Accouchement en présentation du siège
Plaidoyer pour la voie basse

• VME pour diminuer le nombre de sièges
• Césarienne d’indication large dans les pays développés
• Conditions draconiennes d’acceptation de la voie basse
• information de la patiente sur les risques de la voie basse et acceptation de la césarienne si la patiente est demandeuse
• pas de facteurs de risques :
  • HTA
  • RCIU
  • RPM
  • macrosomie (PF > 3 700 - 3 800 g)
  • hyperextension de la tête (échographie)
  • pied procident
  • bassin anormal
  • non progression du travail
  • SFA
• surveillance étroite
• opérateur confirmé sur place pendant tout le travail
• pas de grande extraction sur singleton

• Anomalie du bassin
• Gros enfant
• Déflexion primitive de la tête
• Utérus cicatriciel
• Placenta praevia
• Brièveté congénitale d'un périnée cicatriciel

• Grande prématurité
• Souffrance fœtale chronique (RCIU par exemple)
• Primipare âgée, antécédents de stérilité
• Antécédents de dystocie

Brenner 1978 modifié d'après JAMA 85 : césarienne conseillée dans les cas suivants :

• Disproportion fœto-pelvienne :
  • poids > 3500 g
  • bip = 98 mm
• Prématuré : AG entre 32-35 SA et poids = 2 500 g
• Souffrance fœtale chronique : RCIU, diabète, pré-éclampsie, terme dépassé (42 SA)
• Déflexion de la tête fœtale (échographie, contenu utérin)
• Antécédents obstétricaux chargés : mort in utero ou néonatale, accouchement difficile
• Souffrance fœtale aigüe même si voie basse possible (monitoring, pH, SaO2)
• Dystocie dynamique : RPM, travail prolongé, ocytocine nécessaire avant 9 cm. La vitesse normale de dilatation cervicale est égale à 1 cm/h chez la primipare et à 1 à 3 cm/h chez la multipare
• Raison obstétricale en dehors de tout travail( placenta prævia, fibrome, …)
• Risque de procidence du cordon (siège complet)
• Anomalie du vagin, du périnée, …

La phase de dilatation doit évoluer régulièrement sous surveillance du RCF : c'est l'épreuve dynamique. En cas de stagnation et sous réserve d'un RCF parfait, il faut éliminer une cause de dystocie mécanique puis corriger l'hypocinésie par la pose d'une perfusion d'ocytociques délivrés à la seringue électrique. Un résultat positif rapide (dans les 2 heures) doit s'en suivre, sinon la césarienne s'impose.

Les contre-indications obstétricales à l’analgésie péridurale se font de plus en plus rares. Ainsi, pour la plupart des auteurs, la présentation du siège n’est plus un obstacle à ce type d’analgésie.

Il existe bien entendu des arguments contre :

• diminution de l’intensité des contractions utérines avec augmentation de la durée du travail, surtout la deuxième phase
• diminution de l’intensité des efforts expulsifs.

Il existe aussi des arguments pour :

• relâchement du col utérin surtout durant la première partie du travail qui permet de lutter contre la dystocie cervicale
• calme et mise en confiance de la patiente
• abolition du réflexe automatique de poussée : la patiente économise toutes ses forces pour les efforts expulsifs
• augmentation de la sécurité de la phase expulsive, en permettant la réalisation de manœuvres obstétricales, lorsqu'elles sont nécessaires, sans complément d'anesthésie
• relâchement périnéal maximal pour l'accouchement de la tête dernière.

Il faut une patiente coopérante, bien informée et bien préparée et un anesthésiste entraîné qui privilégiera le bloc sensitif sur le bloc moteur.

Les produits utilisés sont essentiellement la Bupivacaïne (de 0,0625 % à 0,250 %). L’adjonction de dérivés morphiniques type Fentanyl permettent de diminuer la concentration des anesthésiques locaux.

