P. JUDLIN
Maternité régionale Universitaire de Nancy.
Les salpingites aiguës, qu'il est préférable de dénomner "infections
utéroannexielles" sont des infections viscérales, profondes et graves.
Elles posent au médecin un problème tant médical que social. Problème médical,
car le nombre de cas nouveaux est inquiétant: 100 à 200.000 cas par an en France. Elles
font, de plus, souvent suite à une infection génitale basse sexuellement transmissible.
Problème social, car elles concernent principalement les très jeunes femmes (de
16 à 35 ans) et elles entraînent de fréquentes complications pelviennes (abcès,
pelvipéritonite) et séquelles à type d'infertilité (GEU et stérilité).
Ces infections sont le plus souvent plurimicrobiennes, associant des germes
anaérobies et d'autres germes "banals". Le plus fréquent d'entre eux est l'E. coli,
de plus en plus volontiers résistant aux pénicillines.
La guérison pelvienne bactériologique ne s'accompagne pas toujours, tant s'en
faut, d'une restituion anatomique ad integrum. Les lésions tubaires séquellaires sont
fréquentes, en particulier après infection à Chlamydia.
Le traitement antibiotique des infections utéroannexielles reste, à l'heure
actuelle, trop souvent empirique. Le choix des antibiotiques repose encore parfois sur des
"protocoles" élaborés il y a dix ou quinze ans. La durée du traitement est
fréquemment trop courte, exposant au passage à la chronicité et aux rechutes.
Or l'antibiothérapie a fait de considérables progrès durant ces dernières
années. Il parait donc souhaitable que la prise en charge des infections
utéroannexielles puisse bénéficier de l'amélioration de l'antibiothérapie.
Dans tous les cas, l'antibiothérapie sera à large spectre, couvrant les germes
isolés mais aussi les pathogènes suspectés comme les anaérobies.
La phase initiale est effectuée par voie intraveineuse, avec selon l'évolution
clinique, le passage par voie orale au bout de quelques jours.
Il faut utiliser des atibiotiques diffusant bien au niveau pelvien
La durée de l'antibiothérapie doit être prolongée, 15 à 20 jours en moyenne, même si
les signes fonctionnels ont rapidement disparu.
Enfin, un suivi clinique et bactériologique est impératif pendant et surtout
après le traitement. Ce suivi, qui permet de dépister les rechutes et les passages à la
chronicité, ne doit pas être inférieur à trois mois.
Les antibiotiques dérivés de la pénicilline, à base d'un inhibiteur des
bétalactamases associé à l' ampicilline ( unacim*) ou à l' amoxicilline ( augmentin*)
sont les plus utilisés en France dans le traitement des infections génitales. Ils sont
actifs vis à vis de la majorité des aéro et des anaérobies, mais il convient de noter
leur absence d'efficacité sur Chlamydia tr. De plus, on enregistre un taux
croissant (25 40%) et préoccupant de souches d'E. coli résistantes à ces
molécules.
La pipéracilline quant à elle, surtout quand elle est associée au sulbactam
(tazocilline) est à notre avis à réserver aux infections pelviennes graves ou
compliquées ou survenant en postopératoire.
Côté effets indésirables, les allergies sont fréquentes et les intolérances
digestives bien connues.
Les céphalosporines, principalement celles de troisième génération, sont
l'antibiothérapie de référence aux USA.
Ces produits, s'il sont actifs vis à vis de la plupart des aérobies (strepto D
exclu), sont en revanche inefficaces sur les anaérobies et le Chlamydia tr.
Leurs effets secondaires sont en général moins importants que ceux des Pénicillines
et les phénomènes allergiques nettement plus rares.
Les fluoroquinolones constituent une nouvelle classe d'antibiotiques apparue il y a
quelques années. Parmi les molécules disponibles, la péflacine, et surtout l'ofloxacine
présentent des caractéristiques intéressantes pour le traitement des salpingites. Outre
une excellente diffusion tissulaire, ces produits possèdent des propriétés
pharmacocinétiques rendant la voie orale aussi performante que l'administration
parentérale.
Ces antibiotiques sont actifs vis à vis de la majorité des aérobies et sur Chlamydia
tr. Ils sont en revanche inactifs sur les anaérobies et doivent donc être utilisés
en association.
Les effets secondaires potentiels sont assez nombreux: photosensibilisation,
arthralgies voire arthrite, céphalées, vertiges. Ils sont en pratique, assez rares.
Flueroquinolones études cliniques
La première étude clinique française a étudié l'association oflocet +
augmentin dans le traitement des salpingites aiguës compliquées ou non. Cette étude
multicentrique non comparative, a été coordonnée par le Dr. Verhoest d'Amiens.
124 patientes ont ainsi été incluses, présentant toutes une infection
utéroannexielle qui était jugée sévère à la coelioscopie dans 56% des cas et
compliquée 27,5 fois sur 100.
A l'inclusion, les germes mis en évidence étaient dominés par Chlamydia tr.
isolé chez 48,7% des patientes. On trouvait d'autre part de l'E. coli dans 19,3%
un strepto B dans 8,4%, du gonocoque dans 5,9%. L'efficacité, tant sur le plan
bactériologique que clinique, s'est avérée excellente. On note une guérison clinique
et bactériologique dans plus de 95 % des cas.
Fait important, la guérison est confirmée lors de l'évaluation effectuée trois
mois au moins après la fin de l'antibiothérapie.
