JTA 1997 - chapitre IV - ménopause :le traitement hormonal substitutif en pratique

MENOPAUSE ET SEXUALITE A L'HEURE DU THS : UNE EPREUVE POUR L'HOMME ?

S. MIMOUN

Alors que la fonction sexuelle féminine semble être quasiment restaurée chez la femme ménopausée sous Traitement Hormonal Substitutif (THS), si tant est que sa sexualité ne présentait pas de problème auparavant, nous rencontrons de plus en plus de mésentente sexuelle conjugale à cette période de la vie, du fait des difficultés masculines.

Quand on sait que le nombre de femmes prenant ce traitement va aller grandissant, ce que nous souhaitons pour le bien-être de la femme et pour le bénéfice sur le plan de la Santé Publique que cela représente, on peut se demander si nous ne sommes pas là face à un nouveau phénomène de société.

Le traitement hormonal estrogeno-progestatif de la ménopause confirmée a prouvé son efficacité dans beaucoup de troubles sexuels.

I. LES FACTEURS HORMONAUX

Sarrel [6] a montré que 90 % des femmes se plaignant de difficultés sexuelles ont retrouvé le désir et une activité sexuelle accrue après administration de 0,05 ˆ 0,1 mg dÕE2. Les doses plus élevées induisant de meilleurs résultats plus rapidement. La sensation clitoridienne a augmenté significativement. Les femmes anorgasmiques sont redevenues orgasmiques.

La réponse la plus remarquable est le retour du désir sexuel chez 77 % des femmes qui n'avaient plus de désir depuis leur ménopause.

Indépendamment de ces études on peut comprendre que comme le traitement substitutif diminue les troubles fonctionnels de la ménopause, il favorise de ce fait de meilleures " conditions " pour que le désir sexuel se manifeste.

Dans une étude en cours sur 74 femmes, dont 55 avaient des difficultés sexuelles après l'installation de la ménopause, 41 (74 %), ont retrouvé leur désir après 3 mois de traitement hormonal substitutif et des " conseils " sexothérapiques.

De nombreux auteurs (Sarrel [6], Norma Mc Coy et coll. [4], ...) ont notŽ une corrŽlation directe entre la difficulté sexuelle et le niveau d'Estradiol (E2). Si E2 < 50 pg/ml les femmes se plaignaient de sécheresse vaginale, dyspareunie, brûlures. Les symptômes diminuaient quand E2 > 50 pg/ml.

II. LES FACTEURS PSYCHOSOCIAUX

Mais le THS ne résout pas tout. Pour Lorna D. Channon et Susan E. Ballinger [3] même si la sécheresse vaginale et la dyspareunie sont dues essentiellement à une diminution des estrogènes, le manque de lubrification est plutôt du à une diminution de l'excitation sexuelle. Cette diminution de lÕexcitation sexuelle est plus en relation avec de nombreux facteurs psychiques dont les difficultés relationnelles avec le partenaire et l'Žtat psychologique de la femme sont au premier plan.

Notre société accumule les obstacles sur le parcours post-ménopausique : non seulement la jeunesse est prééminente, mais la vieillesse tend à être occultée.

Mais ici la ménopause n'a souvent qu'un rôle de déclencheur, car dans ce deuxième versant de la vie les transformations que ces changements opèrent sur l'apparence physique, font naître la crainte d'être rejetée, exclue, ou de ne plus être aimée, surtout si le partenaire ayant lui-même des difficultés d'érection, s'isole de plus en plus et n'exprime plus son attrait, voire son intérêt pour sa compagne.

En effet ne perdons pas de vue que parmi les facteurs intervenant sur la diminution de fréquence des rapports sexuels, il y a les difficultés d'érection du partenaire.

Dans l'étude de Channon et Ballinger [3], ces difficultés étaient responsables de la diminution de la fréquence des rapports dans 25,2 %.

III. LA PARTICIPATION DU PARTENAIRE

L'existence, et surtout le degré de participation du partenaire ont, de fait, un rôle capital dans la sexualité à la ménopause. Il est l'accompagnant privilégié de sa femme. C'est lui qui peut la soutenir dans le désarroi et la rassurer par sa présence, ou au contraire renforcer l'idée que la sexualité, c'est fini.

Sarrel et Whitehead [7] ont observé que 1/3 des femmes qui n'avaient pas de difficulté sexuelle (sur les 14 % des 178 femmes étudiées) avaient changé de partenaire (et ils avaient environ 10 ans de moins qu'elles).

Donc malgré un désir sexuel persistant chez la femme, il est un fait que parfois l'activité sexuelle diminue du fait de la non disponibilité du partenaire.