En ce qui concerne les modalités : habituellement, une dose " col " est réalisée au premier temps du travail, puis une dose " basse " à 6-8 cm (Marcaïne 0,125 + Fentanyl) évitant la poussée sur le col surtout en cas de siège complet et permettant une ré-apparition modérée du réflexe de poussée.

De nombreux auteurs font une nouvelle injection à dilatation complète.

Les inconvénients de la péridurale ont été compensés par une adaptation des accoucheurs (recours à l’Ocytocine, attente des efforts expulsifs, préparation psychoprophylactique à l’accouchement).

L’analgésie péridurale en cas de présentation du siège présente de nombreux avantages pour le nouveau-né (par rapport à l’anesthésie générale), pour la mère qui peut accoucher avec un confort maximum, pour l’accoucheur enfin qui va pouvoir bénéficier de meilleures conditions obstétricales lui permettant de réaliser l’épreuve sur le col et éventuellement de pratiquer des manœuvres obstétricales avec plus d’aisance...

Avant le dégagement, une perfusion d'ocytociques est mise en place si elle n'était pas déjà en cours, afin d'assurer un bon moteur utérin pour l'expulsion.

Il est préférable d'attendre la dilatation complète pour rompre les membranes. Il faut être très vigilant pour faire le diagnostic de dilatation complète en cas de siège complet. Anesthésiste et Pédiatre doivent être présents lors de la phase expulsive.

La patiente est installée sur les étriers, vessie vidée. Un forceps doit être à portée de main.

Il est judicieux de préserver les forces de la parturiente et de ne la faire pousser au moment des contractions utérines que lorsque les fesses du fœtus sont sur le périnée. Un délai de 30 minutes semble raisonnable pour que le siège aborde le périnée. Sinon la césarienne est encore possible.

Lorsque le siège distend le périnée, une épisiotomie est pratiquée facilement pour réduire les résistances vulvaires et le dégagement peut s'effectuer de façon totalement spontanée. En effet, l'ampliation périnéale entraînée par le siège sera souvent insuffisante pour que la tête puisse passer rapidement, surtout chez la primipare. Si la patiente n'a pas de péridurale, il est conseillé d'effectuer une anesthésie locale avant de réaliser l'épisiotomie pour que la patiente n'ait pas de douleurs qui empêcheraient les efforts expulsifs. Lorsque le siège dégagé remonte au zénith, on peut sortir doucement le cordon pour réaliser l'anse du cordon. Le fœtus tombe sous l'effet de son poids et il faut disposer d'un plan dur pour lui permettre de prendre appui. La tête sort d'elle-même en flexion sous l'influence des contractions utérines et des efforts expulsifs maternels (selon Vermelin).

Toutefois, pour prévenir l'asphyxie du fœtus, il est actuellement conseillé de terminer l'accouchement lorsque la pointe des omoplates apparaît à la vulve par le dégagement des bras qui se trouvent dans le vagin et une manœuvre de Bracht.

Différents facteurs peuvent survenir qui vont modifier l'attitude obstétricale de départ.

Si le travail ne débute pas franchement dans les 8 à 10 heures, une césarienne est réalisée. Pour certains, ce délai est ramené à 6 heures.

Classiquement moins dangereuse en particulier dans le siège complet que dans la présentation céphalique, elle impose la césarienne en dehors d'un accouchement très rapide.

Même si la dilatation cervicale progresse bien, doit inciter à la voie haute car le fœtus ne pourra pas aborder avec toutes ses réserves l'épreuve de l'expulsion. La pratique du pH in utero par scarification d’un membre ou de la fesse est possible.

Chaque fois que cela est possible, il faut choisir l'accouchement spontané car la macération fœtale ne fait que compliquer le geste de grande extraction.

La présentation podalique constitue une contre-indication classique au déclenchement artificiel du travail. En effet, nous venons de voir qu'il est conseillé de préserver le plus tard possible la poche des eaux intacte. Ceci est antinomique avec la rupture artificielle précoce de la poche des eaux préconisée dans le déclenchement artificiel du travail.

