JTA 1997 - chapitre IV - ménopause :le traitement hormonal substitutif en pratique
LES PETITS MAUX DE L'HORMONOSUBSTITUTION DE
LA MENOPAUSE
L. BOUBLI, C. D'ERCOLE, G. PORCU et B. BLANC*
Maternité, Hôpital Nord Marseille.
Le traitement substitutif de la ménopause vise à pallier aux conséquences de la carence estrogénique. Les premiers effets sont d'ordre symptomatique et amènent habituellement une amélioration rapide de la qualité de vie.
Cependant un certain nombre d'effets secondaires peuvent
survenir en cours de traitement. Certains symptômes sont à coup
sûr liés directement à la prise hormonale et nécessitent une
adaptation thérapeutique. D'autres manifestations ne sont pas
directement liées à cette hormonosubstitution mais sont
interprétées comme telles par la patiente car survenant dès le
début du traitement substitutif ou très rapidement après son
instauration : il s'agit notamment des modifications pondérales
qui nécessitent une analyse et une prise en compte spécifique
pour là aussi permettre la poursuite de la thérapeutique
substitutive.
LES PRINCIPAUX EFFETS SECONDAIRES DE L'HORMONOTHERAPIE SUBSTITUTIVE
Ils peuvent se manifester très précocement : Nachtigall [10] note une fréquence de 7,5 % chez 220 patientes traitées lors de la première année. Les principales plaintes pouvant amener ˆ un abandon thérapeutique sont représentées par :
- les phénomènes hémorragiques : 53 % ;
- les mastodynies : 20 % ;
- les manifestations oedémateuses : 13 % ;
- les nausées : 6,5 % ;
- les céphalées : 6,5 %.
Les Phénomènes hémorragiques
Représentent le principal inconvénient de
l'hormonosubstitution. Si d'authentiques métrorragies doivent
rapidement amener à une exploration, l'attitude face à "
des troubles du cycle " doit être plus nuancée pour ne pas
engendrer une escalade diagnostique inutile.
L'institution d'un traitement hormonal substitutif, pour un risque équivalent de pathologie par rapport à la population non traitée [5] aboutit à une augmentation des investigations (rr 3,1 IC 95 % 2,1-4,5) et notamment à une augmentation des biopsies endométriales (rr 3,4 IC 95 % 2,5-5,1).
La durée des saignements de privation sous traitement hormonal substitutif est de 5,4 j ± 2 avec 8 % de " règles " abondantes [6].
Si l'examen clinique est normal (volume utérin surtout), des règles abondantes ne nécessitent pas en première approche d'exploration, mais simplement une adaptation thérapeutique avec une augmentation de la durée de la séquence progestative et/ou un changement de type de progestatif vers des composants de plus forte action antiestrogénique.
L' effet est habituellement très rapide, une persistance de la symptomatologie hémorragique devant conduire à des explorations endocavitaires. Ces manifestations sont le plus souvent fonctionnelles et liées à une hypertrophie ou à une atrophie endométriale, plus rarement de processus expansifs intracavitaires (fibrome, polype). Il faut cependant savoir qu'il n'y a pas de corrélation absolue entre la chronologie du saignement en période de privation et les paramtres histologiques et que l'on a pu noter 2,7 % d'hyperplasie complexe malgré un saignement " normal " [16].
La base de l'exploration est représentée par l'échographie vaginale mais la certitude diagnostique est fournie par l'hystéroscopie et les prélèvements histologiques [3].
Les saignements intempestifs peu abondants ou spottings sont
particulièrement fréquents en début d'institution de schémas
dits sans règles.
Tableau I - auteurs
Le plus souvent ces manifestations hémorragiques sont de faible abondance et de durée comprise entre 2 et 6 mois. Elles sont liées habituellement à une atrophie endométriale et seront d'autant mieux acceptées qu'elles auront été expliquées, annoncées à la patiente dans une véritable " négociation " portant sur les avantages futurs par rapport à la période actuelle d'inconfort.
Leur persistance doit faire l'objet d'une adaptation thérapeutique en réduisant la posologie du traitement progestatif.
Leur persistance ou leur aggravation dans un délai de 3 mois
incite là aussi à une exploration par échographie vaginale
-hystéroscopie prélèvement histologique.
LES SYMPTOMES MAMMAIRES
Ils sont également assez fréquents et peuvent être
particulièrement invalidants.
Les mastodynies sont rencontrées le plus souvent en début de traitement ou peuvent témoigner d'un surdosage. Elles pourraient être plus fréquentes chez des patientes plus âgées lorsque l'on commence un traitement à distance de la ménopause [8].
Ces mastodynies surviennent plus volontiers sur un terrain de mastopathie fibrokystique. L'adaptation thérapeutique passe par une diminution, au moins transitoire, de la posologie des estrogènes. L'appoint des progestatifs en post-ménopause peut se discuter.