N'oublions pas que l'homme vieillissant lui aussi perçoit des modifications sur le plan sexuel ce qui lui fait craindre une fragilité érectile. Soulignons le fait qu'après 50 ans la qualité des érections dépend beaucoup plus du contexte érotique d'une part et émotionnel d'autre part que dans les plus jeunes années. Ainsi l'homme peut se retrouver paradoxalement inhibé aussi bien par la non réaction de la partenaire avec la non érotisation et l'absence de stimulation que cela représente, (ce qui peut être le cas d'un certain nombre de femmes qui ne prennent pas de THS), que par une trop grande demande sexuelle du fait du "réveil" de leur sexualité par le THS. En effet cette demande sexuelle féminine, pour stimulante qu'elle soit au début, peut vite devenir " inquiétante " pour un homme anxieux, qui se sent moins sûr de ses " performances ", surtout si lui et sa partenaire s'enferment dans l'idée de : " une érection sinon rien " .

Habituellement la peur de l'échec conduit l'homme à abréger les préliminaires amoureux car il craint le non maintien de l'érection. Il accroît ainsi l'insatisfaction sexuelle de sa femme qui sera de ce fait peu stimulante et peu rassurante pour lui. La mésentente sexuelle s'installe pour tous les deux. D'autant que le plus souvent il y a chez les deux partenaires une méconnaissance et une incompréhension de la réaction de l'autre.

Ainsi l'homme est rassuré (on pourrait même dire qu'il n'est rassuré que) quand il a une érection qui se maintient. La femme elle, est rassurée quand elle sent qu'il la désire.

S'il n'a pas d'érection, elle pense qu'il ne la désire pas (or érection et désir sont indépendants), mais comme en plus il " rentre dans sa coquille "  et se maintient à distance d'elle, car il craint la non érection, cela confirmera pour elle le fait qu'il ne la désire pas, voire qu'elle n'est plus désirable, etc.

C'est dire que la mésentente, voire le conflit conjugal, peut vite s'installer.

Si l'on prend en compte tous les différents paramètres que nous venons d'évoquer il y a de fortes chances de trouver une issue favorable à ce conflit.

Ainsi comme on sait qu'il est évident qu'une libido féminine affirmée et exprimée est le meilleur stimulant pour un homme qui n'a pas de trouble érectile, il paraît souhaitable de favoriser l'éclosion et le maintien de la sexualité féminine par une prise en charge tant sur le plan hormonal que psychologique.

Mais cela ne suffit pas à restaurer une fonction érectile déficiente chez un homme qui a des difficultés.

IV. LES TROUBLES DE L'ERECTION CHEZ L'HOMME

Sur le plan sexuel, il faudrait prendre en compte le contexte physiologique et psychologique de la femme et de l'homme, mais aussi favoriser (ou installer si elle n'existe pas) la communication verbale et non verbale entre eux.

Comme nous avons abordé la sexualité féminine après la ménopause voyons quelques éléments de la sexualité de l'homme vieillissant.

Sur le plan physiologique celui-ci a besoin d'une bonne vascularisation (au niveau de la verge en particulier), d'un système neurologique fonctionnel et d'un taux d'androgènes suffisant.

Sur le plan psychologique, en dehors des grandes crises inhibitrices, après 50-60 ans l'homme a surtout besoin d'être rassuré d'abord, stimulé ensuite (et non pas le contraire).

1. L'interrogatoire

Rappelons que par l'interrogatoire nous repérerons une impuissance psychogène, par l'existence épisodique d'érections " de bonne qualité ", voire des rapports sexuels satisfaisants.

- L'origine psychogène est également repérée lorsqu'existent des érections nocturnes et/ou matinales, ou des érections spontanées qui disparaissent en situation de " rencontre sexuelle " avec une partenaire.

Mais l'origine psychogène peut parfois être plus délicate à mettre en évidence chez les patients chez qui le cercle de l'anxiété de performance s'est installée.

L'interrogatoire recherchera aussi les causes organiques bien sûr dont les antécédents chirurgicaux (pour cancer de la prostate, ou du rectum par exemple). Mais ce qui est le plus souvent retrouvé ce sont les causes iatrogènes du fait de la prise d'anti ulcéreux (cimétidine), de neuroleptiques, antidépresseurs, antiépileptiques et les anxiolytiques, d'anti hypertenseurs, d'hypocholestérolémiants, d'hormones et anti hormones (oestrogènes et anti androgènes), ... liste non exhaustive.

2. L'examen clinique et les examens complémentaires

L'examen clinique lui sera orienté sur l'appréciation des caractères sexuels secondaires qui peuvent évoquer une impuissance par hypogonadisme.