Toutefois, certaines équipes programment des accouchements du siège sur grossesse monofœtale, en respectant de façon stricte les critères de l'autorisation à une voie basse (bassin parfait, absence de macrosomie, pas de déflexion primitive de la tête fœtale). 

La version par manœuvre interne (VMI) est la manœuvre qui consiste à transformer une présentation primitive céphalique ou transverse en présentation du siège, pour dans le même temps, extraire le fœtus par une grande extraction. L'intervention est effectuée par une main intra-utérine aidée par l'autre main qui agit au travers de la paroi abdominale.

La VMI doit être connue ne serait ce que pour tenter de sauver un enfant quand le plateau technique ne permet pas la césarienne ou plus communément pour extraire un fœtus en transverse au cours d’une césarienne.

La patiente est en position obstétricale, les fesses dépassant légèrement du bord de la table d'accouchement afin de ne pas entraver les mouvements de traction de l'obstétricien. La vessie aura préalablement été vidée par un sondage évacuateur. Du fait de la large mise en œuvre de l'analgésie péridurale, l'anesthésie générale n'est plus systématique.

La VMI comprend 3 temps [MORIN, 1985] : préhension, mutation et grande extraction. Il faut avoir une parfaite représentation du fœtus dans l’espace et en particulier du côté de la tête (ou du siège) et de l’orientation du dos plus souvent en avant qu’en arrière. L’échographie en salle de travail est très utile dans ce type de situation.

Une main est introduite dans l’utérus et repousse la présentation céphalique. On introduit la main du même nom que le siège

• siège à gauche, main gauche de l’opérateur
• siège à droite, main droite de l’opérateur (figure 5).

Figure 5 : siège à gauche Î main gauche saisit le pied gauche (tout à gauche)
siège à droite Î main droite saisit le pied droit (tout à droite)

Il faut ensuite aller au fond de l’utérus donc introduire l’avant bras tout entier.

Quel pied saisir ?

• les 2 chaque fois que possible
• celui qui au cours de la mutation deviendra antérieur, en rapport avec la symphyse pubienne, en pratique le pied homologue de la main introduite (pied droit si main droite), ce qui n’est pas simple (figure 6)
• en dorso-antérieur, le pied le plus bas situé et en dorso-postérieur le plus haut situé.
• celui que l’on trouve le plus facilement, parfois

Le pied du fœtus qui a été saisi est ensuite attiré vers le bas.

Dans le même temps, l’autre main placée sur le fond utérin aide à la progression du fœtus.

On termine ensuite par une grande extraction.

Figure 6= : évolution du fœtus

Si le mauvais pied (pied postérieur) a été choisi, le dos tourne en arrière, et la hanche antérieure se pose sur la symphyse pubienne (figure 7).

Figure 7 : mutation après choix du mauvais pied (post)  le dos tourne en arrière, la hanche antérieure se pose sur la symphyse pubienne

Grande extraction

Les difficultés varient avec le mode de présentation. Une main est introduite dans le vagin, les doigts étendus et réunis en cône.

La main introduite dans les voies génitales saisit idéalement le pied antérieur ou à défaut les deux pieds entre l'index et le médius croisés sur le dos du pied. Le pied est reconnu à la brièveté des orteils et à la saillie à angle droit du talon. Par traction douce, on amène le pied à la vulve, puis la jambe, puis le genou (figures 8, 9).

Figure 8 : grande extraction (saisir le pied antérieur ou les 2 pieds)

Figure 9 : grande extraction (traction vers le bas)

Si le pied postérieur a été saisi et abaissé, la fesse antérieure vient buter contre la symphyse pubienne

Elle permet d'abaisser le pied en fléchissant le genou du siège décomplété : introduire une main droite dans le vagin, en refoulant le siège, repérer le creux poplité du membre inférieur antérieur, appuyer avec le doigt dans le creux poplité pour entraîner la flexion de la jambe sur la cuisse, ce qui permet de saisir le pied (figure 10). Ce type de manœuvre est quasi impossible chez une primipare à utérus cylindrique.