Expérimentalement, l'association estroprogestative semble induire une réponse proliférative plus importante que l'estrogénothérapie isolée [2]. Cette symptomatologie mammaire impose une prise en charge particulière.
En effet, bien que le phénomène douloureux ne soit pas
associé en lui-même à un plus haut risque de pathologie
néoplasique, ce dernier point constitue encore une incertitude
au moins pour les traitements prolongés.
Par ailleurs, les caractères mammographiques des patientes,
sous traitement hormonal substitutif, se rapprochent de ceux des
femmes en activité génitale, pouvant rendre cet examen moins
performant notamment en cas d'importante composante fibreuse.
Tableau II - Aspects mammographiques et statut ménopausique-
Classification de Wolfe
Cette incidence mammaire impose par ailleurs une information
objective des patientes quant au risque notamment de cancer du
sein sous hormonosubstitution.
Les manifestations oedémateuses ou rétentionnelles
Ces manifestations s'inscrivent dans un contexte clinique d'impression de gonflement, de pesanteur pelvienne. Elles sont le plus souvent le témoin d'un surdosage et sont observées chez des patientes chez lesquelles a été institué trop précocement un traitement hormonal substitutif.
L'adaptation consiste donc, là aussi, en une diminution de
posologie voire à une suspension provisoire de traitement si à
l'évidence, la fonction ovarienne est encore préservée.
LES CEPHALEES
Elles méritent une analyse symptomatique détaillée [11]. Il faut en particulier étudier les antécédents, la notion de troubles identiques sous une autre forme d'hormonothérapie (contraception), la notion de troubles associés (neurologiques).
Les estrogènes peuvent, en effet, induire diverses
modifications susceptibles d'induire des céphalées :
sécrétion de prostaglandines, opioides hypothalmiques,
prolactine [13]. Plusieurs cas de figures peuvent être
distingués. La forme la plus simple est représentée par une
apparition de phénomènes douloureux lors des périodes de
privation hormonale : le traitement s'orientera alors vers des
schémas continus.
Le traitement peut être significativement efficace [9]. Les authentiques migraines survenant dès l'institution du traitement invitent à la plus grande prudence. Un avis spécialisé doit être demandé permettant parfois une thérapeutique symptomatique susceptible de permettre la poursuite d'une hormonosubstitution [14].
Cependant, ces phénomènes peuvent être suffisamment
invalidants pour conduire à l'arrêt du traitement [15].
LES TROUBLES DIGESTIFS
Les troubles digestifs à type de nausées ou vomissements,
peuvent également nuire à une observance correcte. Ils ne sont
pas spécifiques de l'hormonothérapie substitutive de la
ménopause et peuvent se rencontrer sous d'autres formes de
traitement notamment sous contraception orale.
Le lien avec l'hormonothérapie n'est encore que très
imparfaitement connu, bien que l'origine hormonale de troubles de
cet ordre soit certaine [1]. Le changement de voie
d'administration peut permettre de résoudre la difficulté.
LA PRISE DE POIDS
C'est un sujet majeur de réticence vis-à-vis de la
thérapeutique hormonale. Pourtant, l'estrogénothérapie semble
réduire les phénomènes d'insulinorésistance.
La prise hormonale prolongée n'amène pas, par elle-même,
une prise de poids sur des études comparatives [7]. Il n'en
demeure pas moins que, pour nombre de patientes, l'institution de
cette hormonothérapie substitutive s'est accompagnée d'une
prise de poids.
Les démonstrations physiopathologiques les plus brillantes
n'auront aucun pouvoir de conviction pour la patiente qui ne
connaît qu'un seul témoin : son statut avant
l'hormonothérapie.
La prise en charge de l'excès pondéral doit faire partie du traitement de la ménopause. Il faut saisir cette occasion pour rechercher les origines réelles de la prise de poids : les troubles du comportement alimentaire sont aussi, sinon plus, en cause que les erreurs diététiques.
C'est également le moment de convaincre la patiente de la
nécessité d'une activité physique, qui, même si elle est
modérée, peut aussi participer à une amélioration de la
qualité de vie.
CONCLUSION
L'hormonothérapie substitutive permet de pallier aux conséquences de la faillite ovarienne. Son intérêt principal est bien sur l'impact osseux et cardiovasculaire.
Si la durée optimale de cette substitution est encore incertaine et si certains effets notamment en matière de risque de cancer du sein ne sont pas totalement connus, le bilan de cette substitution est dans l'ensemble positif.
Une observance correcte est cependant indispensable. La prise en charge précoce des petits maux de l'hormonosubstitution est un facteur majeur dans cette perspective.
Les ressources de la pharmacopée permettent, pour les patientes qui le nécessitent, de véritables traitements sur mesure.
Enfin, la prise en charge de ces patientes n'est pas que
pharmacologique.
BIBLIOGRAPHIE
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