Précisons rapidement que l'andropause qui est si souvent évoquée par les patients et leurs femmes (qui espèrent qu'une simple substitution hormonale restaurera la sexualité de leur conjoint comme elle a restauré la leur) est de nature polémique.

L'andropause ne touche pas tous les hommes et n'est donc pas un phénomène obligatoire, néanmoins, chez 10 à 20 % des hommes il existe un syndrome clinique biologique et fonctionnel qui évoque une carence en androgène. Ce syndrome quand il existe, survient à âge variable de 45-50 ans à 75 voire 80 ans. La baisse hormonale est repérable par le dosage de la testostérone biodisponible <1ng/ml [2].

Sur le plan de la sexualité les patients mettent sous le terme d'andropause les troubles de la libido. Ils se plaignent d'un "  sommeil sexuel ", avec diminution de la fréquence des rapports, érection instable, insuffisante, capricieuse. Les troubles de l'éjaculation sont également allégués : éjaculation sans plaisir avec diminution du volume éjaculé, mais comme nous l'avons vu cela ne peut être expliqué par le seul contexte hormonal.

Pour les troubles érectiles à cet âge, il sera demandé outre les dosages hormonaux, un Doppler pénien. Les autres examens (Pléthysmographie Pénienne Nocturne, cavernométrie, étude neurophysiologique) sont beaucoup plus rarement faits et sortent du cadre de cet article.

3. Les traitements

Sur le plan thérapeutique il ne faut pas perdre de vue qu'un traitement symptomatique ne suffit pas le plus souvent.

Pour apaiser ce type de plainte il faut le plus souvent des consultations répétées, qui associent les moyens médicamenteux certes, mais aussi une approche psychosomatique (éventuellement en couple), qui aide ces hommes (ces couples) à percevoir les conflits sous- jacents qui s'expriment par leur plainte. Qu'il s'agisse de frustration sexuelle qui ne peut se formuler, de doute quant à soi, ou encore de difficultés relationnelles, la plainte mise en avant pouvant être alors un appel à l'aide.

Les traitements sexothérapiques, avec ou sans soutien médicamenteux s'adressent à toutes les formes d'impuissance car même si un facteur organique a pu être décelé, il existe toujours une participation psychologique dans les troubles érectiles.

Citons les moyens thérapeutiques :

a) Les sexothérapies

Ces traitements font surtout appel aux sexothérapies dynamiques qui se donnent pour objectif de corriger certaines causes immédiates, par la prescription "de conseils" visant à prévenir l'échec, à restaurer la confiance en dissipant l'angoisse des performances et à stimuler et à entretenir le climat érotique. Les causes psychologiques plus profondément ancrées ne seront pas négligées.

b) Le soutien médicamenteux a pour but

- de réduire l'anxiété du sujet : anxiolytiques peu sédatifs à petites doses ;

- de réduire l'inhibition et le manque de confiance en soi : anti-dépresseurs et désinhibiteurs ;

- de faciliter le phénomène érectile par des médications vaso actives comme les alpha bloquants, utilisés seuls ou associés aux précédents.

L'hormonothérapie par la testostérone et ses dérivés n'est indiquée que lorsqu'il existe un hypogonadisme avec une hypoandrogénie biologique.

c) Les injections intra caverneuses (IIC) de drogues vaso actives

Ces drogues sont indiquées en cas de pathologie neurologique, en cas d'impuissance multi factorielle, mais aussi parfois en cas d'impuissance psychogène.

Dans ce dernier cas, les injections seront réalisées de façon ponctuelle, comme " aide momentanée à la psychothérapie". Cela pouvant induire une adhésion plus grande du patient à sa prise en charge psychothérapique. Les injections sont réalisées en consultation puis par le patient lui-même après un apprentissage médical.

d) Le vacuum

Cette technique utilise un appareillage permettant de faire le vide dans un tube transparent au sein duquel a été placé le pénis flaccide.

L'afflux de sang dans les corps caverneux qui en résulte, permet une érection dont le maintien est obtenu par le glissement d'un élastique du tube vers la verge.

Ce moyen thérapeutique est intéressant car il est non invasif (pas de risque de priapisme) et peut être " rééducatif ". Par ailleurs il offre une alternative à ceux qui ne peuvent (ou ne veulent pas d'IIC).

V. LES HOMMES ET LES FEMMES FACE AU TEMPS

Tous ces moyens, pour efficaces qu'ils soient (on considère que 90 % des troubles érectiles peuvent être restaurés de la sorte [5]), seraient de peu d'utilité si la femme n'est pas prise en compte dans la prise en charge thérapeutique.