Figure 10 : Manœuvre de Mantel-Pinard

Dans le siège décomplété, l’abaissement du pied (manœuvre de Mantel-Pinard) est difficile et dangereux pour le fœtus, surtout si le massif trochantérien est engagé.

La ventouse est employée sans anesthésie pour bénéficier des efforts expulsifs maternels qui maintiennent le fœtus bien tassé dans la cavité utérine.

La cupule de la ventouse est appliquée sur la fesse antérieure du fœtus en évitant la zone ano-périnéale.

La cupule, en général de taille moyenne, est appliquée sur la fesse antérieure du fœtus à distance de la région ano-périnéale.

La traction se fait dans l’axe ombilico-coccygien jusqu’à ce que la hanche fœtale antérieure soit fixée sous la symphyse pubienne (figure 11).

Ensuite la direction de la traction est relevée progressivement en suivant avec un certain retard l’axe donné par le corps fœtal (figure 12), ceci dans le but de faire coïncider le plus possible avec l’axe d’engagement acromio-céphalique.

L’extraction du tronc ne demande qu’un effort minime, la direction de la traction se rapproche de la verticale (figure13).

Figure 11 : premier temps de la traction, traction vers l’axe ombilico-coccygien pour fixer la hanche antérieure sous la symphyse pubienne

Figure 12 : deuxième temps de la traction relèvement progressif de la traction

Figure 13 : troisième temps de la traction pratiquement verticale pour extraire le tronc

Le genou étant à la vulve, saisir la cuisse, orienter le diamètre bi-trochantérien dans un diamètre oblique du bassin en imprimant au membre inférieur un mouvement de rotation.

Puis tirer très en bas (axe ombilico-coccygien), le fœtus tourne le dos en avant, accompagner ce mouvement sans le contrarier.

Au moment du dégagement, orienter le bi-trochantérien dans le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur.

Le périnée est distendu, c’est le moment de pratiquer une épisiotomie (si elle est nécessaire).

Tirer vers le bas pour dégager la hanche antérieure (figure 14), puis horizontalement et enfin vers le haut pour dégager la hanche postérieure, le membre postérieur se dégage alors.

Figure 14 : grande extraction (léger relèvement de la traction)

Le Troisième temps de la grande extraction se confond avec la petite extraction.

Il faut différencier le relèvement des membres supérieurs au-dessus de détroit supérieur souvent due à une faute technique (tractions inopportunes en dehors des contractions utérines) et les difficultés d’extraction des membres supérieurs dans l’excavation pelvienne facilement traitées par les manœuvres de Lovset ou de Suzor. Dans le vrai relèvement des bras, les techniques sont difficiles et l’abaissement du bras postérieur (Demelin)parait plus facile que l’abaissement du bras antérieur (Lantuejoul).

La petite extraction comporte 2 temps : le dégagement des bras et l’extraction de la tête dernière.

La traction se fait sur le bassin du fœtus entouré d’un champ stérile chaud, les 2 pouces de l’opérateur sur le sacrum, les index et les médius sur les ailes iliaques.

Orienter le bi-acromial dans un diamètre oblique du détroit supérieur.

La traction vers le bas permet d’engager et de descendre les épaules (figures15, 16).

Quand l’ombilic apparaît, faire une anse au cordon. Même si celui-ci ne bat pas, on se garde de précipiter l'opération.

Le dégagement des épaules dans la petite extraction se fait dans le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur. La rotation a été faite pendant la descente.

On tire en bas pour amener l’épaule antérieure sous la symphyse.

Figure15 : petite extraction (1)

Figure 16 : petite extraction (2)

Pour dégager le bras antérieur, on utilise la technique décrite par Lantuejoul : placer le pouce sous l’aisselle, l’index et le médius le long du bras, parallèles à celui-ci. Le bras est ensuite abaissé en lui faisant garder le contact avec la face antérieure du thorax du fœtus : " on fait se moucher le fœtus ". La faute serait de saisir l'humérus perpendiculairement à son axe, au risque de le fracturer (figure 17). Le fœtus est ensuite saisi par les pieds et relevé vers le haut. On introduit une main dans le vagin et, comme précédemment, le pouce placé dans l'aisselle, les deuxième et troisième doigts le long du bras postérieur parallèles à lui, on abaisse progressivement le bras en le portant vers la face antérieure du fœtus (figure 18).

