CANCER DU SEIN ET GROSSESSE

Dr F. ROCHARD, Dr D. ZARCA, Dr M.C. MISSANA

Institut Gustave-Roussy

94805 Villejuif Cedex

Par définition, l’association du cancer du sein à une grossesse comprend toute la période de la grossesse, de l’allaitement, et des 6 mois ou même de l’année qui suit l’accouchement.

L’association cancer du sein et grossesse représente 1 à 3 % (24, 28) de la totalité des cancers du sein et c’est le cancer le plus fréquent découvert au cours de la grossesse. Il est actuellement établi que le nombre de femmes jeunes, porteuses d’un cancer du sein, est en augmentation. Comme l’âge de la première grossesse recule, la notion de cancer du sein au cours de la grossesse est en train de devenir une éventualité non exceptionnelle.

Les perspectives de traitement ont beaucoup évolué au cours des dernières années, et si le pronostic reste grave, il devient possible dans un nombre de cas non négligeable d’envisager une issue favorable de la grossesse associée à un traitement efficace du cancer chez la mère.

Nous présentons une étude de l’Institut Gustave-Roussy, étude rétrospective portant sur les cas traités à l’Institut Gustave-Roussy entre 1956 et 1998. Nous n’avons retenu que les cancers diagnostiqués en cours de grossesse, leur traitement mettant en jeu des éléments très différents du cancer diagnostiqué après l’accouchement. Nous avons ainsi retenu 48 cas. L’âge moyen de nos patientes se situe aux environs de 31 ans avec des âges allant de 24 à 42 ans, ce qui correspond aux données de la littérature (7, 18).

Dans 16 cas le diagnostic a été porté au cours du premier trimestre de la grossesse, dans 21 cas, au deuxième trimestre, et dans 11 cas au dernier trimestre.

Pour 5 patientes, la tumeur a été évaluée comme étant une tumeur T1 inférieure à 2 cm. Dans 16 cas, il s’agissait d’une tumeur T2 (de 2 à 5 cm), dans 9 cas, une tumeur T3 et dans 13 cas, la lésion était classée T4.

Au total, en ce qui concerne la taille tumorale, on constate d’emblée que 38 cas sur 48 appartiennent à des tumeurs volumineuses, et pour 18 patientes il s’agissait de formes inflammatoires, soit 37 % de nos patients.

Aucune patiente n’était métastatique d’emblée.

Dans cette série, les traitements ont très largement varié au cours de la période 1956 - 1998, et l’on ne peut pas individualiser réellement de protocole de traitement.

Le pronostic est resté très décevant avec un taux de mortalité à 5 ans de 52 %.

DISCUSSION ET REVUE DE LA LITTERATURE :

1. Le mauvais pronostic des cancers du sein, au cours de la grossesse a été discuté. Certains auteurs (1, 15, 19) ont conclu que la grossesse n’était pas un facteur de gravité en soi, et qu’à âge et surtout stade égal de la maladie, le pronostic était le même qu’en l’absence de grossesse. Des études plus récentes (5, 13) aboutiraient à un résultat inverse. Il est démontré, qu’en dehors de toute grossesse, le jeune âge est en soi un facteur de pronostic très défavorable dans les cancers du sein. Ce qui rendrait l’évolution du cancer du sein encore plus péjorative au cours de la grossesse serait d’une part la fréquence accrue des formes inflammatoires et d’autre part, un retard au diagnostic, qui selon les séries a été évalué entre 2 et 11 mois, entraînant sans doute une augmentation de l’envahissement ganglionnaire très nette (23).

2. Sur le plan diagnostique, il est évident que la diagnostic clinique est rendu plus difficile par l’augmentation de volume et de densité de la glande mammaire. Certaines formes inflammatoires font en cours de grossesse évoquer davantage l’abcès que la lésion tumorale. Il est donc impératif, devant l’apparition d’une anomalie mammaire en cours de grossesse de recourir à des examens para-cliniques.

Ä La mammographie n’est pas contre indiquée, même au cours du premier trimestre, mais sa spécificité et sa sensibilité sont diminuées, en raison de la grande densité du sein. Lorsque cet examen est pratiqué, il faut réduire l’irradiation fœtale en utilisant un tablier plombé et en réalisant un seul cliché oblique.

Ä L'échographie peut apporter des renseignements. Elle n’a naturellement aucune contre indication et peut faire la preuve d’images suspectes inhomogènes. Dans un sein gravide très dense, l’échographie va guider la ponction avec examen cytologique garde toute sa valeur et peut être pratiquée dans tous les cas où l’examen clinique et radiologique évoque une lésion ambiguë (12).