La découverte et la compréhension des réactions de l'autre pourront permettre de mettre en place des attitudes plus adéquates pour favoriser la résolution de la mésentente sexuelle conjugale. Soulignons le fait que la femme et l'homme réagissent différemment face au temps qui passe. La puberté, les règles, l'accouchement, la ménopause, inscrivent le temps dans le corps des femmes.

Les hommes, au contraire, n'ont pas de signe physique aussi net. Le temps est pour eux plus impalpable, plus réversible, plus élastique, ...

Leurs références temporelles essentielles sont extérieures à leur corps. C'est par le temps social que les hommes sont le plus souvent déterminés. Qu'il s'agisse des dates de leurs différentes activités, du service militaire, de la retraite, etc. ils sont également déterminés, bien sur, par le temps des autres, celui de leur femme en particulier. C'est d'ailleurs souvent quand celle-ci a sa ménopause qu'ils prennent conscience de leur propre vieillissement. Un seul élément les touche extérieurement et intérieurement : leurs troubles sexuels éventuels, comme nous l'avons évoqué. Face à une " crise ", la différence d'attitude est encore plus nette.

En effet, quand une femme a des difficultés, elle a tendance à s'introspecter et à rattacher ce qu'elle ressent physiquement et psychologiquement à son vécu interne. Elle est prête par exemple ˆ rechercher de l'aide auprès du corps médical ou paramédical.

Les hommes, par contre, ont plutôt tendance à réagir aux situations de crise en agissant sur l'extérieur : trouver un nouvel emploi, déménager, s'engager dans un mouvement, changer de femme, etc.

Ces modes de réaction différents peuvent aboutir à un véritable "dialogue de sourds" dans le couple et à une absence totale de communication.

Si l'homme est plus âgé que sa femme, il peut être mis à la retraite quand elle aborde la ménopause. Et le climatère est souvent tenu pour responsable des conflits conjugaux, alors que la retraite en est le paramètre essentiel.

En effet, à partir de la retraite, le mari passe son temps à la maison, ce qui ennuie incontestablement la femme qui se sent " envahie " et gênée dans la gestion de son temps domestique. Le mari, quant à lui, se sent souvent dépouillé de son prestige professionnel et inadapté par rapport à son temps nouvellement disponible. Et cela est d'autant plus marqué si la femme continue à travailler. Surtout qu'elle a une vie active sur le plan social et qu'elle se sent très soutenue par le THS.

Cependant si l'écoute et la prise en compte de la différence de l'autre restent " ouvertes " le désir sera entretenu par le jeu de la séduction, par la relation de confiance, la complicité et le don de soi.

VI. CONCLUSION

L'homme a d'abord et avant tout besoin d'être rassuré sur sa propre puissance. L'environnement et le " décor " érotique comptent beaucoup pour lui. La femme, quant à elle, est animée par une sexualité plus temporelle. Elle aime l'attente, le délai, la durée, ...

Lors de la prise en charge thérapeutique, le médecin peut donc non seulement ajuster un certain nombre de mythes et de fausses croyances, poser l'indication de thérapies de couples et/ou de thérapies sexuelles, mais surtout il pourra permettre au couple de reconnaître la différence d'avec l'autre et même de l'utiliser pour la satisfaction des deux.

BIBLIOGRAPHIE

[1] BACHMANN G.A. & coll. : Correlates of sexual desire in post menopausal women. Maturitas 7, 1985 211-216, Elsevier.

[2] CHABY L., MIMOUN S. : hypo-androgénie ou andropause?. in 3e Journée d'Urologie de l'hopital Cochin, Paris 1993

[3] CHANNON L.D. & BALLINGER S.E. : Some aspects of sexuality and vaginal symptoms during menopause and their relation to anxiety and depression. British Journal of Med. Psychology, 1986, 59, 173-180.

[4] McCOY N. & coll. : Relationships among sexual behavior, hot flashes, and hormone levels in perimenopausal women. Archives of sexual behaviour, Vol.14, N¡5, 1985.

[5] MIMOUN S. : L'Univers Masculin. Ed. Seuil, Paris, 1995.

[6] SARREL P.M. : Sexuality and Menopause. Obstetrics & Gynecol., 75:26S, 1990.

[7] SARREL P.M. and WHITEHEAD M.I. : Sex and Menopause : defining the issues. Maturitas, Elsevier 7, 1985, 217-224.

S. MIMOUN* Unité de Gynécologie Psychosomatique et d'Études de la Sexualité Humaine, Service de Gynécologie-Obstétrique de l'Hôpital Robert Debré, Paris, (Pr Ph. Blot).

JTA 1997 - chapitre IV - ménopause :le traitement hormonal substitutif en pratique