Figure 17 : petite extraction (bras antérieur)

Figure 18 : petite extraction (bras postérieur)

En résumé, dans la petite extraction classique, les deux épaules restent dans le même diamètre oblique puis antéro-postérieur, l’épaule antérieure est dégagée en premier.

C'est au cours de l'accouchement des épaules que l'on rencontre une des complications principales des extractions du siège, due souvent à une faute technique, quelquefois à l'étroitesse des parties molles : le relèvement des bras.

C’est l’abaissement en premier du bras postérieur. La main homologue au bras du fœtus que l’on veut abaisser (main droite pour le bras droit et main gauche pour le bras gauche) est introduite dans la concavité sacrée. L’index et le médius sont placés en attelle le long de l’humérus pour éviter sa fracture tandis que le pouce prend appui au niveau du creux axillaire. Le bras est abaissé toujours vers l’avant du fœtus, en décrivant un arc de cercle, dans le sens de la flexion. Après cette manœuvre, si le bras antérieur ne descend pas de lui-même, une rotation de 180° du corps de l’enfant transforme le bras antérieur en bras postérieur qui est abaissé de la même façon.

1937 - Le fœtus est saisi par le bassin entouré d’un champ, les 2 pouces de l’opérateur sur le sacrum, les 2ème et 3ème doigts sur l’aile iliaque.

On effectue une traction du fœtus vers le bas et une première rotation du dos vers l'avant pour amener l’épaule antérieure sous la symphyse, puis une rotation 180° amène l’épaule postérieure en antérieur, elle se dégage et l’autre épaule (ex-épaule antérieure) descend alors sous le promontoire.

Une 2ème rotation de 180° en sens inverse ramène l’ex-épaule antérieure à nouveau en antérieur sous la symphyse et elle se dégage.

Au total, on fait une double conversion (par 2 fois un mouvement de 180°) et il n'y a donc pas d'introduction de la main dans les voies génitales.

On fait exécuter au tronc un mouvement de rotation sur son axe amenant le bras relevé en situation opposée. Dans un premier temps, amener l’épaule antérieure sous la symphyse pubienne et dégager le bras antérieur. Dans un deuxième temps, faire effectuer au fœtus une rotation de 180° pour transformer l’épaule postérieure en épaule antérieure, en général le deuxième bras s’abaisse spontanément, sinon le dégager. Au total, on fait une seule conversion.

On retrouve dans les dystocies de la tête dernière les mêmes problèmes que ceux décrits pour les épaules.

La rétention au-dessus du détroit supérieur est de traitement difficile. Elle est souvent due à une erreur diagnostique (disproportion fœto-pelvienne, hydrocéphalie). Les manœuvres sont alors dangereuses (Champetier De Ribes) et le forceps est contre-indiqué.

La rétention de la tête dernière dans l’excavation pelvienne est beaucoup plus simple à traiter (Mauriceau, forceps).

La manœuvre de Mauriceau ne se conçoit que sur une tête dite engagée.

L’enfant est à cheval sur l’avant-bras de l’opérateur qui introduit 2 doigts dans la bouche jusqu’à la base de la langue. Par un mouvement de flexion des doigts, on fléchit le pôle céphalique fœtal en amenant, sans violence, le menton sur l’appendice xiphoïde L’autre main exerce, une traction synchrone sur les épaules fœtales en plaçant de part et d’autre du cou, sur les acromions, l’index et le majeur à la manière de bretelles (figure19). Cette traction effectuée sur les épaules se doit d’être orientée très en bas, dans l’axe ombilico-coccygien. Lorsque l’occiput est calé sous la symphyse maternelle, le fœtus est progressivement relevé vers le ventre de sa mère, et le dégagement laisse apparaître successivement la bouche, le nez, les yeux et enfin le front du nouveau-né (figure 20). Les doigts intra-buccaux n’ont donc pas de rôle dans la traction, mais comme nous venons de le décrire, uniquement dans la flexion de la tête permettant par là un amoindrissement des diamètres céphaliques et une solidarisation céphalo-thoracique.

