Ce concept de réserve ovarienne permet d'évaluer la capacité de l'ovaire à répondre à une stimulation dans le cadre d'une prise en charge en A.M.P.
Plusieurs méthodes d'évaluation de la réserve ovarienne ont été proposées : échographie ovarienne, dosages hormonaux statiques et tests dynamiques. Aucun de ces critères, pris isolément, ne peut affirmer une insuffisance ovarienne débutante, et c'est donc sur un faisceau d’arguments que celle-ci peut être suspectée. En effet, le taux plasmatique de FSH à J3 du cycle, bien que considéré par beaucoup d'auteurs comme un facteur prédictif des capacités de recrutement de l'ovaire et de la qualité ovocytaire, est dépendant des techniques de dosage et variable d'un cycle à l'autre chez la même femme.
On y associera donc les dosages plasmatiques de l'inhibine B (marqueur précoce de l'altération des fonctions des cellules de la granulosa) et de l'oestradiol à J3 du cycle. Considérant que la meilleure évaluation de la réserve ovarienne est la stimulation folliculaire, des équipes ont proposé la réalisation de tests dynamiques (citrate de clomifène, FSH, agoniste de la GnRH). Cependant, aucun n'a réellement montré sa supériorité et ils sont donc en pratique peu réalisés. Ainsi, l'existence d'une insuffisance ovarienne débutante dès 35 ans et les difficultés rencontrées pour l'évaluer doivent inciter le médecin à une attitude thérapeutique active face à une infertilité dès cet âge.
CONSEILS SUR LA PRISE EN CHARGE DE L'INFERTILITÉ APRÈS 35 ANS (PMAS EXCLUES)
Bernard Nicollet
Polyclinique Ste Marie-Thérèse, Service
de gynécologie, 1 rue Labrode, 69500 Bron
La référence médicale opposable (RMO) concernant la stérilité du couple dès son premier paragraphe, individualise les femmes âgées de plus de 35 ans.
Existe t-il "un âge de procréer" ?
Pour établir des moyens d'évaluation de la pratique médicale en matière d'infertilité chez les patientes âgées de plus de 35 ans, il est nécessaire de rappeler quelques définitions concernant la fécondabilité, le délai nécessaire à concevoir, et les taux cumulés de grossesse. Il sera également rappelé la différence qu'il existe entre la notion d'assistance médicale à la procréation (AMP) et celle de procréation médicalement assistée (PMA), en se posant la question de savoir si les inductions de l'ovulation font déjà ou non parti des techniques d'assistance médicale à la procréation. Leur encadrement prochain, dans le cadre de la réforme de la nomenclature des actes cliniques d'assistance médicale à la procréation, semble en tout cas le laisser présager.
Après un tour d'horizon, éventuellement contradictoire, des "bonnes pratiques", c'est de "l'âge ovarien" qu'il conviendra essentiellement de débattre.