ne deviennent des cliniques d’avortement. Ce risque n’existe pas et devrait être mis en parallèle avec l’existence bien réelle des CIVG dans le public.

Un rapide calcul permettrait de démontrer qu’une structure qui ne ferait que des IVG ne serait viable sur aucun plan (économique, médical, etc.). Il est donc logique de proposer l’abrogation des quotas qui discriminent de ce point de vue le privé du public, alors que le privé assume près de la moitié des IVG du pays.

3. La volonté d’utiliser une autre cotation que celle de l’IVG s'explique par l’interdiction du secteur à honoraires libres dans le domaine de l’IVG alors que les honoraires peuvent être libres pour un autre acte chirurgical. Cette cause s’ajoute donc souvent avec la précédente. Les effets sociaux sont ici non négligeables puisque certaines patientes peuvent être confrontées à un coût plus élevé alors que l’alternative du public n’est pas possible.

La circulaire DGS/2A/DSS/AM3/92 n°27 du 14/5/92 soulignant la mauvaise application de la réglementation en matière de tarification des IVG faisait état du non respect des tarifs en vigueur, de l'exigence de paiements en avance et en espèces, de la non application du tiers payant et des problèmes d'anonymat de la facturation. Le rappel des règles de droit aux établissements de santé publics et privés avait alors été demandé aux préfets et aux directions départementales des affaires sanitaires et sociales.

Il est difficile de savoir si, dans ce domaine, la situation s'est améliorée, faute d'évaluation précise. L'expérience de terrain des associations laisserait plutôt entendre que ces pratiques relatives à la prise en charge financière des IVG n'ont guère changé.

L’IVG n’est pas remboursée par la sécurité sociale mais par l'Etat sur un budget spécifique qui transite par la sécurité sociale.

Pour 1992, il y a eu 198 617 IVG remboursées par les différentes caisses, ce qui correspond bien à la somme des IVG déclarées et de l’omission par négligence.

Ce chiffre ne tient pas compte des IVG faussement déclarées dans une autre rubrique chirurgicale. Si on compare ce chiffre à l’estimation pour 1992 des IVG réalisée par l’INED qui est de 227 000 (167 458 IVG déclarées), cela donne 28 000 IVG déclarées sous un autre code chirurgical, soit environ 12% des IVG de 1992.

L’évaluation la plus précise de la sous-déclaration est faite par Chantal Blayo qui l’évalue à 5% pour le secteur public et à 50% pour le secteur privé.

La baisse progressive de la demande et une amélioration de l’accueil du service public pourrait entraîner une baisse de la sous-déclaration. Il ne faut pas s’attendre, en revanche, à une amélioration de la déclaration dans des établissements qui pallient la carence du secteur public, tout en veillant à ne pas dépasser le quota qui leur est imposé par la loi.

La disparition du quota de 25% pour le secteur privé (puisque celui-ci ne sert probablement pas de barrière) semble de nature à améliorer la situation de l’IVG dans certaines régions sans pour autant générer un risque de voir des établissements se " spécialiser " dans la pratique de l’IVG.

La disparition du quota pourrait être accompagnée d’une incitation plus forte auprès des directeurs de clinique à se conformer à la règle de la déclaration obligatoire anonyme.