Lorsque le doute subsiste après ces différents examens, il faut dans certains cas recourir à la biopsie qui peut être réalisée à tous les stades de la grossesse soit biopsie à l’aiguille (TRU-CUT) soit même dans certains cas difficiles, la biopsie chirurgicale (12).

Sur le plan anatomopathologique, il n’y a pas de différence par rapport aux formes observées en dehors de la grossesse. L’épithélioma canalaire infiltrant est la forme la plus fréquemment rencontrée.

Propositions de traitement :

Il semble qu’un schéma thérapeutique puisse être proposé en tenant compte évidemment des désirs de la mère de poursuivre ou non la grossesse. Le but étant d’assurer dans le même temps, la viabilité du foetus sans séquelles et la sauvegarde de la mère.

Au cours du premier trimestre, la chimiothérapie ne peut pas être entreprise sans risque tératogène majeur (29).

De même la radiothérapie est formellement contre indiquée. Etant donné le stade précoce de la grossesse, il peut dans certains cas, lorsque le stade de la maladie le permet, et qu’il ne s’agit pas de tumeurs inflammatoires, être licite de pratiquer une mastectomie avec curage axillaire sans traitement complémentaire, ni radiothérapique, ni chimiothérapique. Cette éventualité est très rare étant donné la fréquence des formes inflammatoires d’une part et la fréquence de l’envahissement ganglionnaire d’autre part.

Le premier trimestre reste donc malheureusement le cas où le plus souvent l’indication d’une interruption thérapeutique de grossesse reste portée.

A partir du quatrième mois, la chimiothérapie est possible jusqu’à la fin de la grossesse. Elle ne provoque plus de malformations foetales. Le risque majeur reste celui de troubles de la croissance avec hypotrophie foetale, liés également aux réactions maternelles à la chimiothérapie. Il existe aussi un risque d’infection. L’ensemble de ces complications doit naturellement être expliqué à la mère.

Le traitement proposé peut donc être lorsque le stade et la forme de la tumeur le permet, une intervention chirurgicale première, adaptée à la taille tumorale. Le traitement conservateur du sein est théoriquement possible. Il sera suivi d’une chimiothérapie adjuvante jusqu’à la fin de la grossesse, et l’irradiation complémentaire de rigueur sera pratiquée après la naissance.

En cas de volumineuse tumeur non inflammatoire, il est possible d’envisager une chimiothérapie néo-adjuvante 4 à 6 cycles peuvent alors être réalisés suivis de l’intervention chirurgicale adaptée à la régression de la lésion. Traitement conservateur, si la tumeur a régressé à moins de 3 cm ou mastectomie avec curage axillaire.

Dans 2 cas de notre série, les patientes ont subi, dans le même temps opératoire, la césarienne et la chirurgie mammaire (la césarienne étant pratiquée, comme d’habitude sous péridurale ou rachianesthésie), la patiente étant secondairement endormie pour pouvoir réaliser la chirurgie mammaire.

Lorsqu’il s’agit de tumeurs inflammatoires après chimiothérapie, la mastectomie s’impose dans tous les cas.

Après l’accouchement, la radiothérapie est généralement indiquée, soit parce qu’il s’agissait de tumeurs volumineuses ou de lésions inflammatoires, soit en raison de l’envahissement ganglionnaire.

Dans la série de l’Institut Gustave-Roussy, une patiente a bénéficié d’une intensification de chimiothérapie avec greffe de moelle, étant donné l’importance de l’envahissement ganglionnaire, suivie de la radiothérapie de la paroi, de la chaine mammaire interne et du creux sus-claviculaire.

Dans la littérature, ces tumeurs en cours de grossesse ont souvent des récepteurs négatifs.

En cas de positivité des récepteurs, il faudra envisager chez ces femmes jeunes, qui contrairement aux femmes de plus de 40 ans ne seront pas ménopausées par la chimiothérapie, un traitement hormonal visant à supprimer la fonction ovarienne pendant 2 à 3 ans après l’accouchement.

Ce traitement fera appel le plus souvent aux analogues de la LH - RH associés au Tamoxifène.

Enfin, dans le traitement des cancers du sein en cours de grossesse, il faut évidemment donner une place importante, chez ces femmes jeunes, à la reconstruction mammaire secondaire.

Le risque leucémogène à long terme pour l’enfant après chimiothérapie chez la mère n’a pas été jusqu’à présent suffisamment évalué.

En conclusion :

En proposant des protocoles de traitement plus rigoureux et plus logiques des cancers du sein en cours de grossesse, grâce à la meilleure connaissance physiopathologique du passage transplacentaire des drogues et de leur effet sur le fœtus, grâce à des progrès dans la surveillance et la prise en charge de la grossesse par l’obstétricien, nous espérons améliorer le pronostic de la maladie.

 

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