Figure 19 : manœuvre de Mauriceau

Figure 20 : manœuvre de Mauriceau (2)

Même procédure que la manœuvre de Mauriceau avec en plus un aide qui exerce, au-dessus du pubis, une pression sur le sommet du crâne fœtal.

L’enfant est à cheval sur l’avant-bras de l’opérateur qui introduit 2 doigts dans la bouche et attire la tête en bas et en arrière. L’autre main exerce, au-dessus du pubis, une pression sur le sommet du crâne fœtal.

Il faut 2 opérateurs : le premier relève les pieds d’une main et exerce de l’autre une traction sur la bouche, l’aide exprime la tête fœtale à travers la paroi abdominale.

Il faut 2 opérateurs : l’aide relève les pieds de l’enfant pour dégager la vulve maternelle, pendant que le premier opérateur met en place le forceps (utiliser un forceps de Pajot, un petit forceps de Levret, un forceps de Piper)

La main est introduite dans la cavité utérine, 2 doigts sont placés dans la bouche du fœtus, ils fléchissent la tête qui est ensuite orientée selon un diamètre oblique, engagée puis tournée en OP et extraite

1949 - Elle consiste, lorsque les omoplates fœtales apparaissent à la vulve, à saisir les cuisses du fœtus. On relève alors lentement et sans brutalité le tronc vers le haut en exerçant une traction modérée. Enfin, on rabat le dos de l’enfant sur le ventre de la mère. Le plus souvent la tête fœtale sort spontanément (figure 21).

Figure 21 : manœuvre de Bracht

Même procédure que la manœuvre de Bracht avec en plus un aide qui exerce, au-dessus du pubis, une pression sur le sommet du crâne fœtal. 

Elle est bien entendu rétrospective, mais elle a l’avantage d’être le fruit d’une seule équipe évoluant sur un seul site avec une activité de près de 2 000 accouchements par an. De plus, il existe un " savoir faire " qui se transmet de génération à génération, ce qui implique la prise des gardes par d’authentiques séniors...

Notre taux de césariennes est en 1995 de 44%. Les chiffres de 1998 présentés aux JTA auront probablement évolué en raison de la pression judiciaire...

La mortalité et la morbidité foetales nous semblent acceptables comparées aux données de la littérature.

Conclusion

Plusieurs points nous semblent importants dans l’acceptation d’une " voie basse ":

L’environnement obstétrical : anesthésiste, sage-femme, expérience de l’accoucheur, patiente… . Aucun de ces éléments décisifs n’est " randomisable "

La qualité des intervenants : c’est le rôle des gardes durant le cursus. Le nombre de cas ou l’interne en formation est confronté à une présentation du siège est directement corrélé à l’activité du service, à l’expérience des seniors et au nombre de gardes effectuées.

L’absence d’a priori : il nous apparait qu’il faut laisser à la patiente une possibilité " éclairée " d’accoucher par voie basse à la condition d’un environnement favorable et malgré la pression judiciaire, sauf lorsqu’existent des contre-indications absolues ou lorsque convergent plusieurs éléments défavorables. La règle " siège + anomalie " est toujours respectée dans notre expérience.

Si les laparotomies étaient " anodines ", la coelioscopie n’aurait jamais eu l’essor que l’on sait. L’altération de la qualité de la relation " mère – enfant " lorsqu’on est à la fois " opérée " et " mère " est rarement évoquée par les tenants de la césarienne " toujours ".

Il nous apparaît possible en 1998 de faire naître par voie basse, dans de bonnes conditions, un enfant en présentation du siège.

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