18es Journées de Gynécologie de Nice et de la Côte d'Azur
25 - 26 - 27 mai 2000

HÉMORRAGIE DE LA DÉLIVRANCE : LES PETITS GESTES À NE PAS OUBLIER

Médéric Hoffet

CHU Caremeau, 5 rue du Professeur Debré, 30900 Nîmes

L’hémorragie obstétricale est en France, comme dans le reste du monde, la première cause de mortalité maternelle (15 à 20 %) et la deuxième cause de morbidité maternelle grave. L’hémorragie de la délivrance (survenant dans les 6 heures qui suivent l’accouchement) est responsable d’un tiers de ces hémorragies obstétricales.

Les mesures à prendre dans cette situation sont de trois ordres : préventives, diagnostiques et thérapeutiques.

 

I. PRÉVENTION

La première cause des hémorragies de la délivrance est l’atonie utérine. Toutes les mesures permettant de la réduire ont une action préventive. Dans ce cadre, il est actuellement démontré que la gestion active de ce que les Anglo-saxons appellent la troisième partie du travail permet de réduire les hémorragies de la délivrance. 

Par gestion active, on entend la délivrance dirigée (injection de 5 UI d’ocytocine en intraveineux direct après le dégagement de l’épaule antérieure) et la délivrance par déclampage du cordon et déplissement du segment inférieur. L’administration systématique d’ocytocine en débit continu (4 UI / h), pendant les deux heures qui suivent l’accouchement, permet aussi de réduire les atonies utérines. Enfin, la rédaction de protocole de prise en charge des hémorragies de la délivrance en salle d’accouchement permet de diminuer leur gravité.

Enfin, la rapidité de suture de l’épisiotomie permet de diminuer les pertes sanguines de la délivrance.

II. DIAGNOSTIC

L'hémorragie de la délivrance est définie, le plus souvent, comme une perte de sang supérieure  à 500 ml dans les 24 premières heures après l’accouchement. Cependant, une perte sanguine est fréquemment supérieure à 600 ml en cas d’accouchement par voie basse, et entre 1 et 1,5 litres après extraction instrumentale. Par conséquent, une expérience clinique est nécessaire pour déterminer quand le saignement se produit trop rapidement. La perte de sang sera moins bien tolérée si la patiente n'a pas eu une expansion volémique normale pendant la grossesse, comme dans les cas de préeclampsie.

L’utilisation d’une poche de recueil graduée, installée sur la table d’accouchement après la naissance, permet de quantifier de manière objective les pertes sanguines.

La recherche systématique des facteurs de risques d’hémorragie de la délivrance que sont : multiparité (>5), antécédent d’hémorragie de la délivrance, délivrance artificielle, HRP ou placenta praevia, polyhydramnios,  travail prolongé, travail très rapide, extraction difficile par forceps, administration prolongée d'ocytocine, extraction du siège, permet de porter plus rapidement le diagnostic d’hémorragie de la délivrance.

 

III. THÉRAPEUTIQUE

Une fois le diagnostic posé, le challenge est de perdre le moins de temps possible, d’agir dans un ordre logique afin de ne pas se laisser déborder par les troubles de coagulation. Les étapes principales sont les suivantes.

1-            Placenta ?

Établir si la délivrance est faite.

2-            Choc ?

Établir l’état hémodynamique de la mère (Pouls, et tension artérielle si immédiatement disponible)

3-            Saignement ?

Palpation de l'abdomen pour établir si l'hémorragie est susceptible de venir du lit placentaire ou du vagin.

4-            Appel à l'aide

Ces quatre étapes prennent moins d'une minute.

5-            Retirer le placenta

Si la délivrance n'a pas été faite, et si l'état hémodynamique de la patiente inquiète, pratiquer la délivrance artificielle. Ne pas attendre l'anesthésiste parce que si vous attendez la patiente peut mourir avant que l'anesthésiste n’arrive.

Dans des cas moins urgents où la délivrance a été faite, poser un cathéter intraveineux de gros diamètre et perfuser une solution colloïdale et cristalloïde et des concentrés globulaires si disponible. Dès que l'anesthésie sera disponible, réaliser la délivrance artificielle, vérifier la cavité utérine et pratiquer un examen sous valve du col et du vagin. En attendant, à moins que le saignement soit majeur, procéder aux étapes suivantes.

6-            Être sûr de la contraction utérine traiter l’hypovolémie

Stimuler manuellement le fond de l’utérus. Commencer la perfusion continue d'ocytocine (30 unités en 500 ml de sérum salé).

7-            Compression utérine bimanuelle – traction sur les artères utérines

8-            Si le saignement persiste et que l'utérus n'est pas fermement contracté (indiquant qu'au moins une partie du saignement est dûe à l'atonie utérine plutôt qu'à un traumatisme de la filière génitale), administrer la prostaglandine qui fait partie de la routine de l'hôpital.

À ma connaissance, toutes les prostaglandines actuellement disponibles ont été employées avec succès dans le traitement de l'atonie utérine. Le taux de succès, pour des cas réfractaires à l'ocytocine et aux alcaloïdes d'ergot de seigle, semble se situer entre 80-90% pour toutes les prostaglandines utilisées. Les analogues des prostaglandines semblent avoir moins d'effets secondaires que les prostaglandines naturelles (PGFà et PGE2). Diverses voies

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d’administration ont été décrites, pour la même drogue (intra-utérine, intramyomètriale, transabdominale et intra cervicale, transvaginale, intraveineuse, intramusculaire, vaginale ou rectale). Le produit le plus intéressant semble être le misoprostol qui est bon marché et n'exige pas de stockage à une basse température. L'injection intramyomètriale directe des prostaglandines peut agir plus rapidement mais présente le risque d'injection intraveineuse.

9-            Méchage utérin

Par compresses ou champs de tissus opératoires ou par sonde de Blakemore, accompagné d’une compression externe provisoire de l'utérus par un sac de sable. Il peut être particulièrement utile dans les cas de placenta  accreta ou praevia.

10-        Compression transabdominale aortique

Compression de l'aorte contre le promontoire. Dans tous les cas, l'utérus doit être étroitement surveillé, une sage-femme doit s'assurer que l'utérus ne détend pas et ne se remplit pas de sang.

11-        Traitement de l’anémie, des troubles de coagulation et de la thrombopénie.

CONCLUSION

La plupart des morts maternelles sont évitables et sont dûes à la sous-estimation de la perte de sang, à un remplissage insuffisant, et à un retard dans les actions thérapeutiques. Tout doit concourir à rétablir une hémostase correcte pour éviter une coagulopathie terminale (coagulopathie de consommation puis CIVD dûe au choc prolongé) car à ce stade, même la chirurgie sera trop tardive. Par conséquent, l'action rapide et résolue est primordiale. Peu de femmes meurent d'anémie mais beaucoup meurent d’hypovolémie.