lNDICATION DES VEINOTROPES EN GYNÉCOLOGIE

F. VIN Hôpital notre dame de bon secours. Paris.

XII èmes journée Aquitaines de Perfectionnement en Reproduction humaine. Bordeaux, 25 septembre 1993

De par sa structure histologique, le système veineux possède une compliance beaucoup plus importante que le système artériel. Que ce soit au niveau des membres inférieurs ou dans la pelvis, son rôle est de ramener le sang vers le système cave inférieur; il est soumis à la force de pesanteur responsable d'une hyperpression et d'une stase.
Cette stase est à l'origine d'une symptomatologie fonctionnelle et d'un syndrome variqueux le plus souvent rencontré au niveau des membres inférieurs et parfois au niveau du pelvis.
Les veinotropes sont des médicaments qui ont une action sur le système interstitiel, la micro­circulation et sur le retour veineux. Très largement prescrits en phlébologie, ils ont également leur indication en gynécologie.
Les veinotropes sont indiqués chez la femme lorsqu'il existe une plainte au niveau des membres inférieurs ou du petit bassin, pouvant faire évoquer une insuffisance veineuse fonctionnelle ou organique qui sera confirmée par un examen clinique. La principale indication des veinotoniques est en phlébologie, puisque 30 à 40% de la population en général souffre de la maladie veineuse, qu'il s'agisse d'une insuffisance veineuse avec symptôme ou d'une insuffisance veineuse organique avec varices constituées. Parmi ces 30 à 40% de sujets atteints, on compte environ 80% de femmes et 20% d'homnes. Cette prédominance de l'atteinte féminine est lice à l'influence hormonale sur le système veineux. Les oestrogènes entraînent une augmentation de la perméabilité capillaire associée à une dilatation des parois, les progestatifs entraînent également une dysplasie pariétale.
Les patientes présentant une symptômatologie fonctionnelle à type delourdeur, douleur, pesanteur ou oedème, doivent faie évoquer le diagnostic d'insuffisance veineuse surtout s'il existe des antécédents familiaux. Après un examen clinique attentif qui peut être complété par une exploration au Doppler de poche ou écho Doppler lorsque ce dernier est positif, un bilan de la maladie veineuse doit être établi et un traitement entrepris.

Indication des veinotropes en obstétrique

Associés à la prescription des règles d'hygiène de vie, les veinotropes sont indiqués à tous les stades de la maladie, surtout au stade 1, stade de début avec symptomatologie fonctionnelle sans varice. Compte tenu de la fréquentation quasiment exclusive des femmes en gynécologie et de la grande fréquence de la maladie veineuse dans ce sexe, le praticien doit être attentif à tous les symptômes qui pourraient faire évoquer une insuffisance veineuse débutante ou constituée.

Compte tenu de l'importance de l'influence hormonale, les varices se développent préférentiellement au cours des maternités. Il est admis que tous les troubles apparaissent dès le début pouvant être révélateurs pour se majorer au quatrième ou cinquième mois. Ils sont représentés par une symptomatologie fonctionnelle toujours à type de lourdeur et pesanteur avec des oedèmes fréquents qui peuvent remonter jusqu'au tiers moyen des jambes. Les varices sont susceptibles d'apparaître à ce stade sur un terrain veineux prédisposé sous l'aspect de dilatation veinulaire toujours bleuâtre, turgescente, parfois pseudoangiomateuse.

Les symptômes et les varices régressent partiellement à l'accouchement mais se majorent au cours des grossesse suivantes. `
Dès le début, les veinotropes ont une indication, associés le plus souvent au port d'une contention élastique de type maternité. Il faudra bien entendu s'enquérir de la composition des veinotropes qui ne devront pas comporter des associations médicamenteuses susceptibles d'avoir un effet indésirable sur le foetus.
Lors de l'interrogatoire de la déclaration de grossesse, le praticien devra savoir rechercher l'apparition ou l'aggravation d'une symptomatologie fonctionnelle de type veineuse en tenant compte des antécédents personnels et familiaux. Il devra tenir compte du fait que ces symptômes pourront apparaître, associés au développement de dilatation veineuse au niveau des membres inférieurs et une thérapeutique phlébotrope peut être proposée.
Au cours des consultations en gynécologie, les veinotropes peuvent être proposés en fonction du contexte clinique.
Il a été prouvé que les oestroprogestatifs ont un rôle néfaste sur le système veineux profond mais aussi superficiel. Ces constatations ont été faites au décours des années 60 avec la prescription d'oestroprogestatifs fortement dosés, à visée anti­conceptionnelle qui étaient responsables de certaines thromboses veineuses profondes. Des effets secondaires sur le système veineux superficiel à type d'apparition ou d'aggravation de varices, veinules ou télangiectasies et de symptômes ont également été remarqués. Une étude épidémiologique menée avec M. Levardon auprès de patientes prenant un traitement oestroprogestatif a montré que les symptômes étaient incontestablement plus marqués avec les pillules fortement dosées qu'avec les pillules mini dosées.
Néanmoins, lorsqu'il existe un terrain prédisposé ou des antécédents de troubles veineux, des veinotropes peuvent être prescrits en association avec la contraception orale.