Etude AugmentinOflocet vs AugmentinDoxycycline
La seconde étude, que nous avons personnellement menée a comparé l'utilisation par
voie orale de l'association OflocetAugmentin prescrite pendant 21 jours à
l'association DoxycyclineAugmentin prescrite durant 42 jours. Cette durée longue de
traitement était destinée à éviter tout risque de rechute ou de passage à la
chronicité. Les infections pelviennes traitées étaient en majorité, peu sévères :
72% d'endométrites.
Etude ouverte, comparative randomisée (Nancy) 118 cas d'infections génitales
à Chlamydia tr: 72 % d'endométrites, traitées en ambulatoire, 28% de
salpingites.
60 cas: OFLO+AUGM 21 jours
58 cas: DOXY+AUGM 42 jours
Il s'agissait trois fois sur quatre d'infections plurimicrobiennes. La Chlamydia, isolé
dans tous les cas, était alors associée à une entérobactérie (E. colile plus
souvent), ou à un streptocoque. L'efficacité tant clinique que bactériologique, était
jugée en fin du suivi postthérapeutique de 6 mois.
On note une excellente efficacité clinique dans les deux groupes.
Sur le plan bactériologique, on enregistre un petit avantage, bien que non
statistiquement significatif, dans la série Oflocet. Ceci est à prendre en compte,
d'autant que la durée thérapeutique y était deux fois plus courte que dans le groupe
Doxycycline.
Les deux échecs bactériologiques de la série Doxycycline sont deux Chlamydia isolés
au niveau endocervical.
Etude AugmentinOflocet vs AugmentinDoxycycline
Efficacité clinique et bactério
| OFLO+AUGM | | |
DOXY+AUGM |
|
Clinique |
96,7 % |
96,6% |
Bactério |
100% |
96,6 % |
Des molécules arrivées en fin d'évaluation seront prochainement disponible dans
notre pays.
La famille des fluoroquinolones va s'élargir avec l'arrivée d'antibiotiques
possédant un spectre élargi. La sparfloxacine, notamment, possède une bonne activité
vis à vis des anaérobies, ce qui peut se révéler très utile dans le traitement des
infections pelviennes.
L'azythromycine est une molécule originale dérivée de l'érythromycine. Les
premières études ont montré une bonne activité vis à vis de Chlamydia trachomatis.
Mais le principal intérêt de cet antibiotique réside dans sa demivie très longue
qui autoriserait un traitement minute des chlamydioses non compliquées. L'azythromycine
est actuellement en cours d'évaluation dans le traitement des salpingites aiguës.
La trospectomycine est une molécule originale uniquement utilisable par voie
parentérale. Les études cliniques de phase II et III que nous avons supervisées ont
révélé une activité vis à vis de Chlamydia excellente et rapide. En
effet, ces études ont non seulement montré une éradication de Chlamydia dans la
quasi totalité des cas, mais surtout, cette éradication a toujours été obtenue après
une durée de traitement inférieure ou égale à quatre jours.
Si la trospectomvcine confirme ces impressions initiales favorables, elle·trouvera
sa place dans l'arsenal thérapeutique des infections pelviennes, d'autant que les effets
indésiderables semblent rares et peu sévères.
Proposition de protocole1
Notre expérience nous a conduit à proposer des protocoles thérapeutiques faisant
largement appel aux nouveaux antibiotiques. Si le recours à des dérivés de la
pénicilline comme l'augmentin* ou l'unacim* est devenu très courant pour le traitement
des infections utéroannexielles aiguës, il n'en va pas de même pour les
fluoroquinolones. Nous sommes cependant persuadé que ces antibiotiques, l'oflocet*
surtout, constituent un complément indispensable à ces pemcillines. Ils apportent en
effet :
une efficacité contre Chlamydia supérieure in vivo aux cyclines;
une action bactéricide vis à vis des aérobies et notamment les E. coli augmentin*résistants;
une excellente diffusion tissulaire.
L'oflocet* peut d'emblée être prescrit par voie orale. Une durée totale de 12 à
20 jours est presque toujours suffisante, sous réserve de l'évolution clinique et
bactériologique.
Proposition de protocole 1
Augmentin (4 g/j) + of lacet (400 mg/j)
· Voie parentérale: 2 à 3 jours
· Relais oral: 10 à 15 jours
· Suivi clinique durant 3 mois
Proposition de protocole 2
En cas d'allergie aux pénicillines, et bien que des allergies croisées existent dans
environ 10% des cas, on peut avoir recours à la triple association :
céphalosporine, le claforan* par exemple;
métronidazole, car les céphalosporines ne couvrent pas les anaérobies;
oflocet*.
Céphalosporine et métronidazole peuvent d'ailleurs être remplacés par la clindamycine,
mal aimée en France mais très largement utilisée aux USA malgré les risques potentiels
de colite pseudomembraneuse.
En cas d'allergie aux pénicillines
Claforan (34 g/j) + flagyl (1 g/j) + oflocet g/j)
· Voie parentérale: 2 à 3 jours
· Relais oral: oroken+flagyl+oflocet 10 à 15 jours
· Claforan et flagyl peuvent être remplacés par la dalacine si allergie
croisée.
Les salpingites aiguës, par leur fréquence et leur cortège de complications et de séquelles, constituent un véritable fléau médicosocial. Elles nécessitent donc une prise en charge, si possible précoce, mais à tout le moins adaptée et active. Le recours aux nouveaux antibiotiques s'inscrit dans cette prise en charge, en combinaison avec les autres mesures thérapeutiques comme la coeliochirurgie. Il est en effet absolument indispensable de tout mettre en oeuvre pour réduire le risque de survenue de complications et plus encore de séquelles à type d'infertilité.
Les Traitements Médicaux en Gynécologie
XII èmes journée Aquitaines de Perfectionnement en Reproduction humaine. Bordeaux, 25
septembre 1993