Indication des veinotropes en gynécologie

Au décours de la périménopause mais surtout durant la ménopause constituce, il a été constaté une stabilisation des troubles veineux et même une disparition de la symptômatologie fonctionnelle compte tenu du sevrage hormonal. L'augmentation du nombre des femmes soumises à un traitement substitutif de la ménopause, risque de voir se développer des troubles veineux dans cette tranche d'âge de la population. Bien qu'il s'agisse d'oestrogènes naturels dont certains sont prescrits par voie percutanée et de progestatifs de nouvelle génération, il existe incontestablement un rôle néfaste sur le système veineux des membres inférieurs. Lorsque des troubles fonctionnels sont constatés lors de ces traitements substitutifs, les veinotropes ont également une indication.
Certaines patientes peuvent présenter une sensation de lourdeur ou pesanteur de la région vulvo­périnéale parfois associée à des dyspareunies. L'examen gynécologique peut mettre en évidence une dilatation variqueuse de la vulve unie ou bilatérale, située le plus souvent entre la grande et la petite lèvre dans la région antérieure. Cette varice vulvaire peut être associée à l'existence de varices périnéales, nombreuses et de petite taille qui présentent un reflux au Doppler et alimentent dans un certain cas des varices des membres inférieurs bien que la saphène interne soit continente. Ces varices se développent le plus souvent au cours des maternités et peuvent passer inaperçues surtout si l'examen est réalisé en position gynécologique.
Le syndrome de congestion pelvienne est caractérisé par une sensation de douleur et pesanteur du petit bassin variable avec le cycle. Le système veineux pelvien utéro­ovarien est richement développé chez certaines femmes. Sous l'influence hormonale et sur un terrain prédisposé il peut devenir dysplasique et responsable d'une stase avec symptomatologie fonctionnelle. Lorsqu'il existait d'importantes varices vulvaires, il à été montré par des phlébographies rétrogrades l'existence de reflux et de dilatation très importante au niveau de veines ovariennes surtout à gauche avec dilatation sous­jacente du plexus veineux péri­ovarien alimentant à contre courant le réseau veineux de la région vulvaire.
En présence d'un syndrôme douloureux pelvien, associé ou non à des varices vulvo­périnéales, un traitement veinotonique est indiqué. Toutefois, un traitement progestatif peut être proposé en fonction du climat hormonal. A côté de ce traitement médical, une sclérothérapie des varices vulvaires et/ou périnéales peut être proposée et le recours à la phlébographie rétrograde pesant l'indication d'un acte chirurgical est exceptionnelle.

Les veinotropes

Il existe un grand nombre de médicaments recensés dans le Vidal et ayant une A.M.M. pour l'indication de la souffrance veineuse. Beaucoup de ces spécialités pharmaceutiques comportent des associations dont des facteurs vitaminiques ayant pour objectif de renforcer leur action pharmacologique. On distingue les effets Spray végétaux des molécules d'hémisynthèse ou de synthèse.

1. Mode d'action

Les veinotropes ont plusieurs sites d'action, certains produits agissant préférentiellement vers l'un ou l'autre en fonction de leur nature ou de leur composition. Un grand nombre d'entre eux agissent sur la micro­circulation et sur les échanges capillaires avec pour objectif une diminution de l'oedème par différents moyens. Ils renforcent la résistance et diminuent la perméabilité capillaire. Leur action se porte également sur le tissu conjonctif de soutien dont les structures sont protégées. Une grande partie de leur action se fait sur la paroi avec un effet veino­constricteur par une action sur le système alpha­sympathique. On a également observé un renforcement des fibres collagènes et élastiques ayant pour rôle un effet protecteur permettant une meilleure organisation architecturale des fibres musculaires lisses de la média. Tous ces éléments contribuent par ce effet veino­constructeur à augmenter le retour veineux. Parallèlement, il existe un effet lymphagogue. En cas d'oedème d'origine veineux, on assiste à une augmentation du flux lymphatique compensantoire.
Sur le plan hémorréologique, certaines molécules dont la ratine ont. une action anti­agrégante et rétrocitaire, favorisant les échanges micro­circulatoires en diminuant le phénomène de Sludge.

2. Posologie

Plus encore dans l'indication gynécologique qu'en phlébologie, on utilisera des produits fortement dosés à raison le plus souvent de 2 prises quotidiennes parfois une dans certains cas. La durée du traitement est da 2 à 6 mois selon la pathologie. Les cures de courte durée seront renouvelées plusieurs foirs par an. Les traitements peuvent être continus ou discontinus. Les cures discontinues de 20 jours par mois seront prescrites préférentiellement du lOème au 28ème jour du cycle.

3. Effets secondaires

Les effets secondaires sont rares et peu importants. Ils sont dominés dans la grande majorité des cas par des troubles digestifs à type d'égigastralgies, de nausées ou de diarrhées régressant totalement à l'arrêt du traitement. Les allergies sont exceptionnelles et lorsqu'elles existent, peuvent être représentées par des réactions érythémateuses, prurigineuses, parfois urticariennes.
Les complications cardio­vasculaires à type de poussées tensionnelles ont été rarement décrites avec des médicaments comportant de l'Heptaminol.

Conclusion

En dehors des troubles veineux des membres inférieurs, il existe en gynécologie des indications à la prescription des veinotropes. Les traitements hormonaux sont connus pour aggraver l'état du réseau veineux superficiel sur un terrain prédisposé. En présence d'un syndrome de congestion pelvienne ou de varices dépendantes du territoire hypogastrique, les veinotropes seront proposés pour améliorer d'une part, la symptomatologie fonctionnelle des patientes et d'autre part, essayer de limiter l'aggravation de leurs troubles veineux.